Топографоанатомические особенности кровоснабжения верхней и нижней челюстей

Современное состояние, быстрое развитие стоматологии и пластической челюстно-лицевой хирургии требуют детальных знаний о кровоснабжении лица, в том числе — верхней и нижней челюстей (ВЧ, НЧ). В литературе за последние 40 лет мы не нашли работ, посвященных изучению кровоснабжения ВЧ и НЧ. Между тем эти знания необходимы при различных хирургических вмешательствах на челюстях, переломах, ранениях, для трактовки путей распространения гнойно-воспалительных процессов на лице.

ВЧ кровоснабжается большим количеством крупных артерий, которые широко анастомозируют между собой [2, 4]. Что касается источников кровоснабжения НЧ, то тут мнения специалистов расходятся. Одни авторы [5] главным и единственным источником кровоснабжения НЧ считают нижнюю альвеолярную артерию. По мнению же других [1-3], помимо нижней альвеолярной артерии, в кровоснабжении НЧ участвуют дополнительные артерии.

НЧ кровоснабжается из целого ряда дополнительных внекостных (экстраоссальных) артерий: височной, артерий крыловидных мышц, жевательной, лицевой, язычной и челюстно-подъязычной. Основными артериями, кровоснабжающими НЧ, считаются 6 внутрикостных (интраоссальных) артерий: верхнечелюстная, нижняя альвеолярная, язычная, поперечная артерия лица, жевательная и лицевая.

Цель исследования — изучение основных и дополнительных источников кровоснабжения ВЧ и НЧ — внекостных и внутрикостных артерий, исследование их участия в кровоснабжении челюстей и их взаимоотношений с тканями лица.

Материал и методы

Работа основана на изучении 130 изолированных препаратов НЧ, изъятых от трупов в моргах Твери, и 20 бальзамированных трупов людей в возрасте от 20 до 70 лет, исследовавшихся на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ТГМА.

Применялись следующие методы: морфометрические измерения, контрастная рентгенография, декальцинация, препарирование, протоколирование и фотографирование. На 16 препаратах НЧ производились экспериментальные перевязки нижней альвеолярной артерии в начальном отделе нижнечелюстного канала для выявления дополнительных внутрикостных артерий, участвующих в кровоснабжении НЧ.

Для контрастной ангиографии производились инъекции через наружную сонную или нижнюю альвеолярную артерии свинцового сурика, разведенного в вазелиновом масле и скипидаре в соотношении: сурик — 60 г, вазелиновое масло — 15 г, скипидар — 15 г.

Артерии, вены и нервы верхней и нижней челюсти

В этой статье описаны следующие анатомические ориентиры и их отношение к хирургическим вмешательствам в полости рта, связанных с имплантацией: наружная сонная артерия, верхнечелюстная артерия, крыловидно-небная ямка, вены головы и тройничный нерв.

Наружная сонная артерия

Артерии, кровоснабжающие лицо, верхнюю и нижнюю челюсть в основном берут начало от наружной сонной артерии. Однако ветви глазной артерии (ветвь внутренней сонной артерии) кровоснабжают лоб, скальп, верхнее веко и нос. Наружная и внутренняя сонные артерии (Рисунок 1-1 и 1-2) отходят от общей сонной артерии на уровне верхней границы щитовидного хряща. Наружная сонная артерия имеет восемь ветвей:

Три передних ветви: верхняя щитовидная артерия, язычная артерия и лицевая артерия.
Две конечные ветви: верхнечелюстная артерия и поверхностная височная артерия.
Две задние ветви: затылочная ушная артерия и задняя ушная артерия.
Одна медиальная ветвь: восходящая глоточная артерия.

Рис 1-1 Основные ветви дуги аорты

Рис 1-2 Основные ветви наружной сонной артерии

Верхнечелюстная артерия

Верхнечелюстная артерия (Рисунок 1-3) отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе как конечная ветвь. Ветви верхнечелюстной артерии можно разделить на три части:

Часть I или нижнечелюстная часть (расположена в пределах околоушной слюнной железы и перед наружным слуховым проходом): в этой части верхнечелюстная артерия отдает ветви к уху, твердой мозговой оболочке, височно-нижнечелюстному суставу, зубам нижней челюсти, и челюстно-подъязычной мышце.
Часть II или крыловидная часть (расположена в подвисочной ямке): ветви здесь, в основном, идут к мышцам, участвующим в процессе жевания, коже и слизистой оболочке щеки, а также к щечной мышце через щечную артерию.
Часть III или крылонебная часть (ветви в крылонебной ямке после входа через крыловидно-верхнечелюстную щель): ветви здесь в основном идут к твердому и мягкому небу через нисходящую небную артерию, к молярам и премолярам верхней челюсти через заднюю верхнюю альвеолярную артерию, к верхней части глотки и барабанной полости через артерию крыловидного канала, к носоглотке и клиновидной пазухе через глоточную артерию и к передним зубам верхней челюсти через подглазничную артерию.

Рис 1-3 Ход верхнечелюстной артерии

Верхнечелюстная артерия заканчивается клиновидно-небной артерией на носовой перегородке после разделения на носовые ветви. На рисунке 1-4 подробно показаны ветви всех трех частей верхнечелюстной артерии.

Внутренний состав зубов

Данные органы представляют собой цельное полое образование.

В разрезе можно заметить:

внутреннюю полость, которая заполненная пульпой;
твердые ткани, которые представлены дентином, эмалью и цементом.

Пульпа, дентин и эмаль

Структурные отличия дентина от костной ткани

Существенным отличием твердых тканей зуба от кости является полное отсутствие клеточных тел – остеокластов и остеоцитов, которые принимают участие в росте и развитии костной ткани. Образование новых слоев дентина происходит за счет дентинобластов, располагающихся в пульпе.

А отростки данных клеток проходят в толще дентина, в структуру которого также входят коллагеновые волокна и специальное склеивающее вещество.

Внутренняя структура дентина

В коронковой части зуб покрыт с внешней стороны эмалью, а в области корня – цементом.

Эмаль

Гистологическое строение эмали зуба на 97-98% содержит минеральные соли. Молекулярная часть этой внешней оболочки составляет, так называемый фибриллярный белок, который образовывает специальные ячейки для фиксации минералов.

Структура эмали

В поверхностных слоях эмали находится повышенное количество фтористых соединений, что придает ей повышенную прочность.

Основными структурными элементами эмали считаются эмалевые призмы, которые имеют S-образный изгиб в направлении от поверхности зуба к пульпе. Гистология указывает, что толщина данных элементов колеблется от 3 до 7 мкм.

Цемент

В стоматологии цементом принято называть грубоволокнистую ткань, которая покрывает зубной корень. С биологической точки зрения эта структура состоит из коллагеновых волокон, уплотненных солями кальция.

Микроскопическое изображение корневого цемента

Пульпа

Внутренние полости зубов у детей и взрослых заполнены пульпой в виде рыхлой соединительной ткани, нервных окончаний, кровеносных сосудов и дентинобластов.

Извлеченная из зуба пульпа

Основная функция данного органа заключается в противодействии воспалительным и инфекционным поражениям. Благодаря разветвлённой кровеносной сетке, пульпа обеспечивает питание и рост дентина зуба.

Периодонт

Комплекс связочного аппарата, который расположен в промежутке между костной альвеолой и корнем, именуется периодонтом. В состав этой ткани входят коллагеновые волокна, клетки иммунной системы, остеобласты и остеокласты.

Удерживающий аппарат

Основными составными частями периодонта считаются соединительнотканные пучки, которые натянуты между стенкой альвеолы и цементом корня. Коллагеновые волокон плотно переплетены между собою анастамозами, что обеспечивает надежную фиксацию корня. Все зубы и их строение также имеют незначительную подвижность и это является нормой.

Направление периодонтальных волокон

Регенерация зубных тканей

Восстановление эмали, дентина, пульпы и цемента возможно, но далеко не во всех клинических случаях.

Регенерация переднего и жевательного зуба, как правило, происходит за счет таких процессов:

пополнение эмали минеральными веществами, что осуществляется как со стороны слюны, так и посредством кровеносных сосудов пульпы;
в пульпарной камеры клеточные элементы образовывают специальную соединительнотканную капсулу вокруг воспалительного очага, препятствуя тем самым дальнейшему распространению инфекции;

Некоторые особенности строения зубов

В норме у человека схема строения зубов выглядит следующим образом:

центральные и боковые резцы, у которых один корень и один корневой канал;
клыки, имеющие один выраженный и массивный корень;
малые коренные зубы, первые из которых отличаются двойным корнем и двумя каналами, а строение 25 зуба уже характеризируется одиночным корнем при таком же количестве корневых каналов;
большие коренные зубы – верхняя группа насчитывает по три корня и такое же количество каналов, а нижняя группа включает два корня и три канала.

Удаленный 25 зуб

Классификация зубов

Среди постоянных зубов человека специалисты выделяют следующие группы:

резцы, предназначенные для разрезания пищи;
клыки, функция которых заключается в отрывании отдельных пищевых частиц;
премоляры, раздробляющие пищу;
моляры, которые служат для окончательного перетирания пищи.

Функциональная группа	Клиническая картина
Резцы	Центральные резцы верхней челюсти
Клыки	Клык
Премоляры	Малые коренные зубы
Моляры	Большой коренной зуб

Такие разновидности указывают развитие у человека смешанного типа питания.

С анатомической точки зрения схема строения зуба включает следующие части:

коронка – основная видимая часть, которая возвышается над поверхностью десны;
шейка – придесневой участок перехода коронки в корень;
корень – фиксирующий элемент, находящийся в толще костной ткани и десны.

Структура зубов

Функции пульпы зуба –

Функции пульпы зуба проистекают из ее морфологии (строения). Ниже мы перечислим основные ее функции:

Трофическая функция – мы уже говорили, что в пульпе хорошо развита сеть кровеносных и лимфатических капилляров. Основное межклеточное вещество пульпы служит промежуточной средой, через которую осуществляется обмен веществ. Таким образом, кислород и питательные вещества из крови попадают в клеточные элементы пульпы именно через межклеточное вещество, а продукты метаболизма – через него выводятся в венозную или лимфатическую системы.
Но трофическая функция пульпы заключается не только в питании собственных структур. Дентин и эмаль коронковой части зуба получают питательные вещества и соли кальция – практически исключительно из пульпы зуба (большую роль тут играют отростки одонтобластов). Но что касается питания твердых тканей корня зуба, то оно происходит уже не только через пульпу, но и из-за процесса диффузии питательных веществ из перицемента.

Пластическая функция – реализуется благодаря одонтобластам, которые на протяжении жизни человека участвуют в образовании у него вторичного и третичного дентина. Например, в зубах происходит постоянное отложение вторичного дентина со стороны пульповой камеры, что приводит к постепенному уменьшению ее объема. Отложение более плотного третичного дентина, а также облитерация дентинных трубочек – также происходит благодаря одонтобластам, и защищает пульпу от внешних раздражителей и проникновения в нее бактерий.

Защитная функция – функцию фагоцитоза и утилизацию погибших клеток обеспечивают нейтрофильные гранулоциты и макрофаги. Лимфоциты (плазматические клетки) – участвуют в синтезе антител. Фибробласты участвуют в образовании фиброзной капсулы вокруг воспалительного очага. Кроме того, пульпа является еще и биологическим барьером, который препятствует проникновению патогенных бактерий из кариозной полости – в периодонт. К защитной функции также следует отнести и озвученные нами процессы образования третичного дентина и облитерации дентинных трубочек.

Сенсорная функция – осуществляется за счет присутствия большого количества нервных окончаний.

Возрастные изменения зубодесневых тканей

С течением времени зубо-челюстная система человека претерпевает следующих изменений:

снижение высоты эмалевого слоя вследствие стирания эмали;
формирование микротрещин, что провоцирует постепенное окрашивание зубов в желтый и коричневый цвет;
активное образование вторичного дентина и соответственно уменьшение объема пульпы зуба;
возрастное утолщение стенок кровеносных сосудов также вызывает сужение пульпарной полости;
увеличение количества цемента, что наблюдается как при повышении жевательной нагрузки, так и без нее;
утолщение периодонтальных пучков в области зубов, служащих опорой для мостовидных протезов.

Возрастные микротрещины и потемнение эмали