Виды зубных штифтов – что необходимо знать пациенту

Стоматологи очень часто используют в лечении различные виды штифтов. Гуттаперча незаменима при пломбировании корневых каналов, анкерные и стекловолоконные вставки применяются в терапии для укрепления ослабленного корня и лучшей фиксации коронковой пломбы. Но существует еще один вид инструментов, смысл которых может быть не всем понятен — это бумажные штифты. В стоматологии, как ни удивительно, именно эти простейшие средства применяются при любом эндодонтическом лечении.

Что это такое

Если человек не лечил зуб своевременно, то коронка разрушается. И иногда это приводит к тому, что необходима дополнительная опора для восстановления зуба. Здесь используют штифт, если корни являются пригодными для протезирования. Таким образом, зубной ряд не деформируется и сохраняется структура челюсти.

Штифт представляет собой конструкцию, которую фиксируют в канале корня. Чтобы установить ее, нужно соблюдать определенные условия – 2 мм толщины стенок корня, есть возможность распломбировать канал, полностью обутрировать его и придать нужную форму.

Общая характеристика

Парапульпарный штифт – это дентальный стержень из нержавеющего сплава металлов с полимерным покрытием.

Диаметр конструкции в пределах 0,3 – 1 мм, длина – 5 мм. Число вживляемых штифтов обусловлено видом зубных элементов и степенью повреждения. Восстановление передних единиц подразумевает установку пина на каждый угол коронки. В боковых зубах число парапульпарных штифтов соответствует количеству отсутствующих горбов. Расстояние между изделиями составляет 5 мм.

Вживление пина происходит не в зубную полость, а в дентин. Не затрагиваются пульпарные ткани. Изделие выступает в качестве основы для протеза, надежно фиксируя его на месте и армирования пломбы.

Виды:

• Цементируемые – фиксируются цементным составом в широком проходе.
• Фрикционные – вживляются в канал меньшего диаметра, чем штифт.
• Ввинчивающиеся – вкручиваются в созданный канал.
• Комбинированные – используют два способа фиксации.

Применение в стоматологии

Штифт в стоматологии применяется довольно часто, чтобы восстановить зуб, который был поврежден. Но с помощью штифта еще:

• наращивают зуб;
• протезируют, когда не получается подцепить несъемный протез к зубам-соседям;
• армируют зуб, где была удалена пульпа;
• для шинирования зубов в случае пародонтальных болезней;
• чтобы провести операцию по реплантации.

Примеры работ со штифтами, выполненных в Семейном стоматологическом .

Применение стандартного анкерного титанового штифта фирмы Майллефер (Швейцария)

Пациент обратился с жалобами на треснувший мостовидный протез с износившимися коронками. Было проведено обследование, сделаны рентгеновские снимки и поставлен диагноз. Старый мостовидный протез сняли. Верхний клык, который служил опорой для мостовидного протеза, было решено укрепить стандартным анкерным штифтом.

На снимке виден корень зуба, со стороны жевательной поверхности, подготовленный под стандартный штифт. Корень разрушен над десной, стенки толстые – все это позволяет применить стандартный штифт с той же надежностью, как и индивидуальный штифт, а затраты на стандартный штифт меньше.

В подготовленный корень вводится аналог штифта. При необходимости можно сделать рентгеновский снимок с аналогом, чтобы убедиться в равильном расположении штифта в корне.

На фотографии показан штифт рядом с аналогом.

Штифт вводится в корень, и проверяется расположение штифта относительно противоположных зубов.

С помощью коффердама корень зуба изолируется от воздействия слюны, что повышает надежность работы. Подробнее о применении коффердама можно прочитать здесь.

Цементом закрепляется штифт в корне зуба.

Из реставрационного материала на штифте вылепляется так называемая культя – основа для будущей коронки.

Окончательный вид подготовленного под коронку зуба. Зуб обточен с уступом, что позволяет сделать более качественную и долговечную металлокерамическую конструкцию. Подробнее об это можно прочитать в разделе «Металлокерамика». Темный ободок вокруг зуба – это специальная ретракционная нить, которая закладывается между десной и зубом с целью отодвигания десны и предотвращения травмы десны бором.

Установка зубного штифта

Здесь выполняют несколько процедур:

• Определяется схема лечения. Врач рассказывает, как будет устанавливаться штифт, какой материал лучше подойдет пациенту;
• Подготавливается зуб. Его обрабатывают и снимают пломбу, если она есть. В случае штифта, изготовленного из стекловолокна либо углеродоволокна, лишний материал обрезают. Затем стержень фиксируют внутри канала, используя композит;
• Когда штифт зафиксирован, цемент затвердел, восстанавливается часть зуба, которая является коронковой. Если штифт стоит на переднем зубе, то нужно провести потом художественную реставрацию, чтобы он приобрел естественный оттенок.

В каких случаях рекомендована установка пинов?

Показаниями для применения анкерных штифтов являются разрушение зуба различной степени сложности: от простых сколов до практически полностью утраченного объема зубной поверхности. Пины устанавливаются при:

• разрушении коронки переднего зуба. На резцы и клыки приходится огромная нагрузка при кусании, часто откалывается угол или режущий край зуба;
• разрушительных последствиях кариеса, когда сильно повреждена поверхность эмали, появились дырки в жевательных элементах;
• последствиях травмы, когда один или несколько зубов утратили целостность.

Обязательное условие для применения титанового пина – приемлемый слой дентина между корнем и десной. При истончении костной ткани невозможна надежная фиксация металлического стержня, поэтому может быть рекомендовано наращивание кости. Мембрану при наращивании также фиксируют миниатюрными титановыми штифтами.

Если после установки болит зуб – что делать?

Когда разрушенный зуб восстанавливается, то могут разрушаться ткани. Поэтому иногда пациенту кажется, что вылеченный зуб болит. Если до процедуры боли не было, а зуб уже давно депульпировали, то боль может возникнуть из-за того, что слишком глубоко вошли в канал. Тогда стоит сделать рентгенографию, чтобы определить причины боли.

Бывает, что боль возникает из-за аллергии на определенный материал. Она может проявляться также ухудшением состояния, гиперемией, стоматитом.

Конструктивные элементы

Конструкция состоит из нескольких элементов, каждый из которых рассмотрен ниже.

Сверло

Изделие с двумя режущими краями и парой винтообразных борозд для выхода дентинных опилок.

Для вживления на глубину 0,2 см предусмотрен ограничитель погружения. Контакт приспособления с эмалью грозит поломкой. Поэтому конструкцию изготавливают из углеродистой стали.

В процессе сверления врач должен учитывать определенные рабочие моменты:

• Направление движения сверла – против часовой стрелки.
• Манипуляции проводятся аккуратно и в медленном темпе.
• Острота краев сверла.
• Для предотвращения засорения канала опилками и перегрева, сверло следует извлекать.
• Снижение вибрации в наконечнике.

Проход для внедрения пина создается под углом 90 градусов к костной ткани. Предназначенное для канала место выравнивается крупнозернистым бором. При помощи шаровидного мелкозернистого приспособления создается углубление.

Стержень

Создается из титана, золота или нержавеющей стали. Доступны изделия с диаметром от 0,3 до 0,8 мм. Чем выше параметры, тем интенсивнее ретенция в кости. Для тонких модификаций характерна сниженная прочность и хрупкость при нагрузке.

Сложная конфигурация приспособления способствует созданию ретенции в пломбе и костной ткани. Ввинчивающийся стержень вводится на глубину от 1,5 до 2 мм. Цементированные модели вживляются на 3 – 4 мм глубины.

Пропорции длины пина внутри пломбы и внутри дентина — 1:1. Общая длина – 5 мм.

Дентин

Прочная и эластичная ткань, в которую вживляется парапульпарный штифт. Грани изделия свободно вкручиваются в канал не повреждая кость.

Расстояние между штифтами в идеале до 5 мм. Направление прохода должно совпадать с зубной осью.

При ввинчивании пин упирается в дно канала и оказывает давление на дентин, провоцируя растрескивание. Избежать негативного влияния позволяет специальная конструкция штифта с платформой по центру, опирающейся на кость. Дополнительный способ защиты – откручивание стержня обратно на четверть или пол оборота.

Пломба

Примерно половина стержня располагается в пломбировочном составе. Выпадение пломбы происходит по причине слабой связи стержня с дентином и пломбой.

Перед стоматологом стоит задача – отследить, чтобы часть пина, расположенная в полости не прикасалась к стенкам, и свободное пространство составляло от 0,5 мм.

Пин не применяется с пломбами из амальгама, минеральными составами и композитами. Вследствие нагрузки материал растрескивается в области пина, что приводит к выпадению отдельных фрагментов.

Клиренс для амальгам между зубом – антагонистом и пином должен составлять 1,5 – 2 мм. Не рекомендовано применение цемента.

Есть риск просвечивания штифта сквозь композитный материал. Избежать этого поможет применение стоматологических составов: пластика, позолоты, светоотверждающего покрытия.

Недостатки

С помощью штифтов можно восстановить даже тот зуб, который практически полностью разрушился. Но имеются определенные недостатки подобной конструкции и ее применения:

• в случае наличия ошибок при изготовлении штифта зуб может потом быстрее разрушаться, возникать осложнения;
• если нужно будет удалять штифт, то убираются все материалы с корнем. Ведь фиксация штифта идет намертво;
• аллергия на материал может спровоцировать реакцию организма;
• поскольку на стенки зуба осуществляется нагрузка, то они становятся тоньше. А это разрушает зуб и не позволяет его восстановить.

Выбор вида штифта

Выбор вида штифта всегда остается за врачом. Нельзя выбирать штифт по ценовому признаку, так как неправильный штифт может навредить вашему здоровью. При выборе штифта играет роль специализация врача. Так врач-терапевт может не знать о возможностях ортопедического штифтования зубов культевыми вкладками, а врач-ортопед может чаще использовать культевые вкладки, даже если достаточно поставить стандартный штифт. Если вы хотите получить наиболее точную рекомендацию, то лучшим вариантом будет обращение к врачу-стоматологу, который имеет опыт работы и как ортопед, и как терапевт.

Противопоказания к установке

Противопоказания по использованию штифтов связаны с тем, насколько разрушены стенки, корень, какой толщиной обладают стенки зуба, насколько искривлены, длинные каналы, какая у них непроходимость, есть ли воспаленные, поврежденные ткани пародонтита. Также нельзя ставить конструкцию при наличии гранулем, кист, кариеса, других заболеваний.

Перед тем, как поставить штифт, специалист должен изучить зуб, который был поврежден, очистит каналы, провести рентгенограмму. Если длина корня будет меньше, чем зубная коронка, ее высота, то такую процедуру нельзя проводить. Стенки должны обладать толщиной в 2 мм, иначе нагрузка на зуб будет оказываться очень большая, в результате чего он просто начнет разрушаться. Кроме того, корень зуба должен иметь хорошую устойчивость.

Рекомендации по использованию стекловолоконных штифтов

Лариса Лобовкина, к.м.н., ФГБУ «ФЦЦПИ» Минздрава России, Москва; Петр Лобовкин, ФГБУ «52 КДЦ» Минобороны России, Москва. При значительном разрушении коронковой части зуба часто возникает вопрос – каким способом лучше восстановить такой зуб? Врачи разных стоматологических школ добиваются неплохих результатов порой абсолютно различными способами.3

Общеизвестно, что от прочности и надежности восстановления зачастую зависит не только дальнейшая судьба одного зуба, но и эффективность и срок службы той или иной ортопедической конструкции, что значительно увеличивает ответственность врача за качество выполненной работы.

К сожалению, точно не установлено при каком минимальном объеме сохранившихся тканей необходимо использовать внутриканальные штифты. Принятое решение основывается прежде всего на личном опыте врача и его интуиции. Очевидно, что решения иногда принимаются не совсем обоснованные.

В настоящее время многие стоматологи согласны с тем, что решающее значение для реставрации с внутриканальным штифтом имеет объем оставшихся твердых тканей зуба. В своей работе мы руководствуемся следующими рекомендациями:

• Для передних зубов и премоляров восстановление с помощью штифтов требуется в случае, если у коронки осталось только две стенки.
• Для моляров – если осталось две стенки коронковой части высотой менее 3 мм и имеется плоская пульпарная камера с недостаточной поверхностью для ретенции адгезивной реставрации, – это также является показанием для штифтовой конструкции.1

Однако при восстановлении разрушенной коронковой части зуба с помощью стекловолоконых штифтов и искусственных коронок, мы нередко слышим от наших коллег – стоматологов-ортопедов, что очень часто происходит перелом таких зубов. Такая ситуация действительно может иметь место при использовании некачественных стекловолоконных штифтов. Но такого никогда не бывает при работе штифтами высокого качества.

Этот факт подтверждают исследования Mannoci и Ferrari,8 которые выявили 9 % переломов корня после реставрации литыми конструкциями в течение первых 4 лет и ни одного перелома после реставрации стекловолоконными штифтами за аналогичный период.

Проанализировав клинические ситуации и данные литературы, авторы пришли к выводу, что при восстановлении разрушенной коронковой части зуба с использованием стекловолоконых штифтов стоматолог может допустить ряд ошибок, приводящих к неудачным результатам, а именно:

1. Выбор некачественных стекловолоконных штифтов. Качество композитных штифтов, усиленных стекловолокном, сильно различается. Оно зависит от технологии изготовления, равномерности распределения волокон в органической матрице при максимально плотной упаковке волокон, прочности соединения волокон с матрицей, степени полимеризации органических компонентов и гомогенности структуры штифта.7 Оптимальное сочетание стекловолокна и матрицы, которое по своим физическим свойствам было бы сходно со структурой зуба и при этом обладало прочностью металла, – это 75 % стекловолокна и 25 % (до 42 %) композита. Предел прочности на изгиб составляет 560 МПа. Для перелома стекловолоконного штифта диаметром 1 мм требуется усилие в 160 кг.6
2. Фиксация штифта не на оптимальную глубину. Ранее считалось, что штифт должен быть зафиксирован на 2/3 длины канала. Однако для стекловолоконных штифтов это не совсем верно. Достаточной длиной считается, если штифт заходит в канал на 4–5 мм, но не более, чем на 6 мм, т.е. до ½ длины корня! Если штифт слишком короткий, точка опоры возрастает, а вместе с ней и риск перелома. Кроме того, при слишком короткой длине штифт не несет никакой функции в зубе и биомеханическая ценность такового сводится к нулю. Если же штифт слишком длинный, то риск перелома возрастает за счет чрезмерного потенциального изгиба.
3. Ослабление зуба в результате избыточного удаления пришеечного дентина. Необходимо проводить создание первичного эндодонтического доступа оптимальными инструментами для сохранения как можно в большем количестве цервикального дентина. При создании пост-канала также аккуратно относиться к этой области. Чем больше останется пришеечного дентина, тем дольше будет срок службы прямой или непрямой реставрации. Создание доступа большого диаметра через 5 лет приводит к перелому корня.2
4. Использование при фиксации штифтов адгезивов, не имеющих двойного механизма отверждения. Это приводит к неполноценной полимеризации адгезива внутри канала, что снижает прочность самой конструкции.
5. Неправильный выбор материала для фиксации стекловолоконных штифтов. Обращаем внимание на тот факт, что большинство стекловолоконных штифтов, доступных на рынке, не обладают светопроводимостью. Поэтому их необходимо фиксировать только на композитные цементы двойного отверждения, а не стеклоиономерные цементы или другие материалы.
6. Отсутствие этапа силанизации стекловолоконного штифта. На сегодняшний день на стоматологическом рынке широко представлены как силанизированные, так и несиланизированные стекловолоконные штифты. Дело в том, что само по себе стекловолокно инертно, поэтому для образования прочной связи с композитным цементом двойного отверждения необходимо покрыть штифт поверхностно-активным веществом. Силанизацию штифта проводят путем нанесения на его поверхность силанагента.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

На примере данного клинического случая представлена методика клинического применения корневого штифта, усиленного стекловолокном.

Пациентка 53 лет обратилась в стоматологическую клинику с целью подготовки к ортопедическому лечению. После консультации врача-ортопеда было решено провести повторное эндодонтическое лечение зуба 33. В последующем планировалось установить стекловолоконный штифт, а затем изготовить металлокерамическую коронку на зуб 33.

Для восстановления коронковой части зуба и фиксации стекловолоконных штифтов выбрана система Rebilda Post (VOCO), в которую входят: стекловолоконные штифты Rebilda Post в ассортименте, несколько калибровочных дрилей для штифтов разного диаметра, адгезивная система двойного отверждения Futurabond DC, керамический бонд для силанизации штифтов и композит двойного отверждения Rebilda DC, который имеет консистенцию композита повышенной текучести, что позволяет заполнить все поднутрения.

После наложения коффердама и первичного прохождения канала Largo Peeso-Reamer (который также входит в систему Rebilda Post) у пациентки была создана окончательная конфигурация канала калибровочным дрилем, соответствующим диаметру выбранного штифта, проведена припасовка штифта в канале (рис. 1).

Рис. 1 После очистки спиртом штифт был готов к фиксации. Авторы обращают внимание на то, что штифты Rebilda Post уже силанизированы, поэтому нанесение керамического бонда на них не является обязательным. Однако после медикаментозной обработки штифта часть силан-агента может быть удалена. Поэтому на штифт был нанесен керамический бонд (Ceramic Bond, входящий в набор Rebilda Post) и затем высушен воздухом (рис. 2).

Рис. 2. Дезинфекция внутриканального пространства осуществлялась его орошением 3 % раствором гипохлорита натрия, промыванием дистиллированной водой и высушиванием бумажными штифтами. Внутриканальное пространство и твердые ткани зуба обрабатывались имеющимся в наборе Rebilda Post самопротравливающим адгезивом 6-го поколения двойной полимеризации Futurabond DC в течение 20 с и высушивались струей воздуха (рис. 3).

Рис. 3. Имеются противоречивые данные о необходимости проведения полимеризации адгезива в корневом канале. Однако некоторые авторы считают, что слой адгезива отверждать не следует, поскольку существует опасность, что сохранившиеся излишки адгезива, особенно в недоступных для визуального контроля областях корневого канала, не позволят установить стекловолоконный штифт в правильной конечной позиции.7 При использовании обычных адгезивов высока вероятность неполной его полимеризации, т.к. световод находится на значительном расстоянии от корневого канала, а не все штифты обладают светопроводимостью, как было указано выше. Только применение адгезива двойного отверждения Futurabond DC исключает эту проблему, поскольку данный материал полимеризуется самостоятельно химическим путем в течение 3 мин.

После адгезивной подготовки корневого канала в него был внесен композитный цемент двойного отверждения Rebilda DC, который не полимеризовался. Затем в него вводился подготовленный стекловолоконный штифт и легкими вращательными движениями устанавливался в заданной позиции. Такая методика «погружного наполнения» гарантирует, что в слое композита не образуется никаких воздушных пор, благодаря чему достигается максимальное сцепление со стенками канала с оптимизацией плотности соединения.5,7 Вся система полимеризовалась в течение 40 с. После этого с помощью того же композита Rebilda DC проведена реставрация коронковой части зуба (рис. 4).

Рис. 4. Допустимая толщина вносимого слоя составляет 4 мм, следовательно, с помощью этой системы можно провести фиксацию стекловолоконного штифта и восстановление культи зуба в считанные минуты.

Авторы обращают внимание на то, что во многих стоматологических клиниках приобретаются стекловолоконные штифты и материалы для их фиксации по более дешевой цене сомнительного качества (штифты с параллельными стенками, с низким содержанием стеклянных волокон и большим объемом эпоксидной смолы). В результате этого возникает ряд осложнений (перелом коронки зуба, расцементировка штифтов и т.д.), вся вина за которые возлагается на врачей.

В ряде клинических исследований только качественные корневые штифты из композита, усиленные стекловолокном, с адгезивной фиксацией демонстрируют весьма многообещающие результаты.4,8

Таким образом, усиленные композитом стекловолоконные штифты являются хорошим выбором при восстановлении сильно разрушенных зубов благодаря быстрой и простой методике их применения, а также оптическим преимуществам.1,4

ЛИТЕРАТУРА

1. Брудер М. Восстановление сильно разрушенных зубов после эндодонтического лечения – показания и противопоказания. Новое в стоматологии 2008;6:16–18.
2. Бьюкенен С. Дзен и искусство эндодонтического доступа. Dental Tribune 2017;2(16)2–6.
3. Маланьин И.В. Влияние реставрации на прогноз эндодонтического лечения. Проблемы стоматологии 2007;4:10–12.
4. Трушковски Р. Восстановление эндодонтически леченых зубов: показания и методики. Квинтэссенция 2014;1:109–123.
5. Biacchi GR, Mello B, Basting RT. The endocrown: an alternative approach for restoring extensively damaged molars. J Esthet and Restorative Dent 2013;25(6):383–90.
6. Edelhoff D, Spiekermann H. Все о современных системах корневых штифтов. Новое в стоматологии 2003;5:44–48.
7. Manhart J. Реставрация зубов после эндодонтического лечения с применением композитных штифтов, усиленных стекловолокном. Новое в стоматологии 2018;6(234):86–90.
8. Mannoci, Ferrari, Watson TF. Microleakage of endodontically treated teeth restored with fiber posts and composite cores after cyclic loading: a confocal microscopic study. J Prosthet Dent 2001;85(3):284–91.

Перейти на сайт официального дистрибьютора компании VOCO GmbH в России Dental Times 38