Важность протезирования
Главная причина отказов от установки протезов связана с ошибочным мнением стоматологов старой школы об обязательном депульпировании (удалении нерва) зубов перед протезированием. Прежде чем развеять этот миф, необходимо напомнить о важности своевременного протезирования.
Без адекватного протеза соседние здоровые зубы начинают выполнять несвойственную им нагрузку, что приводит к их повышенной стираемости, подвижности и ранней потере. К тому же, при отсутствии даже одного зуба появляются дефекты речи, нарушаются функции жевания, возникают патологии прикуса и даже искажаются пропорции лица.
Удаление нерва зуба: показания к процедуре
Самой распространенной причиной, которая может привести к необходимости удаления нерва зуба, является пульпит. Это воспаление пульпы зуба, которое происходит вследствие запущенного кариеса. В здоровых зубах, пульпа защищена зубной эмалью, а при кариозных поражениях, она обнажается и начинает воспаляться от любых воздействий. В результате, пациент чувствует острую боль, которую можно устранить, только удалив поврежденный нерв зуба.
Среди других показаний к депульпации можно отметить:
- Необходимость обточки зубной эмали при установке коронки;
- Механическом повреждении зуба – наличии сколов эмали;
- Наличии глубоких кариозных повреждений, для профилактики пульпита в будущем.
В перечисленных выше ситуациях, стоматолог может принять решение об удалении пульпы, особенно если зуб доставляет боль и дискомфорт пациенту.
Причины частых депульпаций
Почему же ортопеды так часто депульпируют зубы? Главная причина кроется в стремлении врачей перестраховаться и избежать осложнений после протезирования. Дело в том, что зубы имеют пористую структуру. Поры представляют собой дентинные каналы, которые проходят от эмали к пульпе зуба. Во время обточки зубов под коронку может происходить механическое раздражение пульпы через эти дентинные каналы.
А на последнем этапе крепления протеза – токсическое влияние цемента. И как итог – инфицирование и гибель пульпы. Однако это не позволяет считать депульпацию профилактикой осложнений, поскольку данная процедура неизбежно связана с риском развития патологий пародонта. Ведь никто не предлагает удалять аппендицид в целях профилактики. Живые зубы сохраняют свою устойчивость гораздо дольше.
Тогда как зубы, подвергнутые депульпации, становятся крайне хрупкими, больше подвержены разрушению утрачивая свою амортизационную функцию.
Техника установки коронки на живой зуб
Процедура выполняется в несколько этапов (Рис. 1). Прежде всего будет проведен первичный осмотр и диагностика. В этот прием будет разработан план лечения. Стоматолог посоветует провести гигиеническую чистку рта, чтобы наиболее точно подобрать цвет коронки. Обязательно лечение кариеса и пульпита. Заниматься протезированием больного зуба врач не станет.
На следующем приеме специалист займется препарированием зуба для придания ему нужной формы. Он снимет эмаль равную толщине коронки. Процедура достаточно болезненна, поэтому проводится под анестезией.
Рис. 1. Процесс установки коронки на живой зуб
Для изготовления коронки врач снимет оттиск, по которому вначале делают гипсовую модель, а после выливают полноценный протез. На период изготовления на зуб надевается временная коронка. Примерка покажет, насколько точно она сделана. Далее коронка фиксируется при помощи стоматологического цемента и обрабатывается антисептическими средствами.
Знания и опыт ортопедов
Большое значение в вопросе протезирования без депульпации имеют знания врачей-ортопедов о зонах безопасности коронковых частей зубов. Зонами безопасности называются такие участки зуба, в пределах которых можно безбоязненно обтачивать ткани зуба, пульпа при этом не будет повреждена.
У клыков таких тканей чуть больше, чем у боковых резцов. Не малое значение имеет и возраст пациента: чем старше человек, тем меньше вероятность повреждения пульпы.
Обратитесь в нашу клинику за консультацией по поводу протезирования без депульпации, и мы обязательно найдем для вас верное решение!
Зубное протезирование в нашей клинике. Виды зубных коронок, и способы их изготовления
Нужно ли депульпировать зубы перед установкой коронок или мостовидных протезов?
Краткий ответ: в 99% случаев, когда зуб правильно расположен в зубном ряду, этого делать не нужно. Совсем редко (при значительном наклоне или выдвижении зуба, когда искусственная коронка не повторяет прежнюю форму, а исправляет её) приходится удалять пульпу.
Вопрос этот в развитых странах решён ещё в прошлом веке. Однако в России до сих пор преобладает среди врачей и пациентов мнение, что депульпирование под коронку необходимо всегда или по крайней мере в большинстве случаев. Множество статей в интернете популярно объясняют, зачем это практикуется. Аргументы стоматологов-сторонников депульпирования давайте разберём по пунктам.
1. Живой зуб может потом заболеть под коронкой в самый неподходящий момент.
Самый забавный аргумент. А живой зуб под пломбой не может потом заболеть? Может. Тогда надо и его для профилактики будущей боли депульпировать. А просто живой зуб, совершенно интактный тоже может заразиться через пару лет кариесом и заболеть. По такой логике все здоровые зубы надо превентивно депульпировать. Кстати, на зубах можно и не останавливаться — нога, почка, голова тоже могут заболеть в будущем, и тоже в самый неподходящий момент. Согласятся ли пациенты ампутировать эти органы сейчас ради избавления от вероятной боли в будущем? А вот пульпу зуба удалять почему-то соглашаются…
2. Если витальный зуб под коронкой заболит, придётся коронку распиливать, потребуется не только лечение, но и повторное протезирование. Это финансово накладно и усугубляет конфликтную ситуацию с пациентом.
Во-первых, коронку переделывать совсем не обязательно. Аккуратно просверливается на жевательной или язычной (у фронтальных зубов) отверстие, проводится лечение каналов, затем эндодонтический доступ тоже аккуратно заполняется пломбировочным материалом. Никакого значимого снижения механической прочности коронки при этом не происходит. Эстетически некоторый диссонанс может возникнуть, но для окружающих это абсолютно будет не заметно. В нынешний век имплантации половина коронок на имплантаты фиксируется винтовой фиксацией, которая завершается такой же пломбой посередине керамической коронки. Пациентов это не смущает, а стоматологи-ортопеды изначально планируют такую «дырявую» коронку. Во-вторых, вероятность превентивно депульпированного зуба заболеть под коронкой ничуть не ниже, даже выше. И его-то как раз перелечить потом будет гораздо сложнее или же просто невозможно (всё закончится удалением зуба). Причина — часто необходимо армирование зуба после депульпации штифтами или культевыми вкладками. А достать их далеко не просто , и вследствие такого извлечения от зуба может остаться уже так мало здоровых тканей, что сохранить его не получится.
3. Под коронку (чаще всего фигурирует металлокерамическая коронка) необходимо стачивать много эмали и дентина — расположенная в центре зуба пульпа будет повреждена и воспалится.
Не нужно чрезмерно препарировать зубы, оставляя от них одни спички — вот и проблема растворится. Чем меньше снимается твёрдых тканей зуба — тем квалифицированнее врач и зубной техник. Лучшие специалисты способны исполнить великолепную работу толщиной 0,5 — 1 мм. Коронки толщиной 1-1,5 мм — тоже приемлемый вариант, не требующий депульпации. А вот если убирать по 2 мм и более с каждой стороны зуба — тогда, ясное дело, пульпу зацепишь и избавиться от неё лучше заранее.
4. Даже если пульпа непосредственно во время обточки и не будет повреждена, за счёт термического ожога (возникающего при препарировании зуба) она всё равно пострадает, некротизируется, и рано или поздно зуб заболит/вырастет киста.
Если работать без водного охлаждения или с недостаточным охлаждением, риск термического ожога имеется. Некоторым докторам не нравится работать с водным спреем: брызги летят во все стороны, ухудшается визуализация. Однако, это нарушение протокола ортопедического лечения. Он рекомендован к применению так же, как и выполнение санитарных требований. При его соблюдении перегрева пульпы не возникнет. Впрочем, исследование 2002 года американских авторов обнаружило, что даже при отсутствии водного охлаждения процент неудач среди живых зубов, подвергнувшихся препарированию без водяного охлаждения в 1970-е годы равен 2,19%, в 1980-е – 0,66%. То есть, проблема риска термического ожога пульпы явно преувеличена. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12473995
5. При препарировании обнажаются дентинные канальцы — по ним бактерии проберутся к пульпе и вызовут её воспаление.
Это случится, если бактериям предоставить такую возможность. Если же коронка изготовлена точно, расстояние между ней и дентином зуба минимальное, заполненное к тому же достойным цементным материалом — шансов у микробов будет так же мало, как и при постановке пломбы. Никто зубы перед пломбированием превентивно не депульпирует, хотя дентинных канальцев там может обнажаться и поболее, чем при короновании. Да, и обязательно изготовление и цементирование временной коронки сразу после препарирования и снятия оттиска. Для полного предотвращения бактериальной инвазии некоторые квалифицированные стоматологи запечатывают дентинные канальцы специальными препаратами.
6. Коронки редко ставятся на полностью здоровые зубы. Если в зубе уже стояла большая пломба или был глубокий кариес, то пульпа уже нездорова. Обтачивание под коронку — дополнительный стресс для неё, риск воспаления и некроза у таких зубов высок, поэтому депульпирование вполне оправдано.
На самом деле при значительных размерах кариозной полости, пульпа живого зуба сопротивляясь бактериальным токсинам, выстраивает заместительный дентин внутри своей пульпарной камеры. Тем самым облитерируя дентинные канальцы и снижая силу внешних негативных воздействий, одним из которых действительно является препарирование зуба. То есть риск механического или термического поражения пульпы снижается. А вот вероятность неудачного эндодонтического лечения в таких зубах, наоборот, повышается. Поскольку облитерированные каналы обрабатывать и расширять сложнее, в зубе могут образоваться дентикли, также осложняющие лечение корневых каналов.
7. Теоретически нужды депульпировать зубы нет, но мой опыт и продолжительный опыт моих коллег показывает, что у живых зубов проблемы возникают чаще.
Посмотрим, что говорят по этому поводу научные исследования.
Проведённый шотландскими коллегами анализ выявил, что у предварительно депульпированных зубов перед протезированием признаки перирадикулярных проблем выявлены в 50,8% случаев, у витальных зубов — только в 19%. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9744239
Другое исследование норвежских авторов зафиксировало 92% успешного ношения коронок на живых зубах спустя 10 лет после их установки и 83% — спустя 25 лет. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9105139
А вот анализ исследователей из Гонконга показал немного менее благоприятные результаты. Выживаемость витальной пульпы под одиночными металлокерамическими коронками через 10 лет 84,4%, через 15 лет — 81,2%. Выживаемость пульпы под мостовидными протезами 70,8% спустя 10 лет, 66,2% — спустя 15 лет. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16011770
На основании этих данных можно предположить, что от квалификации стоматологов не в последнюю очередь зависит результат успешности протезирования витальных зубов. Поэтому доктора, ссылающиеся на свой негативный опыт и опыт других коллег, могут быть совершенно честны. Российская стоматологическая школа и средний уровень подготовки отечественных специалистов уступает уровню Гонконга. Но есть у нас и доктора, соответствующие самым высоким мировым стандартам. Для них превентивное депульпирование зубов под коронку такой же нонсенс, как назначение корвалола для кардиолога или оциллококцинума для фтизиатра.
Таким образом, рекомендация депульпирования зубов перед протезированием — это откровенное признание стоматологом уровня своей квалификации. Достаточно простая и удобная подсказка пациенту, разыскивающему хорошего стоматолога. Значительно более точный критерий выбора, чем учёные степени, звания и дипломы, пылящиеся на стене или сверкающие на интернет-страницах.
Нужно ли удалять нерв зуба под коронку?
Еще некоторое время назад возможность установки протеза на витальный (живой) орган даже не рассматривалась стоматологами: специалисты, воспитанные старой школой, проводили депульпирование в обязательном порядке. Таким образом, врачи перестраховывались и исключали возможность воспаления нервов под коронкой. Что делать если болит зуб под коронкой при надавливании?
Перед установкой протеза поверхность необходимо обточить, сняв от 1,4 до 2,2 мм тканей (в зависимости от материала, из которого будет изготовлена коронка). Толщина стенок зуба при этом утончается. Кроме того, при обработке пульпе передается чрезмерное тепло, что теоретически может привести к появлению боли или образованию гранулем.
Чтобы избежать ожога пульпы при обточка зуба, ее предварительно удаляют
Если зуб под протезом начинает беспокоить пациента, конструкцию приходится снимать для того, чтобы устранять источник дискомфорта, а затем устанавливать заново. Данный процесс связан не только с большими временными затратами, но и с вложением денежных средств. Чтобы избежать этих неприятностей, стоматологи предпочитают заранее обезопасить пациента.
Однако западные специалисты уже давно отказались от подобной практики, ведь появление боли возникает далеко не всегда. При этом депульпирование гарантированно снижает срок дальнейшей жизни органа, что тоже не является плюсом для пациента. Возможность потерять зуб полностью более опасна, чем возможный риск снятия коронки. Пульпит у детей 7 явных симптомов с фото
Показания к депульпированию
Несмотря на все минусы депульпирования зубов, в некоторых случаях обойтись без данной процедуры невозможно. Показаниями к удалению нервов могут стать:
- запущенный кариес, поражающий глубокие ткани зуба;
- появление кариеса на одном или нескольких корнях;
- неправильное анатомическое положение зуба;
- низкая посадка коронок;
- отсутствие возможности подготовки зуба без вскрытия пульповой камеры;
- воспаление пульпы или периодонта;
- нехарактерные анатомические особенности органа (например, значительный наклон оси зуба или большой размер пульповой камеры).
Если стоматолог выявит у пациента хотя бы одну из перечисленных причин, проведение депульпирования будет обоснованным.
Если присутствует кариес, пульпит, депульпирование обязательно
Зачем покрывать коронкой депульпированный зуб
Когда пациент, пришедший поставить просто пломбу, слышит от стоматолога, что зуб рекомендовано покрыть коронкой, его одолевает ужас! Ведь коронка – это уже по-взрослому, это уже не просто пломба или реставрация, по своей сути — это уже протез. А о каком протезировании может идти речь, если «я пришёл просто поставить пломбочку»? И иногда пациент принимает решение проконсультироваться у другого доктора, который предлагает то же самое, а потом ещё у одного, и ещё, и ещё, в надежде услышать, что зуб можно просто пролечить, обойдясь без коронки.
Но здесь всё не так просто. Если доктор рекомендует покрыть зуб коронкой, для этого обязательно есть показания. В данной статье мы не станем рассматривать все случаи. Коснёмся лишь одного из наиболее часто встречающихся случаев – покрытие коронкой депульпированного зуба.
Депульпированный зуб – это зуб, в котором была удалена пульпа (нерв). Такой зуб ещё называют мёртвым (девитализированным). Кроме нерва в состав пульпы также входят кровеносные и лимфатические сосуды и соединительная ткань. Именно за счёт пульпы зуб получает питательные вещества, обеспечивающие его регенеративные способности, которыми депульпированный зуб совершенно не обладает.
Отсутствие регенеративных способностей значительно сокращает срок жизни зуба. Без внутреннего питания посредством пульпы зуб становится крайне хрупким. Для наглядности депульпированный зуб можно сравнить с сухим деревом – внешне оба могут иметь весьма солидный и внушительный вид, однако быть полыми и ломкими внутри.
Основным риском, связанным с такой хрупкостью зуба, является его перелом или скол. И в случае с зубом, лишённым питания (внутренней поддержки), такие сколы бывают, как правило, очень глубокими, зачастую уходящими под десну. А в случае, когда линия перелома или скол зуба идёт глубоко под десну, восстановить такой зуб надёжно и на длительный срок уже не получится ни с помощью пломбы, ни с помощью коронки. И это при благоприятном исходе, если зуб в принципе возможно спасти после такого перелома.
Но депульпированный зуб – вовсе не приговор! Да, теоретически он может быть миной замедленного действия, но при грамотном подходе депульпированный зуб может прослужить очень долго.
А грамотный подход в случае с депульпированным зубом включает в себя 2 аспекта:
- тщательно пролеченные и запломбированные корневые каналы;
- обязательное (!) покрытие депульпированного зуба коронкой.
Коронка будет защищать всю структуру зуба (корни и остатки его коронковой части) от дальнейших сколов и разрушений, тем самым максимально продляя его жизнь, несмотря на фактическую нежизнеспособность депульпированного зуба.
Поэтому если так случилось, что вам пришлось столкнуться с удалением нервов в зубе, обязательно прислушайтесь к рекомендациям вашего стоматолога относительно его покрытия коронкой. Это вовсе не прихоть, а обязательное условие сохранения целостности зубного ряда.
Современная стоматология предлагает массу вариантов коронок: от наиболее популярных металлокерамических до самых высокоэстетичных керамических, о многочисленных разновидностях которых мы обязательно расскажем в одной из следующих статей.
Берегите ваши зубы и будьте здоровы!
0
Что такое нерв и сколько их в зубе
Зуб состоит из нескольких частей. Эмаль — верхний, самый прочный слой. Он защищает основную ткань — достаточно плотный, но пористый дентин. Инфекция медленно разрушает его и распространяется за пределы коронковой части зуба, в корневые каналы. Первой на пути встречается пульпа. Это сосудисто-нервный пучок, состоящий из разного количества (от 1 до 3) нервных окончаний и кровеносных сосудов. Именно они питают зуб, поддерживают его прочную структуру и жизнедеятельность. Кроме того, пульпа защищает соединительные ткани периодонта от инфекции и сразу сообщает о ней болевой и температурной чувствительностью. При удалении нерва зуб остается без питания и защиты, поэтому становится более хрупким и подверженным сколам. Он считается мертвым, хотя сохраняет свою функциональность.
Как удаляют нерв из зуба
Пару десятилетий назад единственным способом удалить нерв из зуба был мышьяк. После лечения кариеса его накладывали на открывшийся участок пульпы и ставили временную пломбу. С мышьяковой пастой на зубе нужно было ходить несколько дней, чтобы нерв умер. Опасность была в том, что мышьяк — это яд, который влияет на состояние здоровья всего организма. А при длительном контакте с зубом возможно было его полное разрушение.
Современные способы лечения пульпита и удаления нерва безвредные. Врач проводит точную диагностику и определяет область воспаления в зубе. Затем делает инъекцию анестетика, чтобы процедура прошла безболезненно. Специалист тщательно очищает корневые каналы и удаляет пораженные ткани, чтобы предотвратить повторное воспаление. При необходимости накладывает безмышьяковое лекарство под временную пломбу, а затем заменяет ее на постоянную и делает контрольный снимок.
Чаще всего удаление нерва зуба проходит за один сеанс, с установкой сразу постоянной пломбы. Провести лечение без полного удаления пульпы (у взрослых) невозможно, поскольку ее повреждение — необратимый процесс.
Почему болит зуб под коронкой и что с этим делать
Кроме того, вредные воздействия на зуб усиливаются при использовании некачественных инструментов: затупившихся боров, плохо центрованных наконечников, недостаточно хорошего водяного охлаждения что приводит к ожогу нерва, перегрева зуба во время полимеризации клеящего состава и т.д.
Еще одной не менее частой причиной появления чувствительности зубов являются врачебные ошибки и нарушение технологии препарирования зубов и фиксации реставраций. Например, чрезмерно глубокое препарирование зуба, когда врач сошлифовывает больше зубных тканей, чем это необходимо, подходя слишком близко к зубному нерву. В этом случае происходит травматизация нерва, на что зуб отвечает уже не кратковременной быстро проходящей чувствительностью, а длительными ноющими сильно выраженными болями — пульпитом.
Если Вы столкнулись с болями под коронкой или виниром именно такого характера, это означает воспаление зубного нерва. Единственным спасением в такой ситуации будет депульпирование зуба и хорошо, если для этого не потребуется реставрацию снимать и переделывать, а удастся пройти сквозь нее.
Еще одна неприятность, которая может привести к болезненности живого зуба под коронкой или виниром – это кариес, не полностью вычищенный при препарировании зуба и продолживший свое победное шествие после фиксации конструкции.
Другой пример врачебной ошибки – это повреждение десны либо бором во время препарирования зуба, либо ретракционной нитью, укладываемой в зубо-десневую бороздку для получения четкой границы препарирования.
Поскольку подобные травмы довольно быстро заживают в полости рта, они доставляют неудобства довольно непродолжительное время, хотя иногда и требуют лечения.
Другое дело хроническая травма десны, вызываемая неправильным изготовлением коронки или винира.
Здесь имеется в виду либо слишком глубоко уходящий под десну край реставрации, либо край слишком толстый, нависающий над границей препарирования.
И в том, и в другом случае происходит сдавление десны керамикой, что означает нарушение кровообращения в данной области, хроническое воспаление десны – гингивит и пародонтит — со всеми вытекающими последствиями: ее синюшностью, кровоточивостью и т.д.
Еще одна проблема, вызывающая болезненные ощущения в зубе под коронкой или виниром – это подвижность зуба, появившаяся уже после фиксации конструкции.
Как правило, это тоже следствие ошибки, которая заключается в завышении прикуса, что приводит к перегрузке тканей, удерживающих зуб в кости — периодонта и пародонта. В результате зуб приобретает подвижность и становится болезненным при откусывании и пережевывании пищи, а иногда и при простом закрывании рта.
Еще одна опасность завышения по прикусу это так называемый «асептический периодонтит». Суть этого явления заключается в том, что перегрузка зуба вызывает не возникновение его подвижности, а отмирание нерва и переход патологического процесса на кость, в которой формируется очаг воспаления – кистогранулема, а затем и киста.
А поскольку причиной является не инфекция, а перегрузка, этот процесс получил название асептического.
Надо сказать, что такого рода подвижность и развитие кисты может возникать как у живых зубов, так и у депульпированных, даже очень тщательно пролеченных и с прекрасно запломбированными каналами.
Ну и давайте теперь поговорим о депульпированных зубах.
Помимо проблем, общих с зубами живыми, у них есть свои особенности.
Прежде всего, надо сказать о об ошибках, связанных с некачественной диагностикой.
Очень часто на простых дентальных или панорамных снимках невозможно увидеть кистогранулему или кисту зуба. Это приводит к тому, что врач принимает решения об изготовлении коронки или винира, не имея всей необходимой информации о состоянии зуба и окружающих тканей.
Это означает, что реставрация может быть изготовлена на зуб, уже вовлеченный в патологический процесс, который просто себя еще не проявил в должной мере.
Под воздействием врачебных манипуляций и изменившейся нагрузки на зуб периодонтит начинает прогрессировать, появляются боли и, как правило, такой зуб идет на удаление.
Вот почему мы уделяем такое серьезное внимание диагностике стоматологических заболеваний и всегда используем при первичном осмотре пациента самый современный вид стоматологической диагностики – компьютерную томографию.
Еще одна частая причина болей в депульпированном зубе под коронкой – это трещина корня зуба или откол какой либо из стенок коронковой части, то есть механическое повреждение зуба.
Если трещина корня чаще всего возникает в депульпированных зубах, восстановленных корневыми штифтами или культевыми штифтовыми вкладками, то откол стенки происходит в зубах без штифтов, с тонкими стенками и большими пломбами. При отколе стенки отломанная часть как бы «повисает» на десне, при каждом колебании причиняя боль.
При трещине же корня болевые ощущения похожи с таковыми при периодонтите.
Сколько болит зуб после удаления нерва
Как уже было сказано, процедура депульпации производится с помощью местной анестезии, поэтому болевые ощущения непосредственно во время удаления нерва исключены. Однако, после окончания действия обезболивающего, пациент может почувствовать дискомфорт в месте лечения.
После удаления нерва допускается использовать обезболивающие препараты, однако перед их применением необходимо проконсультироваться с лечащим стоматологом. Это поможет снизить болевые ощущения в том случае, если они приносят сильный дискомфорт. Также рекомендуется в период заживления придерживаться мягких продуктов в рационе, которые не создадут дополнительной нагрузки при пережевывании пищи. Еще одним способом снизить боль могут быть профилактические ополаскивания и ванночки для полости рта.
Чтобы точно ответить на вопрос, сколько болит зуб после удаления нерва, необходимо понимать, чтот это все индивидуальные особенности каждого пациента. Однако в среднем процесс заживления занимает 2-3 дня. Не стоит заниматься самолечением или игнорировать боль. Если боль не уходит по окончанию этого периода – это повод обратиться к стоматологу.
