04.01.2020
Операция по удалению нерва зуба знакома практически всем, кто лечил зубы в советское время или в 90-ые. Не удивительно, что у большинства данная процедура ассоциируется с размещением внутри зуба мышьяка, а затем болезненным ощущениям в течение нескольких дней. Воспоминания вызывают ужас… Но стоит ли боятся данной процедуры сейчас, когда современная индустрия сделала существенный рывок вперёд и современные стоматологические услуги появились во всех городах.
Первое, о чём стоит сказать — мышьяк ушел в прошлое. Кроме того, стоматологи используют современное оборудование и инновационные материалы, в том числе для удаления нерва зуба. В итоге процесс занимает куда меньшее время, а сама процедура абсолютно безболезненна.
Удаление нерва позволяет защитить другие зубы и челюстно-лицевой отел от дальнейшего развития воспалительного процесса и появления инфекционных заболеваний ротовой полости.
Вначале же предлагаем разобраться, что такое нерв зуба и когда врач-стоматолог может принять решение об его удалении?
Что такое нерв и сколько их в зубе
Зуб состоит из нескольких частей. Эмаль — верхний, самый прочный слой. Он защищает основную ткань — достаточно плотный, но пористый дентин. Инфекция медленно разрушает его и распространяется за пределы коронковой части зуба, в корневые каналы. Первой на пути встречается пульпа. Это сосудисто-нервный пучок, состоящий из разного количества (от 1 до 3) нервных окончаний и кровеносных сосудов. Именно они питают зуб, поддерживают его прочную структуру и жизнедеятельность. Кроме того, пульпа защищает соединительные ткани периодонта от инфекции и сразу сообщает о ней болевой и температурной чувствительностью. При удалении нерва зуб остается без питания и защиты, поэтому становится более хрупким и подверженным сколам. Он считается мертвым, хотя сохраняет свою функциональность.
Хирургический метод
Задача стоматолога полностью вычистить пораженный нерв из каналов при лечении пульпита
В данном случае лечение пульпита подразумевает иссечение, либо полное удаление пораженной пульпы. Убрать только коронковую часть не получится для зубов с одним корнем из-за особенностей строения нерва. Кроме того, есть определенные ограничения по возрасту пациентов, наличию аллергических реакций.
Если пульпа удалялась частично, то врач также будет использовать лекарственные средства для сохранения оставшейся части нерва.
При полном удалении – при анестезии либо посредством девитализирующей пасты – нерв полностью извлекается из зуба включая каналы корней.
- Лечение пульпита поэтапно означает, что врачу важно удалить ткани полностью, чтобы избежать рецидива развития инфекции.
- После пломбируются каналы, полость зуба и все закрывается постоянной пломбой.
После пломбировки каналов обязательно делается рентгеновский снимок для контроля отсутствия пустот, полости протравливаются, сушатся для качественного сцепления материала с тканями зуба и предотвращения отставания пломбы после затвердевания.
Как удаляют нерв из зуба
Пару десятилетий назад единственным способом удалить нерв из зуба был мышьяк. После лечения кариеса его накладывали на открывшийся участок пульпы и ставили временную пломбу. С мышьяковой пастой на зубе нужно было ходить несколько дней, чтобы нерв умер. Опасность была в том, что мышьяк — это яд, который влияет на состояние здоровья всего организма. А при длительном контакте с зубом возможно было его полное разрушение.
Современные способы лечения пульпита и удаления нерва безвредные. Врач проводит точную диагностику и определяет область воспаления в зубе. Затем делает инъекцию анестетика, чтобы процедура прошла безболезненно. Специалист тщательно очищает корневые каналы и удаляет пораженные ткани, чтобы предотвратить повторное воспаление. При необходимости накладывает безмышьяковое лекарство под временную пломбу, а затем заменяет ее на постоянную и делает контрольный снимок.
Чаще всего удаление нерва зуба проходит за один сеанс, с установкой сразу постоянной пломбы. Провести лечение без полного удаления пульпы (у взрослых) невозможно, поскольку ее повреждение — необратимый процесс.
Биологический метод с применением антибиотиков
Здесь требуется высокий профессионализм врача для адекватной оценки состояния пульпы. Если патологический процесс на начальной стадии и не перешел в разрушение тканей, то врач может использовать антибиотики, чтобы купировать воспалительный процесс.
- Производится препарирование зуба, вскрытие пульпарной камеры;
- врач закладывает лекарственное средство;
- устанавливается микроповязка с гидроксидом кальция;
- зуб пломбируется временной пломбой.
После установленного срока пациент приходит на повторный прием. Если состояние пульпы нормализовалось, пломба заменяется на постоянную.
Болит зуб после удаления нерва
После лечения и окончания действия анестезии депульпированный зуб может болеть. Причина может быть временной, поскольку удаление нерва является серьезным вмешательством в строение зуба. Обычно через несколько дней все неприятные симптомы проходят. Если спустя две недели зуб не перестает болеть, а боль даже усиливается, немедленно обратитесь к лечащему врачу. Возможно, все дело в соседнем зубе, боль от которого отдает в недавно вылеченный.
Почему развивается глубокий кариес?
Процесс разрушения зубов под влиянием микроорганизмов и других факторов — это кариес. Его начало и развитие обусловлено деятельностью патогенной микрофлоры полости рта, в частности бактерий Streptococcus mutans. Они питаются сахарами, поступающими из пищи, вызывают процесс брожения и вырабатывают кислоту. Она разъедает ткани зубов, что ведет сначала к деминерализации эмали, потом к деформации ее структуры, образованию кариозных полостей. Постепенно процесс распространяется все глубже и затрагивает дентин — костную ткань под зубной эмалью.
Кариес чаще всего развивается не молниеносно и проходит несколько стадий.Сначала на эмали образуется едва заметное меловое пятно — участок, который по цвету отличается от остального зуба. Эта область деминерализации, где начался кариозный процесс. Эмаль теряет минеральные соединения, составляющие ее структуру, становится более хрупкой и менее устойчивой к вредным воздействиям. Это начальный этап кариеса — стадия пятна. Часто люди пропускают его из-за отсутствия явных симптомов. Тогда разрушение зуба продолжается, а заболевание переходит в стадию поверхностного кариеса. Зуб начинает реагировать на горячее/холодное, кислое/сладкое, в эмали заметен явный дефект.
Без лечения поверхностный кариес переходит в средний, когда начинает разрушаться дентин. Симптомы становятся более выраженными, боль возникает не только как реакция на раздражитель, но и сама по себе. По статистике, большинство пациентов обращаются за помощью к стоматологу на стадии среднего кариеса.
Но есть и такие люди, которых даже острая зубная боль не заставит пойти к стоматологу. И тогда может развиться самая сложная и запущенная форма — глубокий кариес. На этой стадии кариозная полость находится в непосредственной близости от пульпы зуба, в любой момент воспаление может распространиться на зубной нерв и привести к пульпиту, а затем к периодонтиту.
Какие осложнения могут возникнуть после лечения
Среди самых распространенных нежелательных последствий, с которыми можно столкнуться после депульпирования, следует назвать такие:
Пульпу убрали не до конца или запломбировали каналы не полностью. Эта стоматологическая ошибка приводит к воспалению и требует повторного эндодонтического лечения. Если не провести его, может образоваться киста или возникнуть периодонтит, флюс.- В зубном канале остался обломок стоматологического инструмента. Данная проблема всегда обусловлена низкой квалификацией или неопытностью дантиста. Нужно сделать снимок и перепломбировать каналы. В противном случае зуб продолжит болеть. Правда, если осложнение никак не проявляет себя (пациент узнал о нем случайно во время выполнения снимка по поводу соседнего зуба), можно не проводить повторное лечение.
- Перепломбировка. Суть этого осложнения в том, что используемый врачом пломбировочный состав выходит далеко за верхушку зубного корня. Если количество излишков небольшое, возникает боль при надавливании на зуб, если значительное — выраженные дискомфортные ощущения сохраняются на постоянной основе. В любом случае нужно провести оперативное лечение, чтобы убрать все лишнее.
- Изменение цвета коронки. Зуб темнеет после удаления нерва, если применяется некачественный пломбировочный материал. Вторая причина — мертвая единица с годами покрывается микротрещинами. В них накапливается красящий пигмент. Это и вызывает изменение природного оттенка.
- Прокол (перфорация) стенки зуба либо корня. Всегда обусловлен механическим повреждением. Проблема требует хирургического подхода.
Важно понимать, что эти осложнения встречаются редко. Если вы выбрали опытного врача и хорошую стоматологическую клинику, то можете быть спокойны за здоровье обрабатываемого зуба.
Удалять нерв в зубе или нет? Вот в чем вопрос!
Согласитесь, довольно частая ситуация, когда после лечения кариеса у терапевта или обработки ортопедом зуба под коронку, последний может начать беспокоить. Один из неоднозначных вопросов, с которым приходится сталкиваться в этот момент пациентам — когда нужно удалять нерв в зубе, а при каких обстоятельствах есть шанс сохранить зуб живым? В действительности этот вопрос не всегда однозначен и для стоматологов. В этой заметке попробуем разобраться, в чем же здесь сложность.
Во-первых, нужно сразу определиться, что «живой» зуб всегда и однозначно лучше «мертвого». Потому что под «нервом» на самом деле скрывается целый орган, состоящий не только из нерва, но и сосудов и других нужных зубу тканей и клеток. И называется все это пульпой. Она обеспечивает зубу и питание, и защиту от любых внешних воздействий. И поэтому без неё нашим зубам сложно расчитывать на долгую и счастливую жизнь.
Но нередко в результате кариеса, травмы или вмешательства стоматолога (например, при обтачивании живых зубов под коронки) может возникнуть воспалительный процесс — пульпит. И вот тут очень важно, насколько этот процесс обратим. Именно это важно определить врачу при выносе вердикта пульпе – казнить ее (т.е. депульпировать зуб) или помиловать (оставить зуб «живым»).
И вот здесь можно сказать, что на 100% достоверных методов диагностики обратимости воспалительного процесса в пульпе пока не существует. Если бы мы имели возможность заглянуть внутрь зуба с микроскопом, то определить жизнеспособность пульпы не составило бы большого труда. Но на живом пациенте проделать это невозможно, такая возможность пока доступна лишь патологоанатомам. Как говорится в довольно циничной поговорке, именно поэтому эти доктора реже всего ошибаются с диагнозом. А что же остается практикующим стоматологам? Как им не ошибиться? Какой дорогой пойти?Остается надеяться на гораздо менее информативные косвенные признаки и подключать свой опыт и интуицию.
Разберем кратко, что же все-таки нам доступно при принятии решения.
Жалобы пациента.
Безусловно, один из самых субъективных признаков, однако, иногда весьма информативный. Поэтому бывает достаточно прислушаться к своим ощущениям, чтобы понять, насколько плохи дела у Вашего зуба. Депульпирования наверняка не избежать, если:
— Вы ощущаете довольно сильную ноющую боль, возникающуюю без какой-либо видимой причины, долго не проходящую. При этом она может усиливаться при изменении положения тела (в основном при попытке наклониться или прилечь), также заметно усиливается в ночное время. Обычно в такой ситуации многие бегут в аптеку за пачкой обезболивающего, хотя самое правильное в этой ситуации — звонок своему стоматологу с просьбой о срочном приёме…
— Вы ощущаете ноющую боль не все время, а только от какого-либо раздражителя (чаще всего от холодного). При этом важный момент в том, что эта боль не проходит сразу после удаления раздражителя еще какое-то время (от нескольких секунд и больше).
Если же при контакте с холодом Вы ощущаете лишь короткую моментально проходящую боль, то, вполне вероятно, все для пульпы, может и не сразу, но закончится благополучно. Какие-либо другие ощущения дискомфорта, например, болезненное накусывание или чувствительность при дотрагивании щеткой при чистке зубов, связаны, как правило, совсем с другими вещами и о состоянии пульпы не говорят.
Холодовой тест.
Этот пункт плавно вытекает из первого и основан на неадекватной реакции воспаленной пульпы на раздражение (в первую очередь именно на холод). Этим можно воспользоваться в диагностических целях и, так сказать, провести разведку боем. Методика проста, но с налетом легкого садизма. Врач специальным спреем охлаждает ватный шарик и касается им поочередно «подозреваемых» зубов.
Возникающая ответная реакция сравнивается с таковой от заведомо здоровых зубов, которые на 100% вне подозрения (т.е. находятся с другой стороны, на другой челюсти и не имеют кариозных дырок или каких-либо следов предыдущего лечения). Если вдруг кому-то хочется «поиграть в дантиста» и не терпится самому найти больной зуб, то в домашних условиях этот тест можно провести себе самостоятельно, прикладывая поочередно к разным зубам, например, кубик льда из морозилки.
Вообще-то заниматься самодиагностикой бессмысленно, но все же в данном случае может быть полезно, чтобы разобраться с собственными ощущениями, и потом более уверенно тыкать врачу в проблемный зуб.
Надо заметить, что этот метод хорош в первую очередь только для того, чтобы понять какой именно зуб на самом деле Вас беспокоит. Ведь пульпитная боль довольно плохо локализуется, и пациент нередко не может сказать, какой именно зуб не даёт ему покоя. Бывает даже так, что боль от причинного зуба отдаёт в противоположную челюсть. Особенно часто такое случается при пульпитах 8-х зубов (зубов мудрости). Поэтому, если в такой ситуации довериться только ощущениям самого пациента, можно наломать немало дров и депульпировать почем зря неповинные зубы. Судить же о степени выраженности воспалительного процесса, о его обратимости, по холодовому тесту почти невозможно. У каждого пациента «ой-ёёёй» и «ай-яяяй» могут обозначать совершенно разное. Хотя, как и в первом пункте, по продолжительности и выраженности болевой реакции косвенно врач может судить о безнадежности попыток сохранить пульпу живой.
Рентгеновский снимок.
Еще одна высокоинформативная для большинства случаев методика, которая совсем бесполезна для определения запущенности и обратимости пульпитного процесса. Рентген также лишь косвенно может помочь выявить проблемный зуб, если есть какие-то сомнения в «виновнике» болевых ощущений. Сама пульпа, как мягкая ткань, на рентгене не дает никаких изменений в случае своего воспаления. Какие же признаки могут помочь доктору заподозрить неладное?
— расположение ранее установленной пломбы вплотную к пульпарной камере
На этом снимке: красной линией отмечена граница пломбы, синей — граница пульпы. Как видно, они довольно близко друг к другу расположены.
-скрытая, незаметная при визуальном осмотре, глубокая кариозная полость в межзубном промежутке
На этом снимке: черной стрелкой показана скрытая кариозная полость, которая образовалась на задней стороне нижнего 7-го зуба под уровнем десны и привела к воспалению пульпы. Причиной в данном случае явилась неудаленная вовремя 8-ка (зуб мудрости).
-наличие дентиклей в пульпарной камере или корневых каналах
На этом снимке: желтой линией отмечена граница пломбы, которая близко подходит к пульпе (ее границы отмечены красным). В толще пульпы из-за хронического раздражения образовался дентикль (отмечен синим).
-небольшое реактивное расширение периодонтальной щели вокруг верхушки корня зуба
Электроодонтометрия (ЭОД).
Это старый, если не сказать старинный способ проверить состояние пульпы принципиально все тем же, как и при холодовом тесте, методом. Т.е. пораздражать ее. Только в данном случае уже не низкой температурой, а электрическим током. На этот раз ничего садистского, как обычно всем кажется при объяснении сути методики. Для ее проведения вовсе не обязательно пропускать ток через всего пациента на каком-нибудь электрическом стуле. Достаточно подключить к зубу специальный небольшой приборчик, который генерирует довольно слабые микротоки.
По значению, на которое «откликнется» легкими покалываниями и пощипываниями зуб, можно судить (опять же, весьма приблизительно, к сожалению) о степени жизнеспособности пульпы. Плюс этого метода по сравнению с холодовым тестом в том, что вместо «ой» и «ай» врач имеет дело с беспристрастными показаниями прибора. Другое дело, что на 100% по этим показаниям можно судить только о том, жива ли вообще пульпа, или она погибла смертью храбрых. Все остальное, опять же, весьма условно.
В итоге, что мы имеем? Есть 2 главных проблемы болящих пульпитной (или очень похожей на нее) болью зубов: сложности в некоторых клинических случаях с определением источника боли, и затруднения при принятии решения о сохранении/удалении пульпы. Как мы убедились, объективно разобраться в этих вопросах даже опытному и знающему врачу не во всех случаях бывает легко. Если с первым вопросом все же ошибок можно избежать почти наверняка, то со вторым… пока нет методов объективной оценки состояния пульпы, каждый врач будет принимать решения на своё усмотрение. Кто-то, перестраховываясь, депульпирует все зубы подряд без разбора. Кто-то старается сохранить их живыми. Чем больше данных сможет собрать и правильно интерпретировать доктор, тем риск принятия ошибочного решения сведется к минимуму. Вобщем-то, это железный закон медицины: чем лучше и тщательнее диагностика, тем правильнее и эффективнее лечение.
Что бывает, если все же ошибка допускается? Расскажу один пример из своей практики. Молодая девушка обратилась к доктору с жалобами на ноющие боли в зубах «где-то с правой стороны». Без особой диагностики началось лечение… Сначала был депульпирован один зуб с глубоко стоявшей пломбой, который показался доктору наиболее подозрительным. Боль осталась. Потом — соседний, боль не ушла. Потом были удалены оба правых нормально прорезавшихся зуба мудрости. Боль на какое-то время даже усиливалась… Вместо того, чтобы в этот момент остановиться и подумать, доктор депульпировал еще 3(!!!) совершенно интактных (т.е. нетронутых) зуба с этой стороны, но на другой челюсти. Когда боль не отпустила и после этого, девушка, заподозрив неладное, ушла искать причины в другие места. В конечном счете, у нее была выявлена невралгия тройничного нерва, которая, хоть и не всегда хорошо и быстро лечится, но именно в ее случае довольно быстро ее отпустила на фоне назначенного с помощью невропатолога лечения. Результатом диагностики методом «пальцем в небо» стали 5 совершенно напрасно умерщвленных зубов.
Поэтому так важно максимально полно собрать всю возможную субъективную и объективную информацию, если ситуация запутанная. В этом случае вероятность принять неправильное решение будет стремиться к нулю. Кроме того, стоит стремиться к сохранению пульпы в зубе, не торопиться с радикальными решениями, если есть сомнения. При этом в пограничных случаях всегда нужно отслеживать результат лечения, даже если боль оступила. Холодовой тест, рентген, одонтометрия смогут вовремя выявить бессимптомную («тихую») гибель пульпы и необходимость её удаления. Ведь в противном случае совершенно незаметно около корня зуба может вырасти киста. И тогда уже возникнет риск потери всего зуба целиком.
Как лечить глубокий кариес при поражении пульпы?
Кариес, осложненный воспалением пульпы, лечится в несколько этапов. При воспалении на ранней стадии стоматолог может попытаться полностью или частично сохранить пульпу, в этом случае проводят терапию антибиотиками. Но чаще всего при пульпите проводят удаление нерва, очистку и обработку корневых каналов.
Дальнейшая тактика лечения зависит от индивидуальных особенностей течения болезни. Часто проводят пломбирование корневых каналов, после чего ставят пломбу в коронку зуба. При сильном разрушении собственного зуба устанавливают культевую вкладку или искусственную коронку.
Лечить глубокий кариес с сохранением или удалением нерва — сложно, дорого и долго. Поэтому не рекомендуем запускать кариозный процесс до такой степени, когда нужно будет удалять нерв. Лучший вариант — обращаться к стоматологу при первых признаках заболевания, а при отсутствии жалоб посещать профосмотры два раза в год.
