Протезирование при полном отсутствии зубов в Москве, виды и цены протезов

Иметь белозубую улыбку хочет каждый, но что делать, если у человека тотальная адентия (челюсти полностью беззубые)? Протезирование при полном отсутствии зубов – наилучший выход из ситуации. В зависимости от состояния полости рта и прочих немаловажных факторов, различают несколько видов протезирования – полностью съемное и условно-съемное. В первом случае человеку придется ежедневно вынимать изо рта протезы, очищать их и на ночь класть в стакан с водой. Во втором в десны вживляется несколько имплантатов, на которые установят искусственные зубы.

Виды протезирования при полном отсутствии зубов

В стоматологической ортопедии различают два варианта комплексного протезирования при тотальной адентии: съемное и несъемное.

Несъемное протезирование

В клинике «Фамильная стоматология» ежедневно проводятся операции по реабилитации пациентов с полным отсутствием верхних или нижних зубов. Мы провели более 1200 тотальных протезирований челюсти.

All-on-4

Протокол комплексного протезирования, предполагающий установку несъемного протеза с 10 или 12 коронками с опорой на четыре импланта:

два вживляется параллельно в переднем отделе;
два под углом до 45° в дистальном.

Почему применяется наклонное вживление двух имплантов? Во-первых, для увеличения площади контакта кости и имплантата (позволяет отказаться от синус-лифтинга). Во-вторых, с целью исключения риска повреждения нижнечелюстного нерва или гайморовых пазух.

Технология All-on-4 или «Все-на-4» — предсказуемый и прекрасно изученный метод лечения полной адентии (применяется с 1998 года) без проведения костной пластики с хорошими результатами в кратко-, средне- и долгосрочной перспективе.

Через 3-4 часа после установки имплантов или через 3-7 дней (часто нужно подождать, чтобы ушел отек слизистой после хирургического вмешательства) на абатменты крепится временный протез.

После полноценного приживления в костной ткани титановых винтов (в среднем на это необходимо от 3 до 6 месяцев), проводится фиксация постоянной ортопедической конструкцией.

All-on-6

Методика полного протезирования челюсти при тотальной адентии, разработанная на основе протокола All-on-4 и являющаяся ее логичным доработанным продолжением.

Для возможности применения технологии при реабилитации пациентов с сложной клинической картиной (выраженная атрофия костной ткани, пародонтит/пародонтоз, сахарный диабет, остеопороз), используется шесть имплантов:

два фиксируется во фронтальной зоне;
четыре – в дистальном боковом отделе (по два справа и слева).

Использование большего количества имплантатов обеспечивают более надежную опору для несъёмного протеза (можно установить мостовидную конструкцию протяженностью в 14 коронок) и равномерное распределение жевательной нагрузки по всей дуге.

Этапы протезирования

Создание удобного протеза с минимальным периодом адаптации потребует несколько посещений клиники. Чтобы исключить неточности в изготовлении, необходимы несколько пар слепков, примерки и отработка прикуса.

Снятие слепковСнятие предварительных оттисков челюстей для изготовления гипсовой модели и окончательных оттисков для изготовления шаблона протеза с точными границами базиса.
Исследование прикусаОпределение и фиксация центральной окклюзии по лицевым признакам с помощью лицевой дуги для переноса в артикулятор с целью воссоздания прикуса.
Создание шаблона В лаборатории искусственные зубы сначала расставляются в артикуляторе на восковом шаблоне с учетом прикуса и полученных в ходе диагностики данных.
ПримеркиПациент может визуально оценить результат, определить степень комфорта. Врач определяет соотношение челюстей в ротовой полости, соответствие лицевым признакам.
Изготовление протеза Когда шаблон протеза доведен до идеала, в лаборатории модель проходит технологический этап, воск замещается на постоянный пластмассовый базис путем полимеризации.
Проверка в артикуляторе Фиксируется прикус уже с готовым протезом, смыкание челюстей проверяется в артикуляторе в условиях клиники. При обнаружении мельчайших отклонений проводятся корректировки.

Готовый протез протез фиксируется на челюсть путем небольшого нажатия. Далее следует самый важный этап — привыкание или адаптация к съемному протезу. Иногда могут быть некоторые неудобства в первые 1-2 недели. Возможно, потребуется еще несколько корректировок — мы доводим протез до идеального состояния, чтобы человеку было предельно комфортно и удобно, чтобы он перестал его ощущать.

Цены на полное протезирование

Название	Цена (руб)
Полное протезирование челюсти на 4 имплантах Osstem (Южная Корея) с несъемным пластмассовым протезом	225 000 руб.
Полное протезирование челюсти на 6 имплантах Osstem (Южная Корея) с несъемным пластмассовым протезом	275 000 руб.
Акция! Протезирование челюсти на 4 имплантах Straumann (Швейцария) или Nobel (США/Швеция) с несъемным пластмассовым протезом	260 000 руб.
Акция! Протезирование челюсти на 6 имплантах Straumann (Швейцария) или Nobel (США/Швеция) с несъемным пластмассовым протезом	320 000 руб.

Съемное протезирование

В клинике «Фамильная стоматология» лечение пациентов с полным отсутствием зубов на верхней или нижней челюсти проводится только методом несъемного протезирования на имплантах. Главный недостаток съемных протезов — атрофия челюстной кости. Чем дольше их носить, тем сильней убывает костная ткань. Впоследствие, когда пациент решится установить несъемный протез, потребуется предварительное проведение костной пластики. Если вы решили носить съемный протез, можем только помочь найти хорошую стоматологическую клинику, оказывающую услугу съемного протезирования.

1 Акриловый протез

2 Протезы Acry Free

3 Нейлоновый протез

Классический вариант восстановления целостности зубного ряда при полной адентии. Пользуется спросом за счет низкой цены. Но при этом является самым неудобным видом полного съемного протеза. Плюсы:

низкая цена;
быстрые сроки изготовления;
легко ремонтируется, поддается подгонке (увеличивается срок службы).

Минусы:

провоцирует травмирование и воспаление десен из-за постоянной нагрузки;
занимает много места во рту (более объемный, чем его аналоги), пациенту сложно привыкнуть носить пластмассовый протез;
может вызвать аллергическую реакцию, в результате вступления входящего в состав акрила свободного мономера в реакцию со слюной;
искусственная десна непрозрачная, акриловый протез смотрится не естественно;
акрил впитывает красящие пигменты пищи, требует тщательного ухода.

Пластиночный протез из термопластмассы Acry Free — самое прочное, эстетичное и долгосрочное решение в полном съемном протезировании. Плюсы:

протез Акри Фри тонкий, плотнее прилегает к тканям протезного ложе (пациент быстрее привыкает его носить);
не вызывает аллергию, так как не содержит метилметакрилат;
благодаря эстетичной искусственной десне практически неотличим от своих зубов;
не имеет пор (в отличие от акрила и нейлона), не впитывает пищевые пигменты, не вызывает неприятный запах изо рта, менее требователен в уходе;
легко и недорого ремонтируется.

Минусы:

хрупкий, не всегда выдерживает повышенные жевательные нагрузки и ломается;
цена в два раза выше, чем на акриловый протез.

Изготавливается из стоматологического нейлона, отличающегося легкостью и эластичностью. Как правило, используется в качестве временного решения. Плюсы:

занимает меньше места в полости рта, легче весит, поэтому комфортно носится;
протез гибкий, удобно снимается и надевается, не сломается при случайном падении на пол;
ортопедическая конструкция практически не заметна, так как изготавливается из полупрозрачного материала с оттенок, близким цвету десны.
не вызывает аллергических реакций, как акриловый протез.

Минусы:

из-за гибкости, не распределяет жевательную нагрузку на всю слизистую и приводит к быстрой атрофии альвеолярного гребня;
нейлон не поддается полировке, через 2 года на нем скапливается налет и пигменты, теряется привлекательность;
прием горячей пищи/напитков повышает эластичность протеза, требуется частая корректировка;
натирает десну, провоцируя ее атрофию (под протезом образуются потертости и пролежни);
ремонт нейлонового съемного протеза очень сложен и затратен, а перебазировка в полости рта невозможна;
впитывает запахи, через 1-2 года начинает неприятно пахнуть.

Примеры работ «До» и «После»

Базальная имплантация обеих челюстей при полной адентии
Случай: пациент обратился с жалобами на отсутствие зубов на верхней челюсти, в области жевательных зубов на нижней челюсти, а также подвижность и болезненность при жевании в области передних зубов на нижней челюсти.

Базальная имплантация ROOTT при полной адентии

Случай: разрушение и отсутствие жевательных зубов, разрушение фронтальных зубов под коронками, атрофия костной ткани и десен вследствие пародонтита.

Чем несъемное протезирование лучше съемного?

Предотвращение атрофии кости При полном съемном протезировании основная часть жевательной нагрузки передается на слизистые, поэтому начинается резорбция костной ткани. Имплантаты функционируют, как настоящие зубные корни. Жевательная нагрузка распределяется на искусственные зубы, как на свои. Убыль кости останавливается.

Надежная фиксация Съемный протез на всю челюсть может в любой момент выпасть. Несъемное протезирование на имплантах исключает риск выпадения. Оно избавляет от постоянного страха, что протез вывалится изо рта в самый неподходящий момент.

Сохранение вкусовой/тепловой чувствительности Полный съемный протез перекрывает небо. Как следствие, не работают вкусовые и тепловые рецепторы полости рта.

Полноценное восстановление жевательной функции Полный съемный протез только на 20-30% восстанавливает жевательную способность зубного ряда.

Протезирование на имплантатах

Если бюджет и состояние здоровья пациента позволяют провести малоинвазивное оперативное вмешательство, лучше остановить свой выбор на протезировании на имплантатах. Нет необходимости устанавливать отдельно 28 единиц титановых стержней. В некоторых случаях пациентам предлагается установка 4-6 имплантатов на каждом ряду и фиксация на них цельных протезов.
Преимущества установки протезов на имплантаты

Надежность – протез на имплантате держится так же прочно, как собственный живой зуб с корнем.
Эстетичность – зубной ряд, восстановленный таким способом, радует естественным внешним видом и красотой.
Удобство жевания
Долговечность – гарантия на имплантаты определяется производителем на уровне 10-50 лет. Достаточно выбрать правильный протез и на несколько десятилетий забыть о проблемах с отсутствием зубов.
Возможность замены протезов – если коронковая часть разрушится, всегда можно установить новый протез на металлический корень.

К недостаткам метода можно отнести наличие противопоказаний и более высокую стоимость, по сравнению с протезированием без имплантатов.

Этапы

1 Консультация, диагностика

2 Подготовка

3 Хирургия

4 Ортопедия

Врач визуально осмотрит зубы и десна для первичной оценки их здоровья. Соберет анамнез, проведет аппаратное обследование (ортопантомограмма + компьютерная томография), убедится в отсутствии противопоказаний к протезированию на имплантах.

Удаляется налет и камень, лечатся больные зубы на челюсти антагонисте (если на ней имеются зубы). Стоматолог-имплантолог подготавливает план лечения, в т.ч. 3D модель челюсти для детального планирования операции. Назначается дата операции, заключается договор.

Вводится инъекция местной анестезии. Устанавливается четыре или шесть имплантов в зависимости от применяемой технологии протезирования беззубой челюсти.

На 3-7 день после установки имплантов, на них фиксируется временный (адаптационный) протез. По окончании периода остеоинтеграции искусственных корней ставится постоянный протез.

Какие причины полной утраты зубов?

Потерять все зубы можно по нескольким причинам:

запущенный кариес. Несвоевременное лечение кариеса зубов неизменно ведет к их разрушению и постепенному удалению всех зубов.
болезни десен, в частности пародонтит (имеется ввиду обширная форма (генерализованная), когда пародонтитом поражены все десны). При тяжелой степени пародонтита зубы расшатываются так, что их уже невозможно сохранить.
травма. Зубы можно потерять, например, при автомобильной аварии, челюстно-лицевой операции или при прочих обстоятельствах.

Вопросы-ответы

Есть какие-то противопоказания к несъемному протезированию с опорой на импланты?

К абсолютным противопоказаниям относят:

хроническая сердечная недостаточность, стенокардия, артериальная гипертензия;
болезни крови и кроветворной системы;
онкология (рак, саркома);
патологии иммунной системы.

К относительным противопоказаниям, при которых операция откладывается на время, относят:

плохое состояние полости рта;
наличие стоматологических заболеваний (гингивит, пульпит, периодонтит);
аномалия прикуса;
болезни височно-нижнечелюстного сустава и др.

Из какого материала вы устанавливаете постоянный несъемный протез?

При тотальном протезировании беззубой верхней или нижней челюсти с опорой на импланты мы устанавливаем постоянный мостовидный протез с коронками из диоксида циркония — самого прочного и эстетичного материала в современной стоматологической ортопедии.

Как ухаживать за несъемным покрывным протезом на имплантах?

Обязательно приобретите новую зубную щетку со степенью жесткости soft или ultra soft. Начинайте чистить ей новые зубы только после трех суток со дня операции. Лучше использовать пасту на травяной основе для профилактики воспаления десен.
Для чистки межзубных промежутков и пространства между протезом и десной (туда не может попасть зубная щетка) пользуйтесь ирригатором, но только с 3-ей недели после установки имплантов. Начинать стоит с начальной скорости, постепенно увеличивая ее.
После каждого приема пищи пользуйтесь ополаскивателем. Они борются с бактериями в полости рта и освежают дыхание.
Раз в полгода посещайте стоматолога для профилактического осмотра и профессиональной гигиены полости рта (чистки зубов от налета и камня).

Отличается ли чем-то полное протезирование верхней челюсти от лечения беззубой нижней челюсти?

Особенность верхней челюсти в том, что она получает меньше жевательной нагрузки и поэтому уступает нижней в плотности. По структуре она более рыхлая, сильнее подвержена резорбции. Для ее реабилитации показан метод «Все-на-шести». Большее количество опор необходимо для обеспечения надежной фиксации полного мостовидного протеза.

Для лечения тотальной адентии нижней челюсти в большинстве клинических случаев оптимального подходит концепция «Все-на-4», так как четырех вполне достаточно для опоры ортопедической конструкции.

Важно знать, что на нижней челюсти дентальные импланты приживаются быстрее — за 2-3 месяца. На верхней же медленнее — за 5-6 месяцев.

Клинические аспекты повторного протезирования

В. Г. Маслий

врач-стоматолог общей практики, ООО «НЕОДЕНТ» (Краснодар)

Долговечность искусственных реставраций в стоматологии ограничена определенным сроком службы. К необходимости повторного протезирования приводят несовершенство технологических процессов изготовления ортопедических конструкций, погрешности на клинических этапах и индивидуальные особенности функционирования стоматогнатической системы.

Зубо-альвеолярный комплекс человека претерпевает значительные изменения в процессе онтогенеза. Окончание формирования постоянного прикуса знаменует новый этап развития — аттрикционный. Стадия «старения» зубных рядов характеризуется медленным прогрессированием физиологической стираемости. Ответным механизмом защиты является синтетическая деятельность одонтобластов, в результате которой происходит отложение вторичного физиологического дентина и постепенная облитерация полости пульпы.

Естественный процесс аттрикционного развития зубных рядов человека нарушается под влиянием окружающей среды. К числу факторов, оказывающих негативное воздействие, относятся характер питания, погрешности индивидуальной гигиены, вредные привычки, особенности профессиональной деятельности и, как ни парадоксально, результаты ятрогенных вмешательств.

Динамика прогрессирующего разрушения окклюзионных поверхностей зубов в результате кариеса и его осложнений, как правило, значительно превышает скорость заложенных природой компенсаторных механизмов. Вторичные деформации зубных рядов усугубляют рассогласование окклюзионной схемы. В результате этого возникает необходимость протетической реставрации.

История ортопедической стоматологии началась с робких попыток восстановления утраченных участков зубных рядов при помощи протезов из золота, слоновой кости, керамики. В 1807 году при вскрытии пирамиды фараона Хефреса, жившего 4500 лет назад, итальянский путешественник Бальцони обнаружил вблизи мумии протез. По утверждению исследователя, протез был сделан из дерева.

Длительное время искусственные зубы изготавливались произвольно, что, конечно, порождало множество ошибок, а сами протезы были несовершенны. Дело продвинулось вперед после того, как Пурман (1648—1721) и Пфафф (1756) стали снимать воском или сургучом оттиски с челюстей. Пфаффу приписывают и предложение отливать по оттискам гипсовые модели. В 1820 году Делабар изобрел и начал применять оттискные ложки. Эти события заложили основу прецизионности зубоврачебного искусства.

Технологический прогресс последних десятилетий привел к применению искусственных опор — имплантатов различного дизайна в сочетании с супраструктурами, имитирующими форму и функцию коронковой части зуба. О том, насколько молода имплантологическая наука в России, можно судить по информации, изложенной в учебнике «Ортопедическая стоматология» (Щербаков А. А. и соавт.), изданном в 1997 году. Цитирую: «Многие стоматологи усиленно проповедуют имплантацию, ссылаясь на случаи многолетнего хорошего результата. Не отрицая подобных наблюдений, мы должны заметить, что рано или поздно имплантат будет отторгнут. Это биологический закон, поэтому применение внутрикостных имплантатов надо ограничить строгими рамками показаний, которые следует еще уточнить… Поэтому имплантацию следует рекомендовать в тех случаях, когда другие способы неэффективны».

Сегодня вряд ли кто-то возьмется утверждать подобное. Результаты грамотной ортопедической реабилитации пациентов с использованием имплантатов стабильны и характеризуются высокой частотой клинического успеха. Современная стоматология переживает имплантологический бум. Тем не менее методики протетической реставрации с использованием искусственных коронок, мостовидных протезов на естественных опорах и различных съемных конструкций по-прежнему остаются актуальными.

Как уже было отмечено, в течение жизни зубные ряды человека подвергаются разрушению в результате кариеса и его осложнений. Кроме того, утрата целостности зубных рядов может быть связана с прогрессированием заболеваний пародонта, патологической стираемости и других некариозных поражений. Клиническую картину осложняют первичные и вторичные окклюзионные деформации, в результате которых у части пациентов развиваются миофункциональные нарушения. В патогенетическую цепочку нередко попадают заболевания других органов и систем организма. Оценивая общую клиническую картину, врач-стоматолог должен принять решение о необходимости конформативного или реорганизующего подхода.

Реорганизующий подход к протезированию подразумевает изменение окклюзионной схемы пациента в пределах компенсаторных возможностей зубочелюстной системы с учетом индивидуальных анатомо-физиологических особенностей. Другими словами, это реконструкция зубных рядов в центральном соотношении челюстей.

Ниже перечислены факторы, определяющие длительный благоприятный исход реконструктивной протетической реабилитации:

Комплексная диагностика до начала лечения с обязательным изготовлением диагностических моделей челюстей, позволяющих изучить индивидуальные особенности статической и динамической окклюзии. Определение и регистрация задней контактной позиции (центрального соотношения). При наличии миофункциональных нарушений — разработка стратегии их коррекции.
Рентгенологическая диагностика. Трудно переоценить значение ортопантомограммы для грамотной постановки диагноза и составления плана лечения. Кроме того, по показаниям следует изучать данные ТРГ, компьютерной томографии.
Прогнозирование необходимости специальной хирургической, терапевтической и ортодонтической подготовки с привлечением смежных специалистов.
Соблюдение принципа стадийности лечебных мероприятий с анализом результатов каждого этапа терапии.
Следование концепции завершенности лечения. Динамическое наблюдение длится до тех пор, пока врач не убедится, что пациент привык к ортопедической конструкции, принимает обычную пищу, восстановлены речь и эстетика, ткани протезного ложа (слизистая оболочка, опорные зубы) здоровы, функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц сбалансированы.
Согласование с пациентом плана профилактических мероприятий.

Для иллюстрации возможных вариантов реализации описанных постулатов ортопедического лечения приведу описание двух клинических случаев повторного протезирования из собственной практики. В первом из них прослеживается принцип конформативности, а в другом использован реорганизующий подход.

Клинический случай № 1

Пациентка К. обратилась в клинику с жалобами на перелом 22-го зуба, неудовлетворенность эстетикой улыбки в связи с несостоятельностью ортопедических реставраций фронтального участка верхнего зубного ряда (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид верхних фронтальных зубов пациентки К. до начала лечения: перелом 22-го зуба, дисгармония цвета и формы.

Общесоматический анамнез не отягощен. Ранее в разное время было проведено эндодонтическое лечение 12, 11, 21 и 22-го по поводу осложненного кариеса. 12-й и 11-й зубы были восстановлены фотополимерными пломбами, на вестибулярную поверхность 11-го зуба с целью улучшения эстетики изготовлен винир по CAD/CAM-технологии. 21-й зуб восстановлен при помощи культевой штифтовой вкладки и металлокерамической коронки.

При осмотре коронковая часть 22-го зуба отсутствовала, линия перелома проходила на уровне десны, в устье корневого канала определялось наличие пломбировочного материала. Коронковые части 11-го и 21-го зубов выглядели непропорционально большими по отношению к соседним зубам. Это подтверждал и анализ эстетики фронтального участка верхнего зубного ряда. Цвет реставраций 11-го и 21-го зубов был монохромным и опаковым. Ткани девитального 12-го зуба имели сероватый оттенок, в пришеечной области визуализировалась зона гипоплазии. Прилегание металлокерамической коронки 21-го зуба было нарушено, в связи с чем иногда пациентка ощущала неприятный запах.

На рентгенограмме была заметна неполная обтурация корневых каналов 12, 21 и 22-го зубов, в периапикальной области 12-го и 21-го зубов определялись очаги деструкции костной ткани без четких границ. В области верхушки 11-го зуба визуализировалась зона объемного выведения силера (рис. 2, 3).

Рис. 2. Ортопантомограмма пациентки К. до начала лечения. Рис. 3.

На основании жалоб, данных анамнеза и обследования пациентке был поставлен следующий диагноз: перелом коронки 22-го зуба, дисколорит 12, 11, 21-го зубов, хронический периодонтит 12, 11, 21 и 22-го зубов

После обсуждения различных вариантов лечения было принято решение о повторном эндодонтическом лечении 12, 11, 21 и 22-го зубов, изготовлении культевых штифтовых вкладок и временных коронок с последующей заменой на постоянные.

Протокол эндодонтического лечения включал распломбировку, механическую и медикаментозную обработку корневых каналов с заполнением смесью на основе антибиотиков и кортикостероида, временное пломбирование взвесью гидроксида кальция. Постоянная обтурация выполнена комбинированной техникой конденсации гуттаперчи с силером АН+.

Временные конструкции были изготовлены в полости рта из быстротвердеющей пластмассы с использованием восковой модели и силиконового ключа (рис. 4—6). На этапе иммедиат-протезирования с пациенткой подробно обсуждали нюансы эстетики и проводили необходимую коррекцию. В процессе лечения на основании данных анализа розовой и белой эстетики была проведена электрохирургическая коррекция линии маргинальной десны в области шейки 12-го зуба. Культевые штифтовые вкладки изготовили с применением моделей из самотвердеющей пластмассы.

Рис. 4 Рис. 5 Рис. 6

После периода адаптации тканей пародонта с верхнего зубного ряда был снят оттиск А-силиконом одноэтапным методом (рис. 7, 8). На мастер-модели изготовили цельнокерамические постоянные коронки на безметалловом каркасе.

Рис. 7 Рис. 8

Результаты протезирования представлены на рис. 9—11. Функция и эстетика фронтального участка верхнего зубного ряда восстановлены.

Рис. 9 Рис. 10 Рис. 11

Обсуждение

Для пациентов, имеющих активный социальный статус, огромное значение имеет камуфляж эстетических недостатков в процессе изготовления постоянных ортопедических конструкций. Это особенно касается фронтального участка верхнего зубного ряда. В данном случае, по нашему мнению, был выбран оптимальный вариант иммедиат-протезирования, нивелировавший эмоциональный дискомфорт, связанный с отсутствием передних зубов.

Прямой метод изготовления культевых штифтовых вкладок позволяет учесть анатомические особенности корня, статику и динамику окклюзии и повышает точность за счет отсутствия трансферного лабораторного этапа.

Повторное протезирование фронтального участка зубных рядов, особенно при наличии несостоятельных штифтов, сопряжено с риском необратимого разрушения корня в процессе снятия конструкции. Об этом пациента следует предупреждать заранее и по возможности получать его информированное согласие.

Для восстановления эстетически значимых дефектов зубного ряда преимущества безметалловых конструкций очевидны: высокая биологическая совместимость, отсутствие ионной нагрузки, отличные оптические характеристики.

Планирование протетической реконструкции фронтального отдела верхнего зубного ряда подразумевает проведение тщательного анализа формы и функции, включающего изучение пространственных соотношений, цветовой гаммы, баланса розовой и белой эстетики.

Эстетический результат протезирования в данной ситуации вполне удовлетворительный. Тем не менее при проведении анализа соотношений валиков маргинальной десны в области центральных резцов выявляется некоторая асимметрия. В связи с этим пациентке был предложен вариант эстетической коррекции электрохирургическим методом. Но по ее желанию это вмешательство было отложено с целью динамического наблюдения. Следует отметить, что, по мнению ряда авторов, в пределах года после изготовления постоянных ортопедических конструкций происходит адаптационная перестройка кератинизированной десны. Поэтому окончательное решение о необходимости коррекции можно отложить.

Клинический случай № 2

Пациентка А. обратилась в клинику с жалобами на подвижность металлокерамического мостовидного протеза, восполняющего целостность фронтального участка зубного ряда верхней челюсти, и связанное с этим ощущение неприятного запаха. Мостовидный протез был изготовлен около года назад в другой клинике, подвижность появилась несколько месяцев спустя. Кроме того, пациентку периодически беспокоила самопроизвольная боль в области верхних боковых зубов справа, усиливавшаяся от раздражителей. Общесоматический анамнез не отягощен.

При внешнем осмотре признаков патологии не выявлено. Осмотр зубных рядов показал наличие вторичного кариозного поражения 16, 15 и 14-го зубов. В 15-м зубе вторичная кариозная полость сообщалась с полостью пульпы, зондирование и термопроба на холод были болезненны, симптом последействия и перкуторный тест — положительные. Клинические признаки поражения пульпы 16-го и 14-го зубов не определялись.

В группе нижних резцов отсутствовал один зуб. Учитывая наличие незначительной тремы между клыком и резцом слева, увеличенное расстояние между корнями зубов в этой области на ортопантомограмме и большую частоту адентии боковых резцов, был сделан вывод об отсутствии левого бокового резца. Причину адентии из анамнеза выяснить не удалось.

Фиксация металлокерамического мостовидного протеза с опорой на 13, 21 и 22-й зубы была нарушена, наибольшая подвижность выявлялась в области 13-го зуба. На промежуточной части в области медиального угла искусственного 11-го зуба визуализировался скол керамического покрытия.

Штампованно-паяные мостовидные протезы, восполнявшие целостность боковых отделов верхнего и нижнего зубных рядов, были несостоятельны в связи с нарушением краевого прилегания и изменением классических признаков окклюзионной схемы. Наибольшее количество окклюзионных контактов было выявлено во фронтальном участке. В боковом отделе справа была выявлена вторичная окклюзионная деформация: 16-й зуб находился в инфрапозиции. При изучении окклюзии в динамике определялись уменьшение траектории сагиттального резцового пути и отсутствие клыковой защиты или групповой направляющей функции справа и слева при наличии балансирующих и протрузионных суперконтактов в области моляров.

Выявленные нарушения окклюзионной схемы были обусловлены редукцией анатомических зон нижних зубов: режущих краев резцов, бугров клыков и щечных бугров премоляров — в результате стираемости. Кроме того, определенную роль в этом сыграло предшествовавшее протезирование: погрешности моделирования реставраций и ятрогенное изменение профиля кривой Шпее (справа — чрезмерное углубление, связанное с феноменом Попова в области 16-го зуба, а слева — уплощение).

Вполне вероятно, что рассогласование окклюзионной схемы также являлось одной из причин скола керамического покрытия и расцементировки мостовидного протеза.

Признаков дисфункции ВНЧС выявлено не было.

На основании данных клинического осмотра и анализа результатов дополнительных методов исследования (рис. 12—17) пациентке был поставлен следующий диагноз: частичная вторичная адентия верхней челюсти — II класс и нижней челюсти — III класс по Кеннеди, восполненная металлокерамическим мостовидным протезом во фронтальном отделе и штампованно-паяными мостовидными протезами в боковых отделах; осложнения основного заболевания — вторичная окклюзионная деформация (инфрапозиция 16-го зуба); повышенная стираемость, горизонтальная форма; хронический пульпит 15-го зуба, хронический периодонтит 13, 21, 22, 24, 36, 45-го зубов, вторичный кариес дентина 14, 23 и 16-го зубов; хронический генерализованный пародонтит легкой степени.

Рис. 12 Рис. 13 Рис. 14 Рис. 15 Рис. 16 Рис. 17

План лечения включал мероприятия профессиональной гигиены, санацию кариозных поражений, снятие мостовидных протезов, эндодонтическую подготовку опорных зубов и восстановление целостности зубных рядов несъемными ортопедическими конструкциями. По финансовым соображениям пациентка отклонила вариант лечения с использованием имплантатов.

После попытки проведения эндодонтического лечения 36-го зуба приняли решение о его удалении в связи с облитерацией верхушечной трети каналов и наличием признаков внутренней резорбции. Кроме того, на ортопантомограмме в области верхушки медиального корня 36-го зуба визуализировался очаг деструкции костной ткани с довольно четкими границами.

Эндодонтическая подготовка опорных зубов была проведена рутинными методами с использованием машинной обработки корневых каналов и отсроченной обтурации с временным заполнением взвесью гидроксида кальция и по показаниям — гелем на основе антибиотиков и кортикостероида. В процессе лечения из 13-го и 22-го зубов несостоятельные культевые штифтовые вкладки были извлечены. В канале 21-го зуба находился серебряный штифт, который также удалось удалить (рис. 18—21).

Рис. 18 Рис. 19 Рис. 20 Рис. 21

Армирование культей 13, 21, 22, 23, 24, 25, 35 и 45-го зубов было выполнено при помощи вкладок. Для заполнения полостей эндодонтического доступа в 27, 38 и 48-м зубах использовали специальный композит.

С целью коррекции вторичной окклюзионной деформации провели эндодонтическое лечение и избирательное пришлифовывание 16-го зуба.

После определения и регистрации центрального соотношения приступили к восстановлению функциональной целостности зубных рядов. Ортопедическое лечение проводили в два этапа. На первом этапе выполнили ортопедические конструкции в боковых отделах, с использованием силиконового ключа провели реставрацию режущих краев нижних резцов, бугров клыков и премоляров и изготовили временный мостовидный протез во фронтальном участке верхнего зубного ряда (рис. 22—24).

Рис. 22 Рис. 23 Рис. 24

С целью улучшения эстетики мягких тканей была выполнена пластика уздечки верхней губы. Профиль десны в области отсутствующих 11-го и 12-го зубов сформировали электрохирургическим методом с коррекцией промежуточной части временного мостовидного протеза при помощи композита. После завершения процесса эпителизации был изготовлен металлокерамический мостовидный протез с учетом индивидуальных особенностей и пожеланий пациентки (рис. 25, 26).

Рис. 25 Рис. 26

После завершения лечебных мероприятий выполнили ортопантомограмму для контроля отдаленных результатов в динамике (рис. 27).

Рис. 27

Обсуждение

Приведенный клинический случай наглядно демонстрирует значимость включения в рутинную схему стоматологического обследования изготовления диагностических моделей челюстей.

В данной ситуации до начала лечения пациентка предъявляла жалобы на боль, связанную с патологией пульпы 15-го зуба. Кроме того, ее не устраивала эстетика металлокерамического мостовидного протеза во фронтальном участке верхнего зубного ряда и беспокоил дискомфорт, обусловленный расцементировкой ортопедической конструкции.

В ходе диагностического процесса была показана и обоснована целесообразность комплексной стоматологической реабилитации, включавшей замену несостоятельных ортопедических реставраций в боковых отделах. Целью этого вмешательства являлась коррекция окклюзионной схемы с улучшением профиля кривой Шпее, созданием групповой направляющей функции при эксцентрических движениях нижней челюсти.

Подобный подход продиктован необходимостью продлить срок службы металлокерамического протеза во фронтальном отделе верхнего зубного ряда за счет снижения риска сколов и функциональной нагрузки на ткани корней опорных зубов. Достаточная длина внутрикорневых частей штифтовых вкладок также должна обеспечить оптимальное распределение внутренних напряжений.

Следует признать, что более длительный результат реконструкции зубных рядов этой пациентки обеспечило бы применение имплантатов в позиции 11, 12, 36, 37, 46 и 47-го зубов. При обсуждении плана лечения необходимо всегда подчеркивать преимущества замещения отсутствующих зубов искусственными коронками на имплантатах, заключающиеся в улучшении гигиены, исключении перегрузки естественных зубов и возможности замены отдельных элементов без повреждения конструкции в целом.

Многочисленные экспериментальные данные и долгосрочные клинические наблюдения позволяют утверждать, что использование мостовидных протезов с опорой на естественные зубы является компромиссным методом ортопедического лечения.

Тем не менее, при строгом соблюдении технологических требований к изготовлению искусственных коронок и мостовидных протезов на естественных опорах, протоколов специальной терапевтической и хирургической подготовки, этот метод обеспечивает стабильный и длительный результат лечения.

Виды

Полностью съемные зубные протезы преимущественно ставят, если в зубном ряду диагностирована абсолютная адентия или во время диагностики выявлены противопоказания, не позволяющие установить несъемные протезы (коронки, мосты). Съемные конструкции крепятся либо на десне (нижняя челюсть), либо на десне + нёбе (адентия верхней челюсти). Есть еще один способ фиксации: на имплантах.

Они классифицируются по принципу крепежа:

частичные съемные пртоезы (фиксируются в ротовой полости с помощью крючков, цепляющихся за «родные» зубы или импланты. Для изготовления протеза применяется нейлон и пластмасса, иногда добавляется металлическая основа. Такие протезы называют бюгельными);
полные (устанавливаются при полном отсутствии зубов в ряду. Конструкция не надежна в плане крепежа, поскольку отсутствует основа для фиксации. Изготавливается из пластмассы. К съемным протезам относятся также условно-съемные — крепятся к маленьким имплантам, вживленным в челюсть).

Кроме упомянутых уже материалов съемные протезы изготавливают из акрила — достаточно надежного материала, который при правильно проведенной установке выглядит вполне эстетично, а при верно подобранных параметрах конструкция не вызывает сильного дискомфорта во время адаптации.

Для крепления протеза часто выбирают балочный крепеж. Балка призвана держать на себе вертикальную нагрузку. Особенно остро стоит вопрос о распределении нагрузки, если для опоры выбирают «родные» зубы или импланты. Такая фиксация — надежна за счет специальных углублений в балке и замочков в конструкции. Такое устройство используется при полной и частичной адентии.

Виды адентии

Адентия – это отсутствие зубных единиц в полости рта. Различают несколько видов:

Первичная: когда у пациента изначально не было зачатка постоянного или молочного зуба.
Вторичная: зуб прорезался, но через какое-то время был удален (из-за травмы или кариеса и его осложнений).

Также выделяют:

полная адентия: нет всех зубов в полости рта;
частичная (неполная): удален один или несколько.

Лечение и протезирование зубов проводится только после диагностики. Врачу важно оценить состояние десен, костной ткани. От этого будет зависеть план лечения и протезирования.