Артроз коленного сустава, корригирующая остеотомия

• как самостоятельный метод лечения дегенеративно-дистрофических патологий крупных суставов, при некоторых инфекционных заболеваниях костей и врожденных патологиях;
• в составе одного из этапов комплексного лечения артрозов различной этиологии, на завершающей стадии которого производится замена сочленения на эндопротез.

Что такое корригирующая остеотомия коленного сустава?

Это оперативное вмешательство, при котором, путем хирургической манипуляции на большеберцовой или бедренной кости, достигается эффект смещения круговой оси распределения нагрузки на нижнюю конечность и придания ей более физиологического положения.

Операция корригирующая остеотомия обрела свое второе рождение в начале 2000 – х годов, до этого времени общепризнанным методом лечения артрозов, вне зависимости от возраста пациента, считалось эндопротезирование коленного сустава. В последнее время восторжествовала точка зрения, что пока пациент относительно молод (до 60 лет), регенеративные особенности его организма относительно велики, а в самом колене еще не произошло необратимых изменений, приводящих к его почти полной неподвижности и изнашиванию рабочих поверхностей на большой площади, корригирующая остеотомия позволит сохранить человеку его собственный сустав при минимальной величине оперативного доступа. При этом в послеоперационном периоде возможно полное восстановление функции колена с сохранением всех видов физической нагрузки и без снижения трудоспособности.

Противопоказания к высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости:

1. индекс массы тела более 35
2. нестабильность коленного сустава
3. разгибательная контрактура более 15 градусов
4. сгибательная контрактура (более 60 градусов)
5. выраженный артроз пателло-феморального сустава

При правильной селекции пациентов эффективность высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости крайне высока. 10 летняя выживаемость составляет 92%. Корригирующая остеотомия может дополняться процедурами, направленными на восстановление суставного хряща в медиальном отделе коленного сустава.

Согласно исследованию Schallberger в 2010 году, который ретроспективно анализировал долгосрочные результаты лечения медиального артроза коленного сустава при помощи высокой вальгизирующей остеотомии, 5летняя выживаемость составила 98%, 10-летняя 92%, 15 летняя 71%. Всего в долгосрочной перспективе тотальное эндопротезирование потребовалось в 24% случаев. Удовлетворённость пациентов составила 80 %, средний балл по шкале ВАШ был 0, рентгенологически отмечено практически полное отсутствие прогрессирования артроза.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Jan;19(1):122-7. doi: 10.1007/s00167-010-1256-4. Epub 2010 Sep 7.

High tibial valgus osteotomy in unicompartmental medial osteoarthritis of the knee: a retrospective follow-up study over 13-21 years.

Schallberger A1, Jacobi M, Wahl P, Maestretti G, Jakob RP.

Итак, если ваши колени не сходятся, а ноги напоминают по своей форме колесо, вы физически активны, и боль в коленном суставе связана с первичным медиальным артрозом – высокая вальгизирующая остеотомия большеберцовой кости — это ваш выбор.

При каких повреждениях проводится манипуляция

При гонартрозах происходит неравномерное распределение нагрузки на суставные поверхности. Чаще всего встречается два вида такого распределения:

• варусная деформация конечностей (ноги – «колесом») – наиболее частый вид патологии, при котором поражены внутренние поверхности сочленения;
• вальгусные колени (Х-образные) – когда изношены внешние поверхности суставов.

Операция проводится только в том случае, если суставные поверхности повреждены неравномерно, только с одной стороны колена. В случае тотального поражения (как при ревматоидном артрите), рассматриваемое вмешательство полностью бесполезно и абсолютно противопоказано.

Суть операции и результат

Основной целью вмешательства является равномерное распределение давления и трения по коленному суставу, с уменьшением этого воздействия на наиболее пораженные области за счет загрузки более сохранившихся и работоспособных.

В результате происходит смещение оси нагрузки на конечность, придание ей более физиологического положения, и, как следствие, – более сбалансированное распределение нагрузки (а она, напомним, составляет при ходьбе – около четырех масс тела на одно колено, при беге – порядка восьми), и уменьшение давления на «больную» область поверхности сустава.

Достоинства метода

• Относительно малая инвазивность вмешательства. Операционный доступ осуществляется путем надреза всего около одного сантиметра;
• следует из предыдущего. Данная манипуляция далеко не всегда требует наркоза, и в подавляющем большинстве случаев проводится с применением регионарной, – спинальной или эпидуральной (реже) анестезии;
• в результате проводимой манипуляции пациент выписывается из клиники с полностью своим, сохраненным коленом, и, при соблюдении ряда условий, возможно полное восстановление его функций;
• продолжительность операции – около полутора часов, она хорошо изучена, с наработанным многолетним опытом;
• длительность пребывания в стационаре – около трех суток;
• время на возвращение полного объема активности конечности – около двух месяцев.

Ортогнатическая хирургия. Остеотомия верхней и нижней челюсти. Гениопластика.

В XXI веке современная ортодонтия обладает огромными возможностями для решения проблем аномалий прикуса, которые связаны с неправильным расположением скелетной структуры верхней и нижней челюстей. Неправильный прикус может быть как врожденным, так и приобретенным вследствие полученных травм.

К 16-20 годам человека, такая челюстная аномалия становится более выраженной, что создает определенный дискомфорт, как психологический, так и эстетический. Люди становятся неуверенными в себе, идет снижение собственной оценки. Но это не только вопрос эстетики, подобная патология способствует развитию целого ряда заболеваний суставов, потери зубов, нарушение дыхательной функции и т.д. Все проблемы, связанные с устранением подобной дисгармонии лица, возвращением нормальной окклюзии ( прикуса) и лицевой эстетики, способна решить ортогнатическая хирургия.

В ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России ортогнатические операции выполняют сотрудники научно-клинического отдела челюстно-лицевой хирургии. В нашем Центре работают одни из лучших специалистов России в области ортогнатической хирургии – к.м.н. Сенюк А.Н., Ляшев И.Н., Мохирев М.А. Назарян Д.Н., которые применяют не только самые современные мировые методики, но и пользуются своими собственными разработками.

«Нам часто приходится исправлять ошибки врачей, которые при недостаточном опыте работы с такими пациентами, либо в погоне за прибылью, проводили исправления неправильного прикуса, что в конечном итоге привело к тяжелым осложнениям и неудовлетворенности пациента конечным результатом лечения», — говорит заведующий отделением челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии, к.м.н. Назарян Д.Н.

В своей практике наши специалисты для достижения функциональных и эстетических целей проводят комплексное лечение, которое включает ортопедическое и ортодонтическое вмешательство. Только опытный специалист может определить, что брекеты и ортодонтические дуги не смогут избавить пациента со скелетной деформацией челюсти от выступающего вперед подбородка или «десневой улыбки», а наоборот — могут привести к вывиху зубов и развитию височно-нижнечелюстного сустава. Мы комплексно подходим к решению таких задач, суть которых заключается в предварительной этапной подготовке, предварительном 3D планировании. Компьютерная томография, фотографирование, создание гипсовых и STL моделей позволяют нам провести полный предоперационный анализ и модельную хирургию. Ортогнатическая хирургия позволяет переместить одну или обе челюсти пациента вперед-назад, вверх-вниз. Процедура лечения проходит по заранее спланированной схеме, предусматривающей перемещения челюстей, подбородка, мягких тканей, предусматривающей устранение зубоальвеолярной компенсации, выравнивание зубного ряда по отношению к основной кости.

Ортогнатические операции выполняют при остеотомии верхней челюсти, когда проводятся внутриротовые костные разрезы над зубами и ниже обеих глазниц, позволяющие переместить верхнюю челюсть, включая небо и верхний ряд зубов. Такое перемещение позиционируют при помощи заранее изготовленной специальной шины, которая будет надежно гарантировать ее правильное положение нижней челюсти по отношению к мягким тканям.

Остеотомия нижней челюсти предусматривает костные разрезы за коренными зубами вдоль челюсти вниз, чтобы нижняя челюсть могла двигаться как единое целое. В результате такой манипуляции нижняя челюсть, с помощью титановой пластины, плавно перемещается на новое место.

Операция гениопластики направлена на выравнивание срединной линии лица пациента, при которой производят отсечение подбородочной части нижней челюсти с перемещением ее в правильном, гармоничном направлении.

Все ортогнатические операции проводятся методом внутриротового доступа и не имеют наружных разрезов и шрамов. Такие операции, во избежании рецидивов, связанных с продолжением роста челюстей, можно проводить пациентам старше 18 лет, так как считается, что к этому возрасту завершается рост челюстей человека. Ортогнатические операции проводятся под общим наркозом и в зависимости от планирования лечения, требующего коррекции, могут длиться от одного до шести часов.

В нашем Центре, с помощью специально изготовленных пластинок из титана, специалисты фиксируют все отделяемые части челюсти. После операции возможны следующие временные симптомы – послеоперационный отек, синяки в области губ и щеки, затруднение общения в первую неделю после операции, ограниченная гигиена полости рта, онемение оперируемой области, ощущение заложенности носа. Для того, чтобы свести к минимуму риски и осложнения после операции, пациент должен выполнять рекомендации врача в восстановительном периоде. После операции пациентам рекомендована полужидкая пища, особых ограничений по питанию не существует.

Благодаря Сенюку Андрею Николаевичу в России ортогнатическая операция стала проводиться полностью с применением внутриротовых доступов, с применением предварительного предоперационного планирования таким образом, что достигается точно спланированный заранее результат, совпадающий с конечным и в плане эстетики и прикуса. Именно он организовал первую в России международную конференцию поортофациальной хирургии.

Многолетний опыт в ортогнатической хирургии и глубокое знание проблемы позволят нашим высококвалифицированным специалистам творить чудеса, как отмечают сами пациенты), возвращать пациентам уверенность в себе, вести полноценный образ жизни. Хирургическая бригада отдела, во главе с д.м.н., профессором Караяном А.С., для каждого пациента разрабатывает индивидуальную программу лечения, а внимание и тепло со стороны лечащего персонала гарантировано всем!

Клинические случаи

Пример 1

Другие примеры:

Что предпочтительнее: эндопротезирование коленного сустава или корригирующая остеотомия?

С этим вопросом можно встретиться в обсуждениях как среди пациентов, так и в профессиональном сообществе. Хотя, объективно, вопрос о выборе между этими манипуляциями может решаться только при наличии противопоказаний к операции по методу корригирующей остеотомии.

Во всех остальных обстоятельствах, варианта, как правило, два:

• у корригирующей остеотомии костей не может быть альтернативы в виде эндопротезирования, поскольку она направлена на решение совершенно других задач и назначается по другим показаниям;

корригирующая остеотомия не может быть заменена на протезирование, поскольку является лишь этапом в стратегии лечебных мероприятий, завершающим из которых и будет являться эндопротезирование коленного сустава.

Показания к операции

• возраст – до 60 лет. В молодом возрасте регенерация тканей, а значит и реабилитация, происходят быстрее и надежнее. В пожилом возрасте операция выбора – полная замена сустава эндопротезом;
• отсутствие признаков ожирения. Излишний вес сведет на нет все положительные эффекты операции очень быстро, облегчение будет недолгим. Запускается порочный круг: лишняя масса тела, как следствие, – повышенная нагрузка на колено, в итоге – рецидивирующее течение артроза;
• рахитические изменения костной ткани. Дает как снижение износа поверхностей коленных суставов, так и исправление косметических дефектов;
• деформирующий артроз, гонартроз. В совокупности с остальными рекомендациями – это главное и основное показание;
• неправильно консолидировавшиеся переломы нижних конечностей и укорочение одной из нижних конечностей, – принцип тот же. Перераспределение нагрузки с последующим автоматическим выравниванием конечностей;
• остеомиелит. При лечении данной патологии иссекается пораженный инфекцией участок кости и заменяется аутоимплантом. Таким образом, удаляется очаг гнойного процесса, а за счет аутоимплантации костной ткани ускоряются процессы регенерации.

В каких случаях остеотомия не поможет?

Эффективность лечения зависит от возраста, пола и массы тела пациента. Неудовлетворительные результаты операции могут быть обусловлены пожилым возрастом больного, значительным поражением костей и разрушением гиалинового хряща.

Состояния, при которых проведение вмешательства нецелесообразно:

• ревматоидный артрит;
• остеопороз;
• внесуставные патологии;
• недостаток кровоснабжения нижней конечности;
• нарушение роста костной ткани;
• отсутствие мениска;
• выраженное ожирение (ИМТ: 40 и выше).

При неправильной оценке показаний остеотомия может ускорить дегенерацию коленного сустава. Перед лечением врачи проводят лабораторные исследования, получают снимки нижней конечности на протяжении и назначают дополнительные диагностические манипуляции.

Цель корригирующей остеотомии коленного сустава

Конечных целей, которые ставятся ортопедом при назначении оперативного лечения, может быть несколько, и зависят они от стратегической задачи:

• может использоваться, в качестве многолетней комплексной терапии артроза – как промежуточное звено в цепи последовательной смены тактик лечения, от консервативного и физиолечения до радикального протезирования сустава;
• применяется в качестве самостоятельного и основного метода лечения при некорректно консолидировавшихся переломах, для устранения врожденных и приобретенных косметических дефектов нижних конечностей, при наличии анкилозов и ложных суставов.

Жизнь после лечения

Прогноз определяется изначальным диагнозом, выбранной техникой хирургического лечения, квалификацией хирурга, возрастом пациента и другими критериями. По данным медицинского центра имени Г. А. Илизарова, положительные результаты были отмечены у 95% пациентов после вмешательства. В течение 10 лет после костной пластики наблюдается отсутствие боли и других симптомов гонартроза. Молодые люди, перенесшие остеотомию, после реабилитации возвращаются к полноценной жизни. Последующее проведение заместительной артропластики облегчается.

Долгосрочные результаты коррекции предсказать сложно. Пациентам рекомендуется регулярно посещать ортопеда и проходить обследования для контроля состояния сустава. Остеотомия в качестве самостоятельного метода лечения не устраняет артроз полностью, а только замедляет развитие дегенеративных процессов. У некоторых больных рецидив возникает уже через 4 года после вмешательства.

Как проходит операция

Смысл проводимого оперативного вмешательства заключается в том, что на кости со стороны наибольшего поражения сустава делается надрез, отверстие необходимой формы. После этого в это отверстие помещается необходимое количество собственного костного или хрящевого вещества, благодаря чему конечность как бы отводится в сторону, отклоняется по оси тела в противоположном от патологического процесса направлении.

Остеотомия с металлоконструкцией

Далее, участок кости, на котором произведен надрез с помещенным туда костным аутоимплантом, фиксируется титановой пластиной при помощи винтов. Затем доступ ушивается, а конечность иммобилизируется при помощи шины или лангеты. В наложении гипса необходимости нет.

Виды хирургических техник

• по виду доступа – открытая и закрытая. Существуют ситуации, когда открытый доступ, несмотря на большую инвазивность (когда оголяется поверхность кости, а ширина разреза составляет 10 – 12 сантиметров), – предпочтительнее. Необходимость в таком виде вмешательства обусловлена повышенным риском повреждения нервов и сосудов в ходе операции;
• по уровню выполнения вмешательств. В зависимости от локализации патологического процесса и поставленной цели, иссечение производится на бедренной кости или на большеберцовой. На последней, в свою очередь, осуществляются высокая и низкая тибиальные остеотомии;
• по способу иссечения костной ткани – клиновидная, поперечная, прямая, косая, шарообразная;
• по характеру коррекции – открывающая, закрывающая.

Остеотомия коленного сустава: визуальное изображение процедуры.

Удлиняющая остеотомия

Вмешательство выполняется для уравнивания длин нижних конечностей, чтобы вернуть человеку нормальные способности к передвижению, без признаков хромоты. Наиболее простым способом, чтобы удлинить одну из ног, признается остеотомия по принципу косого разрезания кости. Для компенсации имеющегося укорочения иногда рекомендуется процедура, предусматривающая ступенеобразный распил диафиза бедренной кости, но она технически намного сложнее. Удлиняющая операция всегда сочетается с компрессионно-дистракционным остеосинтезом (установкой чрескостных аппаратов вытяжения на конечность).

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия после корригирующей остеотомии коленного сустава с использованием пластин с угловой стабильностью, продолжаются, как правило, не более четырех недель. Нередки случаи, когда срок реабилитационных мероприятий может значительно увеличиться. Связано это с индивидуальными особенностями пациента, но самая большая доля в таких случаях приходится на игнорирование рекомендаций лечащего врача и несоблюдение условий и сроков мероприятий постоперационного периода. При строгом следовании плану реабилитации, шанс на развитие осложнений или затягивание процесса заживления минимален.

Первые комплексы упражнений лечебной физкультуры пациент начинает выполнять еще во время своего нахождения в стационаре (фаза стационарного лечения занимает от трех дней до недели). В послеоперационный период после корригирующей остеотомии коленного сустава реабилитационные мероприятия направлены, в первую очередь, на восстановление кровообращения и поддержание полноценной трофики конечности. В это время показаны упражнения на сгибание и разгибание ноги в колене, массажи стоп и бедер, симптоматическая, общеукрепляющая, антибактериальная терапия и антикоагулянты, холод на ногу. Пациент ходит на костылях (около трех месяцев), нагружать оперированную конечность абсолютно противопоказано.

Главная роль в реабилитации принадлежит лечебной физкультуре. Нагрузку на сустав постепенно следует увеличивать. Количество упражнений ЛФК и их продолжительность увеличиваются, на более поздних этапах назначаются занятия на велотренажере, плавание. В период восстановления обязательны физиотерапевтические процедуры.

Весь период реабилитации и полное восстановление работоспособности занимают от полугода до года.

Восстановительный период

Консолидация остеотомированной области происходит не ранее чем через 4 месяца, поэтому назначенный врачом реабилитационный режим тщательно должен соблюдаться все это время. Полное cращение перелома, так как физиология каждого отдельного организма неповторима, у пациентов отмечается в различные сроки. Но в среднем кость срастается в течение 4-6 месяцев.

На протяжении всего послеоперационного периода следует четко придерживаться ортопедического режима: дозированный постельный режим, ходьба на костылях без опоры на проблемную ногу, запрет на отдельные виды движений и положений тела, занятия ЛФК и т. д. Заострим внимание, что неотъемлемой мерой для успешного восстановления выступает лечебная физкультура. Без нее невозможно полноценно восстановить баланс мышц, отвечающих за работу опорно-двигательного аппарата. Для скорейшего выздоровления также прописываются процедуры физиотерапии и массажа.

Для купирования послеоперационной боли и воспаления пациенту выписываются лекарства из серии НПВС. Обязателен к назначению специально подобранный курс лечения антибиотиком, чтобы не допустить инфекционного заражения. Среди лекарственных средств также рекомендуются препараты кальция и витамина Д, стимуляторы процессов репарации, витамины группы В, антиагреганты.

Только после подтвержденной рентгеном полностью состоявшейся консолидации разрешается ходить, полноценно опираясь на конечность. Досрочная осевая нагрузка ведет к осложнениям, которые нередко устраняются исключительно повторной операцией.