Кровоостанавливающие (антигеморрагические, гемостатические) препараты – это группа лекарственных средств, которые используются для остановки кровотечений (геморрагий) и предупреждения чрезмерной кровопотери.
В норме кровь представляет собой текучую жидкость – взвесь форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в плазме. Однако при кровотечениях кровь способна менять свои реологические (текучие) свойства – она становится излишне густой и вязкой, а далее застывает в месте повреждении стенки сосудов (свертывается), формируя сгусток (тромб). Тромб закрывает собой просвет раны и препятствует тем самым дальнейшему кровотечению и потере организмом крови.
При обширных кровотечениях или же при заболеваниях, которые сопровождаются нарушением образования тромбов, кровь не успевает или не способна вовремя сворачиваться. Это приводит к чрезмерной кровопотере, а затем – к шоку, кислородному голоданию органов (особенно головного мозга и сердца) и развитию разного рода негативных последствий вплоть до летального исхода. В таком случае применяют кровоостанавливающие препараты.
Показания к применению
Кровоостанавливающие препараты применяют при состояниях, связанных с нарушением свертывания крови и кровотечениях.
Ингибиторы фибринолиза используют для остановки сильных кровотечений при операциях (особенно на сердце, легких, крупных сосудах), обширных травмах, родовых кровотечениях, сниженной свертываемости крови при заболеваниях печени, а также при передозировке препаратами фибринолитиков (фибринолизином, стрептокиназой, альтеплазой, урокиназой, тенектеплазой и т.д.).
Апротинин дополнительно применяют при заболеваниях поджелудочной железы: остром панкреатите (в том числе алкогольном), тяжелых травмах и раке поджелудочной железы.
Препараты витамина К применяют при кровотечениях, связанных с дефицитом витамина К в организме: геморрагическом синдроме новорожденных, болезнях печени (желчнокаменной болезни и обтурационной желтухе) и кишечника (энтероколитах, болезни Крона). Помимо этого, препараты витамина К используют при кровотечениях, вызванных передозировкой антикоагулянтов непрямого действия – варфарина, аценокумарола, фениндиона.
Растительные гемостатики показаны при маточных кровотечениях (меноррагиях), небольших кровотечений из мелких сосудов желудка и кишечника.
Гемостатические препараты для местного применения используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений (из внутренних органов) при открытых полостных операциях.
Этамзилат применяют с целью профилактики и лечения операционных кровотечений, а также при маточных, носовых кровотечениях, кровоточащих деснах при пародонтозах, гингивите.
Элтромбопаг и тромбопоэтин рекомбинантный показаны для лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры – хронически низком уровне тромбоцитов в крови, что опасно частыми кровотечениями – при удалении селезенки.
Эмицизумаб применяют для лечения гемофилии – наследственного заболевания, связанного с нарушением свертывания крови и опасными для жизни кровотечениями.
Препараты факторов свертывания используют при тяжелых обширных кровотечениях, а также для лечения гемофилии.
Кровоостанавливающие средства резорбтивного действия
Специфическими
К. с. резорбтивного действия являются некоторые препараты, получаемые из крови (см. Кровь, таблица «Характеристика основных препаратов крови»), которые представляют собой очищенные концентраты отдельных (или суммы) свертывающих факторов крови. К числу таких препаратов относятся: фибриноген (см.), протромбиновый комплекс (содержит сумму факторов II, VII, IX и X), антигемофильный глобулин (содержит фактор VIII) и концентрат фактора XIII. Указанные препараты эффективны при кровотечениях, связанных с врожденной или вторичной недостаточностью отдельных факторов свертывания крови. Так, напр., фибриноген применяют при наследственной афибриногенемии, при гипо- и афибриногенемии вследствие повышенного фибринолиза, при вторичном дефиците фибриногена, возникающем при заболеваниях печени, пернициозной анемии, миелоидном лейкозе и др. Протромбиновый комплекс применяют при гемофилии А (см. Гемофилия) и кровотечениях вследствие вторичной недостаточности соответствующих факторов свертывания крови (напр., при заболеваниях печени, передозировке антикоагулянтов непрямого действия и т. п.). Антигемофильный глобулин используют гл. обр. в целях профилактики и остановки кровотечений у больных гемофилией. Концентрат фактора XIII эффективен в основном при геморрагическом синдроме, обусловленном врожденной недостаточностью этого фактора, а также при геморрагических состояниях, возникающих вследствие вторичного дефицита его при заболеваниях печени и острых лейкозах.
Т. о., концентраты факторов свертывания крови следует рассматривать прежде всего как средства заместительной терапии при наследственном или вторичном дефиците этих факторов. Лечение такого рода нарушений свертывания крови препаратами данной группы целесообразно проводить на основе определения уровня специфических факторов гемостаза. Вместо препаратов данной группы при указанных состояниях можно использовать цельную кровь, а также свежезамороженную или приготовленную при низкой температуре плазму крови.
Кроме концентратов факторов свертывания крови, в качестве специфических К. с. резорбтивного действия используют ингибиторы фибринолиза (антифибринолитики), которые обладают способностью понижать фибринолитическую активность крови. В связи с этим они оказывают гемостатический эффект гл. обр. при кровотечениях, связанных с повышением фибринолитической активности крови, напр, при операциях на органах (предстательной железе, легких, сердце и др.), содержащих активаторы фибринолиза, при так наз. вторичном гиперфибринолизе (напр., при циррозах печени, жировой эмболии, септических состояниях и т. п.), а также при кровотечениях, возникающих в процессе лечения фибринолитическими средствами (фибрине лизином и др.).
По источникам получения антифибринолитические препараты делят на натуральные (биологические) — инипрол, контрикал, трасилол (см.), и синтетические — аминокапроновая кислота (см.), амбен. Натуральные антифибринолитики получают из животного сырья (инипрол — из поджелудочной железы, контрикал— из легочной ткани, а трасилол — из околоушных желез крупного рогатого скота). Они представляют собой полипептиды с мол. весом ок. 6500—12 000 и обладают антиферментной активностью в отношении различных протеаз — плазмина, трипсина, химотрипсина и калликреина. Механизм антифибринолитического действия этих препаратов сводится к конкурентному (в стехиометрических соотношениях) ингибированию плазмина и неконкурентному торможению процесса его активации. Не исключено, что эти препараты могут оказывать также антитромбопластическое действие.
Синтетические антифибринолитики, в отличие от натуральных, ингибируют гл. обр. активаторы плазминогена (профибринолизина) и проявляют нек-рую антиплазминовую активность.
Антифибринолитики следует применять только после уточнения причины кровотечения и под контролем фибринолитической активности крови и содержания в ней фибриногена.
Как специфические К. с. резорбтивного действия можно рассматривать препараты, являющиеся антагонистами антикоагулянтов. К этой группе К. с. относятся: антагонист гепарина протамина сульфат (см.), препараты кальция — хлорид кальция и глюконат кальция (см. Кальций, препараты), которые являются антагонистами цитрата натрия, а также антагонисты антикоагулянтов непрямого действия — витамин К (см. Филлохиноны) и его заменители, напр, викасол (см.) и конакион.
Принципы действия указанных препаратов различны. Напр., протамина сульфат инактивирует гепарин, образуя с ним прочные комплексы.
При взаимодействии препаратов кальция с цитратом происходит образование труднодиссоциирующего цитрата кальция, что приводит к утрате цитратом антикоагулирующего действия. Вместе с тем, исходя из представлений о том, что ионы Ca2+ являются одним из компонентов (фактор IV) естественной системы гемостаза, препараты кальция часто используют при кровотечениях различного происхождения (маточных, носовых, легочных и др.). Однако для процесса превращения протромбина в тромбин необходимы весьма малые количества ионов Ca2+, которые обычно имеются в крови. В связи с этим применение препаратов кальция в качестве К. с. можно считать целесообразным только в тех случаях, когда состояние гипокоагуляции вызвано трансфузией цитратной крови или плазмы.
При передозировке антикоагулянтов непрямого действия, а также при гипокоагуляции, связанной с недостаточностью витамина К, используют его заменители — викасол и конакион. Следует, однако, иметь в виду, что в ряде случаев викасол не является адекватным заменителем витамина К.
К группе неспецифических
Кровоостанавливающих средств резорбтивного действия относят препараты, не оказывающие прямого влияния на факторы свертывающей системы крови. В данную группу К. с. включают, напр., тромбопластические вещества, т. е. вещества, способствующие тромбообразованию, Такими свойствами обладают препараты, представляющие собой растворы пектинов, напр. гемофобин, (см.). Гемофобин эффективен при геморрагических состояниях разного генеза (напр., при аллергических и медикаментозных геморрагиях, маточных кровотечениях и др.).
Как неспецифические К. с. резорбтивного действия используют также вещества, понижающие проницаемость капилляров, напр, адроксон (см.), серотонин (см.), и препараты, обладающие P-витаминной активностью,— рутин и др. (см. Биофлавоноиды). Однако эффективность этих препаратов при геморрагических состояниях очень низка.
Особую разновидность неспецифических К. с. резорбтивного действия представляют препараты, уменьшающие сосудистую проницаемость и стимулирующие гемостатические функции тромбоцитов, напр, этамзилат (дицинон).
При геморрагических диатезах тромбоцитопенического генеза эффективны препараты глюкокортикоидов (напр., преднизон, преднизолон) в невысоких дозах. Однако наиболее эффективны при тромбоцитопениях (особенно при геморрагическом шоке) и тромбоцитопатиях переливания цельной крови и концентратов тромбоцитов (см. Тромбоцитная масса).
При маточных кровотечениях в качестве неспецифических К. с. резорбтивного действия применяют гормональные препараты с гестагенной и эстрогенной активностью, андрогенные гормональные препараты, а также маточные средства (см.) — препараты спорыньи (см.), котарнин (см.) и др.
В качестве К. с. резорбтивного действия для остановки кровотечений различного генеза иногда используют препараты лагохилуса опьяняющего, крапивы, тысячелистника, водяного перца и некоторых других лекарственных растений (см.). Однако о гемостатических свойствах этих препаратов судить трудно, т. к. сведения о них основываются, как правило, на недостаточной и неконтролируемой оценке эффективности.
Классификация кровоостанавливающих препаратов
Кровоостанавливающие препараты классифицируют на:
- ингибиторы фибринолиза: аминокислоты (кислота транексамовая, кислота аминокапроновая), ингибиторы протеаз (апротинин);
- препараты витамина К: менадион, фитоменадион;
- препараты растительного происхождения: жидкий экстракт водяного перца, листья крапивы, трава тысячелистника;
- гемостатики для местного применения: тромбин, фибриноген, амбен, кальция хлорид;
- другие кровоостанавливающие препараты для системного применения: этамзилат, элтромбопаг, эмицизумаб, тромбопоэтин рекомбинантный.
Кроме того, кровоостанавливающим действием обладают препараты белков, регулирующих свертывание крови – факторы свертывания II, VII, VIIa, VIII, IX, X и их комбинации, фактор фон Виллебранда, нонаког альфа.
Кровоостанавливающие средства местного действия
Кровоостанавливающие средства местного действия по аналогии с резорбтивно действующими препаратами делят на специфические и неспецифические.
К специфическим
К. с. местного действия относят некоторые вещества, являющиеся компонентами свертывающей системы крови и оказывающие прямое влияние на процесс тромбообразования, напр. тромбин (см.), тромбопластин, а также комбинированные препараты — гемостатическая губка (см. Фибринная губка, пленка), антисептические биологические свечи, действующим началом которых являются эти вещества.
Неспецифические
К. с. местного действия — желатиновая губка (см. Желатина), оксицел, гемостатическая коллагеновая губка — способствуют тромбообразованию за счет образования механических матриц, облегчающих формирование тромбов.
Кроме того, имеются комбинированные препараты (напр., тампон биологический антисептический), в состав которых входят как специфические, так и неспецифические К. с. местного действия.
Местнодействующие Кровоостанавливающие средства используют для местного применения, гл. обр. при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.
Клинико-фармакологическую характеристика основных К. с.— см. таблицу.
Проанализированы публикации по проблеме местных кровотечений в деятельности стоматолога в условиях амбулаторий и поликлиник. Отмечен значительный рост числа данных исследований за последние 30 лет. Отражена актуальность проблемы для решения вопросов продолжительности лечения, уменьшения травматичности стоматологических процедур, внедрения новых медицинских технологий, роста качества и доступности стоматологических услуг.
Современная стоматология является одним из активно развивающихся направлений медицинской деятельности, что связано как с ростом востребованности населения в данном виде услуг, так и внедрением современного оборудования, новых технологических приемов, совершенствованием лекарственного обеспечения лечебного процесса, ростом доступности стоматологических услуг. При этом особое внимание уделяется полноте оказания специализированной стоматологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, что, в свою очередь, предполагает адаптированность к этим условиям наиболее передовых лечебнодиагностических технологий, а также достаточность фармакотерапевтического действия используемых лекарственных средств.
Одной из ведущих и исторически самых давних проблем стоматологии, как и медицины в целом, является проблема остановки кровотечения. Она равнозначно важна в работе стоматологов всех специальностей — терапевтов, хирургов, ортопедов, ортодонтов, пародонтологов. В амбулаторно-поликлинической работе стоматолог практически у каждого второго пациента решает проблему остановки поверхностных (капиллярных, смешанных, наружных, первичных, механических) кровотечений.
Кровотечения классифицируют по источнику (артериальные, венозные, капиллярные, смешанные), направленности (внутренние, наружные), времени возникновения (первичные — в момент ранения, вторичные — через некоторое время после ранения), механизму возникновения (механические, нейротрофические) [2]. У человека имеются собственные защитноприспособительные механизмы, направленные на предотвращение (минимизацию) кровопотери — гемостаз. Система гемостаза является высокоорганизованной биологической системой организма. Выделение гемостазиологии в отдельную ветвь медицинских знаний обусловлено ее очень важной ролью [8].
Коагулологическая система крови представляет собой сложный многокомпонентный биокибернетический комплекс, обеспечивающий сохранение целостности организма человека за счет постоянного поддержания жидкого состояния крови, формирования направленного тромбоза по принципу demand (по требованию), активации репаративных процессов в местах сосудистых и тканевых повреждений [4, 5, 7]. От функционирования системы гемостаза в значительной степени зависят эффективность кровоснабжения тканей, предупреждение и купирование геморрагий, тромбозов, ишемий, инфарктов органов, защита организма от диссеминации бактерий, токсинов, продуктов протеолиза из очага поражения [10].
В работе стоматологов вопросы остановки кровотечения сказываются на трудоемкости и длительности любой процедуры, влияют на обзор в пределах и так малого операционного поля, иногда ставят под угрозу саму возможность проведения стоматологической процедуры, могут привести к возникновению послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, воспалительных процессов, разгерметизации реставраций и ортопедических конструкций. Кровотечение удлиняет сроки лечения, ведет к дополнительным страданиям пациента, увеличивает трудозатраты и, безусловно, влияет на экономическую эффективность деятельности специалистов.
Для остановки кровотечения исторически применялись различные методы лечения, начиная с наложения повязок и прижигания, заканчивая лигированием сосудов и использованием множества средств местного и системного гемостатического действия [2].
На догоспитальном этапе системные гемостатические средства применяют очень редко — по показаниям, поскольку они вводятся преимущественно парэнтерально и имеют существенные недостатки. Кроме того, использование гемостатических средств системного действия в условиях поликлиники является дорогостоящей процедурой в силу не только их высокой цены, но и необходимости тщательного лабораторного контроля.
В клинической практике к традиционным способам местного гемостаза относят: механические — тампонада, перевязка или прошивание кровоточащего сосуда, наложение швов на поврежденный орган; физические — горячий раствор 0,9% натрия хлорида, электрокоагуляция, локальная гипотермия, лазер, плазменный скальпель; химические — цианакрилатные клеи, модифицированная целлюлоза, коллаген, желатин и др.; биологические — подшивание к кровоточащей поверхности органов и тканей, прикладывание экстрактов и эмульсий из органов и тканей [2]. Наиболее распространенной в настоящее время является градация приемов местного гемостаза на механические, термические и химические. Чаще, в том числе и стоматологи, применяют химические способы.
Проблема остановки кровотечения возникает на всех этапах оказания стоматологической помощи: предоперационная оценка и выявление факторов риска развития кровотечения, интраоперационная (периоперационная) остановка кровотечения и управление послеоперационными кровотечениями [31].
Большинство авторов придают большое значение дооперационному этапу, который предусматривает мероприятия первичной профилактики. Они начинаются с планирования оказания помощи каждому конкретному пациенту. Владение основными принципами планирования позволяет врачу выбирать оптимальные методы лечения, дает возможность определить приоритеты в оказании каждого вида помощи и объем необходимых процедур [1]. В хорошо оснащенных стоматологических учреждениях для решения вопросов отдельных трудоемких стоматологических вмешательств применяют компьютерное планирование [13].
В предоперационной профилактике кровотечений на первый план выступают подробный анамнез, сведения об общесоматическом статусе и выявление факторов риска [6].
Очень важным является анамнез, касающийся предшествовавших травм и хирургических вмешательств. Они сами по себе могут представлять не менее важный тест состояния системы гемостаза, чем лабораторные исследования [26]. Ранее было принято считать, что у женщин в период менструации понижается свертываемость крови, поэтому инвазивные стоматологические процедуры проводить в этот период не рекомендовалось. Исследования последних лет показали, что кровотечения, которые возникают после удаления зуба в период менструации, чаще связаны с местными причинами [23].
При планировании стоматологической услуги, когда существует вероятность возникновения местного кровотечения, должен вызывать настороженность и возраст пациентов. Лица старшего возраста могут быть отнесены к группе риска, поскольку у них достаточно часто наблюдаются изменения физических свойств крови и отмечается незнание или недооценка ими роли лекарственных средств, которые они принимают [30]. Склонность к кровотечению наблюдается у лиц, страдающих гипертонической болезнью, другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени. Особое внимание при сборе анамнеза необходимо уделять выявлению заболеваний, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. Требуется обязательное уточнение лекарственных средств, которые принимает пациент: антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), и антикоагулянты прямого действия — гепарин. На возможность развития первичного кровотечения могут повлиять и другие лекарственные средства — ацетилсалициловая кислота и большое число современных препаратов, в состав которых она входит, а также парацетамол, нитроглицерин, диуретики, дигиталис, антибиотики, сульфаниламиды, противомалярийные препараты, снотворные средства, антиэпилептические и психотропные вещества, анальгетики и др. [23, 26].
Таким образом, приведенный анализ данных литературы показывает, что на всех этапах лечебно-профилактической деятельности стоматолога в условиях амбулаторий и поликлиник должен осуществляться комплексный подход к профилактике и лечению постравматических кровотечений, который будет способствовать решению данной сложной проблемы и тем самым гарантировать качество оказания помощи.
ЛИТЕРАТУРА 1. Александрова Л. Л., Пустовойтова Н. Н., Юрчук Е. Н. Планирование лечения в терапевтической стоматологии: Учеб.-метод. пособие.— Минск, 2008. 2. Болл С. В. // Справочник врача общей практики. — 2009.— № 6. — С. 71—77. 3. Бэйли Д. X., Фишер Д. Е. // Клинич. стоматология.— 2004.— № 2.— С. 34—42. 4. Васильев С. А. Воробьев А. И., Городецкий В. М. // MateriaMedia.— 1997.— № 1.— С. 23—36. 5. Воробьев П. А. Актуальный гемостаз.— М., 2004. 6. Грохольский А. П. Врачебные ошибки в стоматологии.— Киев, 1994. 7. Царев В. П. Гематологические синдромы в стоматологии: Учеб.-метод. пособие.— Минск, 2010. 8. Камышников В. С. Гемостазиология в клинической и лабораторной практике: Учеб. пособие для слушателей системы последиплом. мед. образования.— Минск, 2011. 9. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. — М., 1984. 10. Зубовская, Е. Т., Светлицкая С. Г. Система гемостаза. Теоретические основы и методы исследования: Практич. пособие.— Минск, 2010. 11. Шебеко Л. В. // Организация, профилактика, новые технологии и реабилитация в стоматологии: Материалы IV съезда стоматологов Беларуси.— Витебск, 2000.— С. 432—434. 12. Казеко Л. А. // Здравоохр. Беларуси. — 1993. — № 2. — С. 30—32. 13. Stachulla S. //Новое в стоматологии.— 2012.— № S.— С. 14—26. 14. Мальцева М. В. Коррекция слизистой оболочки десневого края при пломбировании зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— М., 1999. 15. Зейтагов О. Г. // Стоматология для всех.— 1999.— № 2/3.— С. 28—29. 16. Петрикас А. Ж., Захарова Е. Л. // Стоматология.— 2004.— № 2.— С. 17—18. 17. Ушаков А. И. // Стоматология.— 2012.— Том 91, № 1.— С. 48—53. 18. Полозова О. А. Ретракция и коррекция десневого края при реставрации зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— Тверь, 2006. 19. Полонейчик Н. М. // Совр. стоматология.— 2003.— № 2.— С. 10—13. 20. Ряховский А. Н., Мурадов М. А. // Маэстро стоматологии.— 2003.— № 2.— С. 4—7. 21. Гудкова Е. И. // Бел. мед. журн.— 200S.— № 2.— С. 33—35. 22. Стоматология: Учебник / Под ред. Т. Г. Робустовой.— М., 2008. 23. Тимофеев А. А. Челюстно-лицевая хирургия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений.— Киев, 2010. 24. Ушаков Р. В., Царев В. Н. // Рос. стоматол. журн.— 2003.— № 6.— С. 40-44. 25. Ушаков Р. В., Царев В. Н., Чувилкин В. И.// Стоматология для всех.— 1999.— № 1.— С. 24—27. 26. Фермилен Ж., Ферстате М. Гемостаз.— М., 1984. 27. Филипчук Д. Г., Ядченко В. Н., Тимашкова Л. И. // Организация, профилактика, новые технологии и реабилитация в стоматологии: Материалы IV съезда стоматологов Беларуси.— Витебск, 2000.— С. 143—145. 28. Чистякова Г. Г., Лазарева И. С. // Стоматол. журн.— 2007.— № 4.— С. 321—323. 29. Osborn T. Р. // J. Oral. Maxillofac. Surg.—1985.— Vol. 43, № 10.— Р. 767—769. 30. Canigral A. // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal.— 2010.— Vol. 15, № 6.— P. 863—868. 31. Kamoh A., Swantek J. // Dent. Clin. North. Am.— 2012.— Vol. 56, № 1.— P. 17—23. 32. McBee W. L., Koerner K. R. // Dent. Today.— 200S.— Vol. 24, № 3.— P. 62—65. 33. Goldman D. R // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol.— 1973.— Vol. 35, № 4.— P. 472—474. 34. Julius L. L. // J. Oral. Maxillofac. Surg.— 1982.— Vol. 40, № S.— P. 285—286. 35. Pribitkin E. D., Boger G. // Arch. Facial. Plast. Surg.— 2001.— Vol. 3, № 2.— P. 127—132. 36. Spolarich A. E., Andrews L. // J. Dent. Hyg.— 2007.— Vol. 81, № 3.— P. 67.
Поступила 23.12.13.
Адрес для корреспонденции: Тагиева Фарида Рауфовна. Белорусский государственный медицинский университет. 220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83; сл. тел. (8-017) 226-S0-92.
Ключевые слова:
амбулаторнополиклиническая помощь, местные гемостатические средства, местные посттравматические кровотечения, стоматология
Автор(ы):
Тагиева Ф. Р.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет
