Аргументация использования стекловолоконных штифтов при восстановлении эндодонтически пролеченных зубов

Виды стекловолоконных штифтов

Стекловолоконные штифты в стоматологии классифицируются в зависимости от формы и бывают:

• цилиндрические – они обладают хорошей ретенцией (способностью удерживаться в корневом канале) и не повреждают стенки корня;
• конические – такая форма обеспечивает точность посадки в канал и минимальную потерю тканей, однако при увеличении угла конуса ретенция снижается;
• цилиндро-конические – этот вариант подходит для укрепления зубов при небольшом разрушении коронковой части.

Стекловолоконные штифты могут иметь объемную головку. Такое строение дает возможность отреставрировать сильно поврежденный зуб. Широкая коронковая часть штифтовой конструкции позволяет создать культю с минимальным задействованием композита и обеспечивает хорошую адгезию с реставрационным материалом. Установка стекловолоконных штифтов данного типа особенно подходит для последующего протезирования металлокерамическими коронками, мостами и прочими ортопедическими конструкциями.

Показания и противопоказания

Спектр показаний к применению стекловолоконных штифтов:

• Дентальная реставрация при помощи несъемных мостовидных протезов.
• Восстановление поврежденной поверхности зубов путем наращивания.
• Установка шинирующих систем для обеспечения устойчивости подвижных зубов.
• Когда применение штифтов из других материалов невозможно.
• Для опоры при цельном протезировании керамическими конструкциями.

Ограничения к вживлению конструкции:

• Дефекты дентина в поддесневой области.
• Гранулемы, кисты.
• В качестве опоры используется корневая часть зуба.
• Уменьшенная толщина корневой части.
• Низкая свертываемость крови.
• Патологии ЦНС, психические расстройства.
• Кариес.

Как происходит установка стекловолоконного штифта

Процедура состоит из нескольких этапов:

• Рентгеновская диагностика. Чтобы правильно поставить стекловолоконный штифт, специалист должен выяснить размеры корня зуба, направление его уклона, выявить все имеющиеся изгибы и сужения.
• Расширение корневого канала с помощью сверл разного диаметра.
• Обеззараживание корневого канала.
• Примерка стекловолоконного штифта. Обязательное условие: конструкция не должна погружаться в канал меньше, чем на высоту коронки зуба.
• Адгезивная подготовка канала корня. Его обезжиривают спиртом и не менее двух минут обрабатывают ортофосфорной кислотой. Затем промывают водой и сушат.
• Подготовка штифтовой конструкции. Для надежной фиксации стекловолоконных штифтов их также обрабатывают спиртом, высушивают, затем проводят пескоструйную обработку, протравливают ортофосфорной кислотой, адгезивом и полимеризуют.
• Обработка канала корня. Стенки канала промазывают бондом, высушивают и полимеризуют лампой. Затем наносят тонкий слой цемента двойного отверждения. Этим же материалом покрывают сам стержень и помещают его в канал. Избыток цемента убирают.
• Фиксация стекловолоконного штифта световой полимеризацией.
• Восстановление коронковой части с использованием композитных материалов или протеза.

Стекловолоконные конусные штифты со специальными головками в клинике эстетической стоматологии

И.К. Луцкая и Н.В. Новак, Белорусская медицинская академия последипломного образования.

Потеря твердых тканей зуба вследствие кариеса, предыдущего пломбирования, эндодонтического лечения с удалением крыши полости зуба приводит к снижению устойчивости зубов к функциональным нагрузкам. Укрепить корень, сформировать культю и восстановить коронку зуба можно с помощью штифтовых конструкций.

Используемые в стоматологии штифты могут быть изготовлны в лаборатории либо заводским путем. Последние носят название стандартных.

Эндоканальные штифты состоят из различных материалов, которые можно подразделить на две группы: металлические (титан и нержавеющая сталь) и неметаллические (углеродные волокна, керамика и стекловолокно). Наиболее часто для изготовления эндоканальных штифтов используются антикоррозийные сплавы стали с добавлением никеля, хрома и молибдена. Широко применяются штифты на основе титана, обладающего высокой стойкостью к коррозии за счет пассивности при контакте с биологическими жидкостями. Могут также использоваться эпоксидные смолы, армированные волокном. Керамические штифты показаны при лечении передних зубов верхней челюсти, поскольку предупреждается образование серой каймы вдоль придесневой области.

Стекловолоконные штифты, наполненные композитом, представляют собой коаксиальную нить, сплетенную из стеклянных волокон, и наполненную композитом. Таким штифтам присуще сочетание прочности композиционного материала и эластичности армирующих плетеных нитей.

Используемые корневые штифты должны отвечать следующим требованиям: равномерно распределять окклюзионную нагрузку по всей длине корня, укреплять коронковую часть зуба, обеспечивать хорошую ретенцию, не ослабляя при этом стенки корня.

Стекловолоконные штифты обладают рядом преимуществ по сравнению с другими конструкциями. Плетеная структура штифтов обеспечивает высокую прочность на изгиб и устойчивость к механическому воздействию. Основные физические параметры стекловолоконных штифтов (гибкость, эластичность) сопоставимы с аналогичными характеристиками тканей зуба и композиционных материалов. При этом структура системы «зуб –штифт –композитная реставрация» обуславливает примерно одинаковую реакцию ее составных элементов на воздействие функциональной нагрузки, равномерное ее распределение и амортизацию. Характерна хорошая связь штифтов с композиционным материалом и адгезивной системой. Механическая ретенция обеспечивается плетеной волокнистой структурой внешней поверхности, а химическая адгезия обусловлена композитным наполнителем штифта. Применение стекловолоконных штифтов Перед установкой внутриканального стандартного штифта канал зуба должен быть качественно запломбирован гуттаперчей, после чего на основании данных рентгенограммы определяется размер штифта: с увеличением ножки увеличивается площадь трения и удерживающая способность. При большей поверхности лучше распределяется механическая нагрузка на внутреннюю поверхность канала, поэтому длина должна быть максимально возможной или, по крайней мере, не меньше двух третей длины корневого канала, при этом в апикальной области оставляют 3–5 мм для гуттаперчевой «подушки». Далее формируется ложе под штифт, для этого с помощью инструмента Гейтс-Глиддена, Ларго или аналогичного инструмента удаляется необходимое количество гуттаперчи. Затем специальным бором для корневого канала, соответствующим по диаметру подобранному штифту, осуществляется точная калибровка ложа под анкер.

Следующим этапом является подготовка устья корневого канала. При этом специальной корневой фрезой создается амортизационная площадка, обусловливающая стабильное основание для коронковой части штифта и максимальную устойчивость к передаваемым нагрузкам. Пробником (Гауде) проверяется точность подготовленной полости под штифт.

1. На основании данных рентгенологического обследования подбирают размер штифта. При этом толщина стенки корневого канала должна быть не меньше 1,5 мм, а длина выбранного штифта – не меньше ⅔ длины канала.
2. С помощью входящей в комплект развертки, соответствующей по размеру выбранному штифту, разрабатывают канал. Рабочую длину развертки фиксируют с помощью эндостопа.
3. Канал очищают, обрабатывают ортофосфорной кислотой, промывают и высушивают.
4. Фиксируют штифт с применением адгезивных систем следующим образом – праймер и бонд наносят тонким слоем и обрабатывают в соответствии с инструкцией, а для фиксации используются композиты двойного или химического отверждения.

Преимущества конструкции:

• Минимальная потеря твердых тканей зуба во время препарирования. Прочность запломбированного корня прямо пропорциональна количеству оставшихся твердых тканей. При изготовлении конструкции нет необходимости в удалении здорового дентина.
• Волокна арматуры после полимеризации прозрачны, поэтому цвет культи зуба будет соответствовать выбранному оттенку композиционного материала.
• FiberMaster TopHead (NTI) – специальная стекловолоконная система, включающая в себя стекловолоконные внутриканальные конусные штифты FiberMaster и адаптированные к ним головки TopHead Система включает в себя наборы стекловолоконных штифтов с инструментами. Эластичность данных корневых штифтов подобна дентину зуба, поэтому снижается до минимума риск перелома корня. «Гомогенность» системы «пломба – зуб», обеспечивает высокую прочность на изгиб и стабильность. Вертикальные и горизонтальные нагрузки конструкции со стекловолоконным штифтом вызывают меньшее напряжение, чем с металлическим. Снижается также напряжение в цементе и композите. В комплект штифтов входят специальные боры для корневого канала, функция которых – подготовить корневой канал к фиксации штифта.

1. Подготовка к использованию конусных штифтов FiberMaster

Перед использованием внутриканальных штифтов следует проверить качество ранее проведенного эндодонтического лечения (рис. 1 и 2). Корень зуба должен иметь здоровый пародонт и не должен быть поражён кариесом.

Рис. 1. Корневые каналы зуба 14 запломбированы методом латеральной конденсации

Рис. 2. Проверка качества пломбирования с помощью рентгенографии

Глубина постановки FiberMaster конусного штифта – минимум на ⅔ длины корневого канала. Достаточная толщина стенки корневого канала должна составлять, как минимум, 1,5 мм. Штифт выбирают максимального диаметра.

Жевательная поверхность или режущий край культи должен быть препарирован под предстоящее восстановление зуба. При этом алмазным инструментом со средней степенью зернистости удаляют старый пломбировочный материал и некротизированные ткани зуба, препарируют полость нужной формы (рис. 3 и 4). Бором с мелкой степенью алмазной крошки сглаживают края твердых тканей зуба (рис. 5).

Рис. 3. Препарирование твердых тканей зуба алмазным бором ( № 830L 021 С, NTI)

Рис. 4. Набор боров фирмы NTI для проведения эстетической стоматологии (набор проф. И.К.Луцкой)

Рис.5. Финирование краев полости алмазным бором (№ 379 014SF FG63192, NTI)

2. Показания к применению FiberMaster TopHead

Система FiberMaster TopHead (рис. 6) предназначается для сильно разрушенных зубов, корни которых не имеют никаких дополнительных повреждений и имеют еще полностью здоровый пародонт. Головки TopHead могут также служить креплением для временных коронок. Это также создает возможность продолжить эндодонтическое лечение, не ограничивая эстетику.

Рис. 6. Набор конусных штифтов FiberMaster TopHead фирмы NTI

3. Противопоказания

Головки TopHead не пригодны для зубов, корни которых имеют перелом или трещину, а также дентин, который размягчен и поэтому не может быть стабильным для надёжной фиксации корневого штифта.

4. Указания по подготовке

Вращающиеся инструменты дезинфицируют обычным способом, стерилизуют в автоклаве при температуре 134 °C в течение 5 мин и снова применяют. Штифты можно дезинфицировать и очистить от жирных следов медицинским 70 %-ным спиртом. Стерилизация штифтов невозможна. После очистки касаться штифтов следует только аподактильно.

Стабильность системы реставрации с коронкой улучшает подготовка циркулярного ободка с вертикальным препарированием на 1,5 –2 мм естественных твердых тканей зуба. При использовании инструментов, штифтов и головок системы FiberMaster TopHead рекомендуется применять коффердам, что будет профилактикой аспирации и проглатывания инструмента.

5. Рекомендации по применению

Поверхность зуба следует обработать инструментом с алмазным напылением. С помощью рентгеновского снимка необходимо выбрать размер головки TopHead и конусного внутрикорневого штифта, при этом следует выбирать, по возможности, максимально большой размер. Головки применяются подходящие по диаметру к штифтам (рис. 7).

Рис. 7. Схема длины конусных штифтов и головок TopHead NTI

Глубина сверления для конусного штифта выбирается для пациентов индивидуально, так, что в апикальной области корневой канал должен остаться запломбированным примерно на 3–4 мм. В многокорневых зубах возможно установить несколько штифтов – как с головкой, так и без головки TopHead, в зависимости от наличия места.

Глубина сверления специальным бором для корневого канала под конусный штифт FiberMaster отмечается с помощью универсального глубиномера и канал удлиняется на необходимую глубину (оптимальная частота вращения: 500–1000 об/мин) (рис. 8 и 9). Если глубиномер слишком свободно располагается в канале, нужно активировать его щипцами.

Рис. 8. Пенетрационный дриль

Рис. 9. Распломбирование корневого канала и формирование ложа под штифт

Для установки головки TopHead – поверхность культи подготовить двухступенчатой насадкой (рис. 10). Для обеспечения стабильности системы – сверлить инструментом до конца алмазного покрытия (оптимальная частота вращения 1000–1500 об/мин) (рис. 11).

Рис. 10. Двухступенчатая насадка для подготовки устья корневого канала

Рис. 11. Препарирование циркулярного обода

Рекомендуется препарировать циркулярный ободок на 1,5–2 мм ниже поверхности корня (рис. 12).

Рис. 12. Создана амортизационная площадка для головки TopHead NTI: FIBER MASTER

Штифты конусные FiberMaster следует извлечь из упаковки пинцетом. До штифтов нельзя дотрагиваться пальцами потому, что жирный покров кожи предотвращает надёжную адгезию. Штифты обладают рентгеноконтрастностью, таким образом, их положение контролируется на рентгенограмме. Если до штифтов дотрагивались пальцами, загрязнения со штифтов следует удалить медицинским 70 %-ным спиртом. После очистки к штифтам пальцами нельзя прикасаться. Стерилизация их невозможна, так как повышенная температура повреждает материал.

Следует применять один из адгезивных методов фиксации – либо Etch and rinse, либо Total Etch (системы самопротравливающего адгезива не пригодны для адгезии стекловолоконных штифтов). При этом в любом случае необходимо использовать коффердам.

Выбранную головку штифта следует также извлечь пинцетом и примерить на зубе (рис. 13). Корневой канал, полость для головки TopHead штифта и поверхность культи зуба протравливают 37 %-ной фосфорной кислотой (Etching) (рис. 14), после чего фосфорную кислоту смывают водой (Rinse) и просушивают бумажными штифтами. Корневой канал и поверхность зуба обрабатывают праймером и бондингом согласно указаниям изготовителя, проводят светополимеризацию (рис. 15).

Рис. 13. Примерка головки TopHead

Рис. 14. Травление твердых тканей зуба

Рис. 15. Адгезивная подготовка

Внутрикорневой штифт и головка TopHead также могут обрабатываться силаном, но это не является обязательным этапом (рис. 16).

Рис. 16. Конусный штифт с головкой TopHead

На штифт и головку TopHead следует нанести фиксирующий композит двойного отверждения низкой вязкости (рис. 17). Композиты двойного отверждения высокой вязкости применяют, используя ультразвуковой аппарат. При этом ультразвуковой насадкой следует слегка надавливать с окклюзионной стороны на штифт и головку TopHead.

Рис. 17. Фиксация штифта на композит двойного отверждения

Для фиксации штифта и головки необходимо применять композиты двойного отверждения, которые продолжают затвердевать без воздействия света. Внутрикорневой штифт проводит свет только в апикальном направлении и в недостаточной степени к стенкам канала. Поэтому необходимо работать с композитом двойного или химического отверждения.

Можно применять только адгезивные системы, которые также пригодны для восстановления культи зуба. Рекомендуются такие системы, как Futurabond DC и Rebildа DC (VOCO), Luxabond и Luxacore (DMG), Panavia F2 (Kuraray). Системы, которые применяют два различных материала для адгезии и головки, не пригодны для системы TopHead.

При всех адгезивных системах следует работать с коффердамом. Следует учитывать, что при обработке канала нельзя применять гипохлорит натрия или перекись водорода, так как эти материалы отрицательно влияют на полимеризацию композита. Эти вещества могут предотвратить затвердевание и адгезию в канале. Промывать канал следует дистиллированной водой. Адгезив следует нанести на штифт и головку TopHead. Осторожно, с небольшим давлением, сначала необходимо ввести в канал конусный штифт FiberMaster, а затем головку TopHead. Обе части надо медленно продвигать, чтобы вышел избыток адгезива.

Головку следует ввести так, чтобы она примыкала к ступеньке. Если головка не вводится в канал, можно постучать по ней инструментом или применить ультразвуковую насадку.

Излишек материала можно использовать для восстановления культи зуба, таким образом возникает моноблок из одного материала, что обеспечивает улучшенную стабильность. Затем следует провести светополимеризацию. При восстановлении культи нужно использовать тот же материал, которым фиксировался штифт. Возникший моноблок представляет бÓльшую стабильность, чем сочетание двух материалов.

После фиксации штифта коронковую часть восстанавливают композитом, вкладкой или коронкой (рис. 18). Тщательно обрабатывают антагонирующие площадки жевательной поверхности, чтобы на конструкцию ложилась минимальная жевательная нагрузка (рис. 19). Полирование поверхности реставрации производят мелкозернистыми алмазными инструментами в комбинации с полиром для композитов без значительного давления на поверхность реставрации (рис. 20 и 21).

Рис. 18. Из композита смоделирована форма зуба

Рис. 19. Алмазным бором (№ 379 018F FG 72341, NTI) удалены излишки фотополимера

Рис. 20. Полировка поверхности реставрации мелкозернистым (№ 379 014SF FG 63192, NTI)

Рис. 21. Готовая конструкция

Dental Times № 23 (апрель 2015)

Преимущества и недостатки

Установка стекловолоконных штифтов имеет массу преимуществ:

• Прозрачность конструкции. Благодаря этому свойству ее можно применять для восстановления клыков и резцов без ущерба их внешнему виду.
• Гипоаллергенность. Стекловолокно хорошо переносится организмом и не вызывает нежелательных реакций.
• Эластичность. Этот параметр приближен к натуральному дентину, что исключает риск перелома корня.
• Отсутствие коррозии. Стекловолоконные штифты не окисляются, что обеспечивает отличную биологическую совместимость и стабильность конструкции.
• Возможность повторного эндодонтического лечения. При необходимости стержень можно удалить с помощью бора, при этом вероятность повредить зуб очень мала, в отличие от конструкций из металла.

Минусы установки стекловолоконных штифтов:

• Меньшая прочность по сравнению с аналогами из металла. Данный параметр определяет большую толщину этих изделий и, соответственно, потребность в значительном расширении корневого канала.
• Необходимость особой подготовки штифтовой конструкции перед использованием. Чем больше действий предполагает технологический процесс, тем выше риск совершить ошибку.
• Стоимость реставрации. Цены на стекловолоконные штифты намного выше, чем на металлические.

Подготовка и установка

Перед тем, как начать установку конструкции, требуется подготовка. Для этого каналы искусственно расширяются, что позволяет вживить изделие. Также врач назначает ряд предварительных исследований, включая рентгеновские снимки, что позволяет правильно подобрать штифты и методы восстановления.

Порядок установки штифтов включает в себя следующие этапы:

• депульпация, подготовка каналов и полостной площадки;
• примерка конструкции, обезжиривание канала при помощи спиртового раствора;
• протравка, сушка канала, для чего используется бумажные штифты;
• подготовка стержня, дезинфекция, сушка, обработка пескоструйными методами;
• нанесение тонкого слоя цементной смеси, введение конструкции в канал;
• полимеризация при помощи света.

Виды и производители штифтов из стекловолокна

Штифты из стекловолокна для восстановления выпускаются различными производителями. Они отличаются по составу, характеристикам, форме и особенностям использования:

1. Штифты имеют форму усеченного цилиндра с закруглением в конечной части. Механические свойства изделия практически идентичны свойствам дентина и используемого для восстановления композита. Это позволяет полноценно реставрировать зуб, вернуть ряду функциональность. Но светопроводимость конструкции ниже, чему аналогов, хотя и находится в пределах допустимого.
2. Конструкция отличается высокими эстетическим показателями, что позволяет использовать штифты для восстановления фронтальной области. Кроме того, конструкция упругая, пассивная, она не травмирует ткани при установке. При обработке не применяются химические вещества, но модельный ряд штифтов довольно ограниченный.
3. Relyx Fiber Post. Изделие отличается длинным наконечником, простотой обработки, что облегчает стоматологические манипуляции. Усадка цементной массы хорошая, при этом образование пор исключается, как и коррозионные процессы. Однако стоимость конструкции выше, чем цена на аналоги других изготовителей.
4. Изделие из полимера с устойчивостью к окрашивающим веществам, просвечиванию, что гарантирует отличные эстетические результаты восстановления. Фиксация быстрая и надежная, модельный ряд большой.
5. Fibrapost Lux. Современная конструкция в виде внутриканальных конических штифтов. Может стерилизоваться холодным методом, но имеет рентгеноконтрастность среднего уровня. Стоимость изделий низкая, качество восстановления очень хорошее.

Сроки эксплуатации, стоимость

Сроки службы конструкции в среднем составляют 4-5 лет. Но при использовании качественных материалов и наличии достаточного опыта врача срок может быть увеличен вдвое. Однако пациент должен соблюдать гигиену, не превышать допустимые нагрузки на восстановленные единицы.

Стоимость реставрации зависит от производителя продукции и степени разрушения зуба. В среднем цена составляет от 300 рублей до 1500, стоимость может быть увеличена, если требуется лечение, другие подготовительные процедуры.