Фармакологическое действие
Кеторолак оказывает выраженное анальгетическое действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием.
Механизм действия связан с неселективным угнетением активности фермента циклооксигеназы 1 и 2, главным образом, в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов — модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления.
Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S и [+]R энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено [-]S формой. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием.
По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
После внутримышечного введения начало обезболивающего действия отмечается через 0,5 ч, максимальный эффект достигается через 1-2 ч.
Фармакокинетика
Абсорбция при внутримышечном введении — полная и быстрая. После внутримышечного введения 30 мг препарата максимальная концентрация в плазме крови (Сmах) – 1,74-3,1 мкг/мл; 60 мг – 3,23-5,77 мкг/мл, время достижения максимальной концентрации соответственно — 15-73 мин и 30-60 мин; максимальная концентрация после внутривенной инфузии 15 мг – 1,96-2,98 мкг/мл, 30 мг – 3,69-5,61 мкг/мл. Время достижения равновесной концентрации (Css) при парентеральном введении – 24 ч при назначении 4 раза в сутки (выше субтерапевтической дозы) и составляет при внутримышечном введении 15 мг – 0,65-1,13 мкг/мл, 30 мг – 1,29-2,47 мкг/мл, при внутривенной инфузии 15 мг – 0,79-1,39 мкг/мл, 30 мг – 1,68-2,76 мкг/мл.
99,2 % препарата связывается с белками плазмы крови и при гипоальбуминемии количество свободного вещества в крови увеличивается.
Объем распределения составляет 0,15-0,33 л/кг. У больных с почечной недостаточностью объем распределения препарата может увеличиваться в 2 раза, а объем распределения его R-энантиомера – на 20 %. Плохо проходит через гематоэнцефалический барьер, проникает через плаценту (10 %). В небольших количествах обнаруживается в грудном молоке.
Более 50 % введенной дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды, которые выводятся почками, и р-гидроксикеторолак, который выводится на 91 % почками, 6 % – через кишечник.
Период полувыведения (Т 1/2) у пациентов с нормальной функцией почек составляет в среднем 5,3 ч (3,5-9,2 ч после внутримышечного введения 30 мг и 4-7,9 ч после внутривенного введения 30 мг). Период полувыведения удлиняется у пожилых пациентов и укорачивается у молодых. Функция печени не оказывает влияния на период полувыведения. У пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л (168-442 мкмоль/л) период полувыведения составляет 10,3-10,8 ч, при более выраженной почечной недостаточности – более 13,6 ч.
Общий клиренс составляет при внутримышечном введении 30 мг – 0,023 л/кг/ч (0,019 л/кг/ч у пожилых пациентов), внутривенном введении 30 мг – 0,03 л/кг/ч; у пациентов с почечной недостаточностью при концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л при внутримышечном введении 30 мг – 0,015 л/кг/ч.
Не выводится в ходе гемодиализа.
Имеется информация об эффективности лекарственного средства при приступах мигрени.
Применение кеторолака среди послеоперационных больных
При рассмотрении обезболивания у послеоперационных больных кеторолак в некоторых случаях оказался эффективнее морфина и мепередина [9], а такие побочные эффекты, как тошнота и рвота, при его применении встречались реже. При сравнении с другими НПВС кеторолак продемонстрировал более выраженное обезболивающее действие для послеоперационных больных. Так, по данным одного из исследований, применение кеторолака (30 мг внутривенно) у послеоперационных больных снижало потребность в дополнительном назначении наркотических анальгетиков больше, чем использование диклофенака или кетопрофена [10]. По данным другого исследования, однократное введение 30 мг кеторолака или 75 мг диклофенака не обеспечивало достаточной анальгезии у женщин, перенесших лапароскопическую стерилизацию, но в 60 % случаев повторная инъекция анальгетика уменьшала болевые ощущения [11]. Переносимость обоих препаратов была довольно хорошей, однако боль в месте инъекции кеторолака сохранялась в течение 15–30 минут, а в месте инъекции диклофенака – 8–12 часов. В исследовании J. Forrest и соавт., в котором приняли участие 11 245 пациентов, перенесших оперативное вмешательство, показано, что терапия кеторолаком в послеоперационном периоде столь же безопасна, как и лечение диклофенаком или кетопрофеном. При однократном внутривенном введении побочные эффекты оказались маловыраженными и быстропроходящими; возможны сонливость, боль в месте введения, усиленное потоотделение, тошнота, головная боль и т. д. [12].
С целью изучения обезболивающего эффекта кеторолака в сравнении с плацебо и опиатами, которые применяли с целью купирования боли у послеоперационных больных, был проведен анализ журнальных статей, опубликованных на английском языке в 1986–2001 гг., и результатов рандомизированных контролируемых испытаний. При этом оценивали частоту побочных эффектов и качество обезболивания при использовании кеторолака. Получены следующие данные: при использовании кеторолака происходило снижение дозы опиоидных анальгетиков в среднем на 36 % (в диапазоне от 0 до 73 %). Лучшее обезболивание достигалось среди пациентов, которые использовали кеторолак в сочетании с опиатами. Риск побочных эффектов от кеторолака увеличивался при применении его высоких доз, при длительности терапии свыше 5 дней или у пациентов, находящихся в группе риска (например, пожилых людей) [13].
При анализе результатов 13 рандомизированных контролируемых исследований, которые оценивали обезболивающий эффект однократных доз кеторолака и опиоидов среди послеоперационных больных, изучали воздействие разных доз кеторолака (30 и 60 мг). Были сделаны следующие выводы: одноразовое введение кеторолака является эффективным дополнением при снижении послеоперационной боли, уменьшаются послеоперационные тошнота и рвота. Достоверных различий при получении обезболивающего эффекта при применении 30 и 60 мг кеторолака отмечено не было [14].
Противопоказания
— повышенная чувствительность к кеторолаку;
— полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа или околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других НПВП (в том числе в анамнезе);
— эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, активное желудочно-кишечное кровотечение; цереброваскулярное или иное кровотечение;
— воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в фазе обострения;
— гемофилия и другие нарушения свертываемости крови;
— декомпенсированная сердечная недостаточность;
— печеночная недостаточность или активное течение заболеваний печени;
— выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), прогрессирующие заболевания почек, подтвержденная гиперкалиемия;
— послеоперационный период после аортокоронарного шунтирования;
— одновременный прием с пробенецидом, пентоксифиллином, ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП (включая ингибиторы циклооксигеназы-2), солями лития, антикоагулянтами (включая варфарин и гепарин);
— препарат не применяют для профилактического обезболивания перед и во время обширных оперативных вмешательств из-за высокого риска кровотечения;
— беременность, период родов, период лактации;
— детский возраст до 16 лет (безопасность и эффективность не установлены).
С осторожностью
Бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, отечный синдром, артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания, патологическая дислипидемия или гиперлипидемия, почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/л), сахарный диабет, холестаз, сепсис, системная красная волчанка, заболевания периферических артерий, курение, пожилой возраст (старше 65 лет), анамнестические данные о развитии язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания, сопутствующая терапия следующими препаратами: антиагреганты (например, клопидогрел), пероральные глюкокортикостероиды (например, преднизолон), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин).
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Применение при беременности противопоказано: адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
При родах и родоразрешении применение препарата противопоказано, т.к. ингибируя синтез простагландинов, он может отрицательно повлиять на кровообращение плода и ослабить сократительную деятельность матки, что повышает риск маточных кровотечений.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание, так как препарат, ингибируя синтез простагландинов, может вызывать неблагоприятные эффекты у новорожденных.
Особые указания
Перед назначением препарата необходимо выяснить вопрос о предшествующей аллергической реакции на препарат или НПВП. Из-за риска развития аллергических реакций введение первой дозы проводят под тщательным наблюдением врача.
Гиповолемия повышает риск развития нефротоксических побочных реакций. При необходимости можно назначать в комбинации с наркотическими анальгетиками.
Не рекомендуется применять в качестве лекарственного средства для профилактического обезболивания, перед и во время обширных оперативных вмешательств из-за высокого риска кровотечения.
Не следует применять препарат совместно с НПВП (включая ингибиторы циклооксигеназы-2), так как при совместном приеме с другими НПВП могут наблюдаться задержка жидкости, декомпенсация сердечной деятельности, повышение артериального давления. Влияние на агрегацию тромбоцитов прекращается через 24-48 ч.
Препарат может изменять свойства тромбоцитов.
Больным с нарушением свертывания крови назначают только при постоянном контроле числа тромбоцитов, особенно важно для послеоперационных больных, требующих тщательного контроля гемостаза.
Риск развития лекарственных осложнений возрастает при удлинении лечения (у больных с хроническими болями) и повышении дозы препарата более 90 мг/сут. Для снижения риска нежелательных явлений следует применять минимально эффективную дозу минимально возможным коротким курсом.
Влияние лекарственного препарата на способность управлять транспортными средствами и механизмами
Поскольку у значительной части больных при назначении кеторолака развиваются побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (сонливость, головокружение, головная боль), рекомендуется избегать выполнения работ, требующих повышенного внимания и быстрой реакции (вождение автотранспорта, работа с механизмами и пр.).
Кеторолак-ЛФ раствор для в/м введения 30мг/мл в ампулах 1мл №5х2
Наименование
Кеторолак-ЛФ.
Форма выпуска
Раствор для внутримышечного введения.
Дозировка
1 ампула по 1 мл, в упаковке по 10 шт.
Описание
Прозрачная светло-желтая жидкость.
Состав
Одна ампула содержит: Активное вещество: кеторолак трометамин – 30,0 мг. Вспомогательные вещества: этанол, натрия хлорид, динатрия эдетат, 1М раствор натрия гидроксида или 1М раствор хлористоводородной кислоты, вода для инъекций.
Фармакотерапевтическая группа
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ. М01АВ15.
Фармакодинамика
Нестероидное противовоспалительное средство. Оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с селективным угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), главным образом в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов. Не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхание, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие НПВС. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и увеличивает время кровотечения. Функциональное состояние тромбоцитов восстанавливается через 24-48 часов после отмены лекарственного средства.
Фармакокинетика
Биодоступность кеторолака после внутримышечного введения составляет от 80 % до 100 %. Фармакокинетика кеторолака в условиях назначения среднетерапевтических парентеральных доз представляет собой линейную функцию. Равновесная концентрация препарата в плазме на 50 % превышает аналогичный показатель, определяемый после однократного введения. Более 99 % препарата связывается с белками плазмы крови, в результате кажущийся объем распределения составляет менее 0,3 л/кг. Более 50 % введенной дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды и р-гидроксикеторолак. Кеторолак проникает в грудное молоко. Выводится почками (91 %) и через кишечник (6 %). Глюкурониды выводятся с мочой. Период полувыведения у пациентов с нормальной функцией почек составляет в среднем 5 часов. Общий клиренс составляет 0,025 л/кг/ч. У больных с почечной недостаточностью объем распределения кеторолака может увеличиваться в 2 раза, а объем распределения R-энантиомера – на 20 %. Период полувыведения удлиняется у пожилых пациентов и укорачивается у молодых пациентов. Функция печени не оказывает влияния на период полувыведения. У пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л (168-442 мкмоль/л) период полувыведения составляет 10,3-10,8 ч, при более выраженной почечной недостаточности – более 13,6 ч. Общий клиренс у пациентов с почечной недостаточностью при концентрации креатинина в плазме крови составляет 0,016 л/кг/ч. Кеторолак не выводится при гемодиализе.
Показания к применению
Кратковременное купирование умеренной и сильной острой боли в послеоперационном периоде. Лечение должно быть начато только в условиях стационара, максимальная продолжительность лечения составляет 2 дня.
Способ применения и дозировка
Кеторолак-ЛФ предназначен для внутримышечного введения, препарат не должен использоваться для эпидурального или спинального введения. Раствор вводят внутримышечно медленно глубоко в мышцу. Время начала болеутоляющего эффекта – около 30 минут, максимальная выраженность в течение 1-2 часов, средняя продолжительность аналгезии – 4-6 часов. Введение препарата несколько раз в день в течение более чем 2 дней не рекомендовано, так как в большинстве случаев пациенты не нуждаются в более длительной болеутоляющей терапии либо могут быть переведены на пероральный прием Кеторолак-ЛФ. В этом случае продолжительность использования Кеторолак-ЛФ парентерально и перорально суммарно не должна превышать 5 дней. Для достижения максимального болеутоляющего эффекта в ранний послеоперационный период возможно совместное использование Кеторолак-ЛФ и наркотических анальгетиков, суточная доза последних в данном случае уменьшается. Кеторолак-ЛФ не влияет на привыкание к опиоидам и не усиливает связанные с ними угнетение дыхания или седативный эффект. Подбор и коррекцию дозы следует производить в соответствии с интенсивностью болей и ответной реакцией на введение препарата. Для минимизации побочных эффектов рекомендовано использование минимальной эффективной дозы в течение минимально короткого курса лечения. Взрослые: обычно рекомендуемая начальная доза Кеторолак-ЛФ составляет 10 мг с последующим введением каждые 4–6 часов по 10–30 мг. В ранний послеоперационный период допустимо введение препарата каждые 2 часа, если это необходимо. Максимальная суточная доза составляет 90 мг/сут, у пациентов с массой тела менее 50 кг – не более 60 мг/сут. Пожилые пациенты (старше 65 лет): рекомендуется использовать препарат в наименьшей эффективной дозе, суммарная доза не должна превышать 60 мг/сут. В связи с более высоким риском развития побочных эффектов в данной группе пациентов рекомендована минимально возможная продолжительность лечения, регулярный контроль состояния пациента для исключения гастроинтестинального кровотечения. Дети: безопасность и эффективность кеторолака у детей не подтверждены. Кеторолак-ЛФ не рекомендуется использовать у детей младше 16 лет. Пациенты с нарушением функции почек: использование кеторолака противопоказано у пациентов с тяжелым и средним нарушением функций почек. В случае легких нарушений функций почек допустимо использование Кеторолак-ЛФ в дозе не более 60 мг/сут. При необходимости совместного парантерального и перорального назначения суммарная суточная доза Кеторолак-ЛФ не должна превышать 90 мг (60 мг у пациентов старше 65 лет, пациентов с массой тела менее 50 кг или нарушением функций почек), при этом доза препарата, принимаемая внутрь, не должна превышать 40 мг/сут. Рекомендован скорейший перевод пациента только на пероральную форму препарата.
Побочное действие
Со стороны желудочно-кишечного тракта: анорексия, ощущение дискомфорта в животе, ощущение переполнения желудка, тошнота, диспепсия, желудочно-кишечная боль, боль в эпигастрии, диарея, метеоризм, отрыжка, рвота, запор, эрозивно-язвенные изменения, кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта (иногда летальные), рвота кровью, кровь в кале, гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, язвенный стоматит, эзофагит, обострение болезни Крона и колита. Со стороны печени и желчевыводящих путей: нарушение функции печени, печеночная недостаточность, желтуха, гепатит, гепатомегалия, повышение активности печеночных трансаминаз. Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, обморочные состояния, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, ощущение сухости во рту, повышенное чувство жажды, изменение настроения, беспокойство, нарушение концентрации внимания, эйфория, нервозность, спутанность сознания, парестезии, необычные сновидения, депрессия, сонливость, нарушение сна, бессонница, галлюцинации, возбуждение, гиперкинезии, судороги, патологические мысли, асептический менингит, ригидность мышц затылка, чувство тревоги, вертиго, дезориентация, расстройство мышления. Со стороны органов чувств: нарушение вкусовых ощущений, нечеткость зрительного восприятия, неврит зрительного нерва, шум в ушах, снижение и потеря слуха. Со стороны опорно-двигательного аппарата: миалгия. Со стороны мочевыделительной системы: боль в месте проекции почек, дизурия, частое мочеиспускание, олигурия, гематурия, протеинурия, повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, гипонатриемия, гиперкалиемия, задержка мочи, почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз, нефротический синдром, гемолитический уремический синдром. Со стороны сердечно-сосудистой системы: бледность, гиперемия, боль в груди, сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, отеки. Данные клинических и эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВС, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может быть ассоциировано с повышенным риском развития артериальных тромбоэмболических осложнений (инфаркт миокарда или инсульт). Со стороны крови: пурпура, лейкопения, эозинофилия, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, возможно снижение скорости свертывания крови, возникновение кровоизлияний под кожу, гематом, носовых кровотечений, увеличение времени кровотечения, повышение кровоточивости послеоперационных ран. Со стороны органов дыхания:– одышка, тахипноэ, бронхоспазм, осложнение течения астмы, отек легких. Со стороны репродуктивной системы: бесплодие (у женщин). Со стороны кожи: зуд, крапивница, фотосенсибилизация, синдром Лайелла, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, кожные высыпания, в том числе макулопапулезные и мокнущие, изменение цвета кожи лица. Аллергические реакции: анафилактические и анафилактоидные реакции, крапивница, бронхоспазм, отек гортани, ангионевротический отек, отек век, периорбитальный отек, эксфолиативный дерматит, буллезный дерматоз. Со стороны организма в целом: общее недомогание, отеки, лихорадка, повышенная потливость, увеличение массы тела, боль, припухлость и гиперемия в месте введения. Для предупреждения возможных побочных эффектов следует стремиться использовать минимальные эффективные дозы препарата, точно соблюдать установленные дозировки и режимы введения, учитывать состояние больного (возраст, сопутствующие заболевания, функцию печени, почек, состояние водно-электролитного обмена и системы гемостаза), а также возможные лекарственные взаимодействия при комбинированной терапии.
Противопоказания
Бронхиальная астма. Полный либо частичный синдром назальных полипов, бронхо-спазм, ангионевротический отек в анамнезе; Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, а также наличие в анамнезе язвы или желудочно-кишечного кровотечения, наличие либо подозрение на желудочно-кишечное кровотечение; Нарушение свертывания крови в анамнезе, состояния с высоким риском кровотечений, геморрагический диатез, коагулопатии, геморрагический инсульт, внутричерепное кровотечение, одновременное применение с антикоагулянтами (в том числе варфарином, низкими дозами гепарина). Оперативные вмешательства с высоким риском кровотечения либо риском неполной его остановки; Умеренная и тяжелая почечная недостаточность (креатинин плазмы более 50 мг/л), риск почечной недостаточности, гиповолемия, дегидратация; Беременность, родовой период и период кормления грудью; Повышенная чувствительность к кеторолаку, аспирину, другим НПВС или любому компоненту препарата; Одновременный прием других НПВС (риск суммации побочных эффектов); Возраст до 16 лет; Застойная сердечная недостаточность; Препарат не применяют для обезболивания перед и во время хирургических операций; Препарат не применяют для эпидуральных и интратекальных введений; Тяжелая печеночная недостаточность; Совместное применение с препаратами лития, пентоксифиллином, пробенецидом.
Передозировка
Передозировка кеторолака при однократном или повторном применении обычно проявляется болями в области живота, возникновением пептических язв желудка или эрозивного гастрита, нарушением функции почек, гипервентиляцией, метаболического ацидоза, перечисленные симптомы излечиваются после прекращения приема препарата. В этих случаях рекомендуется промывание желудка, введение адсорбентов (активированный уголь) и проведение симптоматической терапии. Кеторолак не выводится в достаточной степени с помощью диализа.
Меры предосторожности
Особенности применения. Кеторолак-ЛФ с осторожностью назначается пациентам с нарушенной функцией печени. Во время приема Кеторолак-ЛФ возможно повышение уровня ферментов печени. При наличии функциональных отклонений со стороны печени на фоне приема кеторолака возможно развитие более тяжелой патологии. При выявлении признаков патологии печени лечение следует прекратить. Пациентам с почечной недостаточностью или заболеваниями почек в анамнезе Кеторолак-ЛФ назначают с осторожностью. Пожилые пациенты: поскольку у пациентов данной возрастной группы чаще развиваются побочные реакции, следует использовать минимальную эффективную дозу (суточная терапевтическая доза не более 60 мг для пациентов старше 65 лет). Дети: недостаточно данных о безопасности и эффективности применения Кеторолак-ЛФ у детей, в связи с этим препарат не рекомендуется использовать у детей младше 16 лет. Влияние на показатели лабораторных исследований: возможно увеличение времени кровотечения при исследовании показателей свертываемости. Кеторолак способен вызвать тяжелые побочные реакции со стороны пищеварительного тракта на любом этапе терапии препаратом после симптомов-предвестников или без них, такие побочные реакции могут иметь летальный исход. Риск появления серьезных желудочно-кишечных кровотечений является дозозависимым, но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Кроме наличия в анамнезе язвенной болезни, провоцирующими факторами являются одновременное применения пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, длительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами, курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст. При подозрении на развитие нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта кеторолак следует отменить. Следует с осторожностью применять НПВС пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за возможности ухудшения течения заболевания. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения, функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24-48 часов после отмены препарата. У пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, применение кеторолака может повышать риск возникновения кровотечения. Пациенты, которые уже принимаю антикоагулянты, или пациенты, которым необходимо введение низких доз гепарина, не должны получать кеторолак. У пациентов, принимающих другие средства, влияющие на гемостаз, применять кеторолак следует с осторожностью. У пациентов, которым делали операцию с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, кеторолак применять нельзя. Как и другие НПВС, кеторолак подавляет синтез простагландинов и может оказывать токсическое воздействие на почки, поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или с болезнями почек в анамнезе. К группе риска относятся пациенты с нарушенной функцией почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функций печени, пациенты, которые применяют диуретики, и пациенты пожилого возраста. Задержка жидкости, натрия хлорида, гипертония, олигурия и периферические отеки наблюдались у некоторых пациентов, принимающих НПВС, включая кеторолак, поэтому его следует использовать с осторожностью у больных с гипертонией, сердечной недостаточностью. Перед введением препарата следует корректировать нарушения водно-электролитного баланса. Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВС, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может ассоциироваться с повышением риска артериальных тромботических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака. чтобы минимизировать потенциальный риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВС, следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного периода времени. Назначать кеторолак пациентам с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга следует только после тщательной оценки всех преимуществ и недостатков такого лечения. Кеторолак следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. Значительное повышение (более чем в три раза выше нормы) АЛТ и АСТ в сыворотке крови наблюдались в контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1% пациентов. Кроме того, сообщалось о единичных случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху, фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях приводившую к летальному исходу. В случае появления признаков нарушения функции печени кеторолак следует отменить. Применение препарата пациентам с системной красной волчанкой или заболеваниями соединительной ткани, может ассоциироваться с повышенным риском развития асептического менингита. Были сообщения о серьезных реакциях со стороны кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск развития этих реакций существует в начале лечения. Сообщалось о развитии серьезных анафилактических и анафилактоидных реакций, таких как бронхоспазм, отек гортани, ангионевротический отек, анафилактический шок. Не следует использовать кеторолак у пациентов с бронхиальной астмой, синдромом носовых полипов, бронхоспазмом, ангионевротическим отеком в анамнезе. При появлении сыпи или других проявлениях гиперчувствительности следует прекратить лечение препаратом. ЛС Кеторолак-ЛФ содержит небольшое количество этанола (100 мг на 1 мл).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Кеторолак незначительно снижает степень связывания с белками варфарина. В исследованиях in vitro показано влияние терапевтических доз салицилатов на степень связывания кеторолака с белками плазмы в сторону снижения от 99,2 % до 97,5 %. При сочетании с фуросемидом возможно ослабление его мочегонного действия приблизительно на 20 %. Пробенецид уменьшает плазменный клиренс и объем распределения кеторолака повышает его концентрацию в плазме крови и увеличивает период его полувыведения. На фоне применения кеторолака возможно уменьшение клиренса метотрексата и лития и усиление токсичности этих веществ. Отмечено возможное взаимодействие кеторолака и недеполяризующих миорелаксантов, приводящее к развитию апноэ. Не исключено, что одновременное применение с ингибиторами АПФ может повысить риск нарушения функции почек. Описаны редкие случаи развития судорожных приступов при сочетании кеторолака с противосудорожными препаратами (фенитоин, карбамазепин). Возможно возникновение галлюцинаций на фоне одновременного приема кеторолака и психостимулирующих препаратов (флюоксетин, тиотиксен, алпразолам). Следует избегать одновременного приема кеторолака и НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения риска серьезных нежелательных явлений. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов, уменьшает концентрацию тромбоксана и продлевает время кровотечения. Функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24-28 часов после прекращения приема кеторолака. Одновременное использование кеторолака и терапевтических доз варфарина, профилактических доз гепарина (2500-5000 единиц в течение 12 часов) и декстранов может ассоциироваться с повышенным риском кровотечения. НПВС не следует использовать в течение 8-12 дней после введения мифепристона, из-за возможного снижения эффективности мифепристона. Одновременный прием кеторолака и пентоксифиллина повышает риск развития кровотечений. Следует проявлять осторожность при совместном введении с кортикостероидами из-за повышенного риска желудочно-кишечного изъязвления или кровотечения. Кеторолак уменьшает потребность в опиоидных анальгетиках при использовании для облегчения послеоперационной боли. Кеторолак может повышать риск судорог у пациентов, которые одновременно принимают хинолины. Одновременное применение НПВП и зидовудина повышает риск гематологической токсичности. При совместном применении кеторолака с такролимусом или циклоспорином повышается риск нефротоксичности. НПВП могут ухудшать течение сердечной недостаточности, снижать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при их совместном применении. Несовместимость. Кеторолак-ЛФ, раствор для внутримышечного введения, не следует смешивать в малых емкостях (например, в одном шприце) с морфина сульфатом, меперидина гидрохлоридом, прометазина гидрохлоридом или гидроксизина гидрохлоридом, так как при этом кеторолак может выпасть в осадок. Кеторолак-ЛФ фармацевтически несовместим с трамадолом и препаратами лития.
Применение во время беременности и лактации
Безопасность и эффективность применения лекарственного средства Кеторолак-ЛФ во время беременности не установлена. Препараты, влияющие на синтез простанландинов, в том числе и кеторолак, могут вызывать снижение фертильности, в связи с чем не рекомендованы для использования женщинами, планирующими беременность. Безопасность препарата у беременных женщин не изучена. При исследовании на крысах и кроликах в токсических дозах тератогенное действие не выявлено. У крыс отмечено удлинение срока гестации и задержка родов. В связи с известным негативным действием препаратов группы НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (риск заращения артериального протока) кеторолак противопоказан у беременных женщин. Использование кеторолака во время родов не рекомендовано в связи с увеличением риска кровотечений у матери и ребенка. Кеторолак проникает в молоко, в связи с этим не рекомендован прием Кеторолак-ЛФ во время кормления грудью.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Так как у значительной части больных при назначении кеторолака развиваются побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (сонливость, головокружение, головная боль) рекомендуется избегать выполнения работ, требующих повышенного внимания и быстрой реакции.
Условия хранения
Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 ºС. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Упаковка
По 1 мл раствора для внутримышечного введения в ампулах из темного стекла с кольцом излома. По 5 ампул в ячейковой упаковке. По 1 или 2 ячейковые упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению в картонной пачке
Купить Кеторолак-ЛФ раствор для в/м введения 30мг/мл в ампулах 1мл №5х2 в аптеке
Цена на Кеторолак-ЛФ раствор для в/м введения 30мг/мл в ампулах 1мл №5х2
Инструкция по применению для Кеторолак-ЛФ раствор для в/м введения 30мг/мл в ампулах 1мл №5х2
Способ применения и дозы
Внутривенно препарат необходимо вводить не менее чем за 15 секунд (для лекарственных форм, содержащих этанол).
Внутримышечно вводят медленно, глубоко в мышцу, в минимально эффективных дозах, подобранных в соответствии с интенсивностью боли и реакцией больного. При необходимости одновременно можно дополнительно назначить опиоидные анальгетики в уменьшенных дозах.
Разовые дозы при однократном внутримышечном или внутривенном введении:
-больным 16-64 лет с массой тела больше 50 кг — 10-30 мг в зависимости от тяжести болевого синдрома;
-больным 16-64 лет с массой тела менее 50 кг, больным старше 65 лет или с нарушением функции почек — 10-15 мг.
Дозы при многократном парентеральном введении:
Внутримышечно:
-больным 16-64 лет с массой тела более 50 кг вводят 10-30 мг в первое введение, затем – по 10-30 мг каждые 4-6 часов;
-с массой тела менее 50 кг, больным старше 65 лет или с нарушением функции почек – по 10-15 мг каждые 4-6 часов.
Внутривенно:
-больным 16-64 лет с массой тела более 50 кг струйно вводят 10-30 мг, затем – по 10-30 мг через каждые 6 часов, при непрерывной инфузии с помощью инфузоматора начальная доза – 30 мг, а затем скорость инфузии составляет 5 мг/час;
-больным 16-64 лет с массой тела менее 50 кг, больным старше 65 лет или с нарушением функции почек вводят струйно по 10-15 мг каждые 6 часов.
Максимальная суточная доза для больных 16-64 лет с массой тела более 50 кг не должна превышать 90 мг, а для больных 16-64 лет с массой тела менее 50 кг, старше 65 лет или с нарушенной функцией почек – 60 мг как при внутримышечном, так и внутривенном путях введения.
Непрерывная внутривенная инфузия не должна продолжаться более 24 часов.
При парентеральном введении продолжительность курса лечения не должна превышать 2 дней.
При переходе с парентерального введения препарата на его прием внутрь суммарная суточная доза обеих лекарственных форм в день перевода не должна превышать 90 мг для больных 16-64 лет с массой тела более 50 кг и 60 мг – для больных 16-64 лет с массой тела менее 50 кг, старше 65 лет или с нарушенной функцией почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг.
Инструкция по применению Кеторолака (Способ и дозировка)
Таблетки Кеторолак инструкция по применению рекомендует применять их перорально. Однократная доза — 10 мг. При следующем применении возможен прием 10 мг до четырех раз в день; наибольшая дневная доза не должна быть больше 40 мг. Длительность курса лечения – до 5 дней.
Уколы Кеторолак инструкция по применению рекомендует при внутримышечном введении придерживаться однократной дозы до 30 мг раз в 4-6 часов. Наибольшая доза – 90 мг (три ампулы) в день. Наибольшая длительность использования препарата – до 2 суток.
Побочное действие
Часто – 1-10 %, нечасто – 0,1-1%, редко – 0,01-0,1 %, очень редко – менее 0,001 %, включая отдельные случаи.
Со стороны пищеварительной системы:
часто (особенно у пожилых пациентов старше 65 лет, имеющих в анамнезе эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта) – гастралгия, диарея; нечасто – стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка; редко – тошнота, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в т.ч. с перфорацией и/или кровотечением – боль в животе, спазм или жжение в эпигастральной области, кровь в кале или мелена, рвота с кровью или по типу «кофейной гущи», тошнота, изжога и др.), холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия, острый панкреатит.
Со стороны мочевыделительной системы
: редко – острая почечная недостаточность, боль в пояснице с или без гематурии и/или азотемии, гемолитический уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура) частое мочеиспускание, повышение или снижение объема мочи, нефрит, отеки почечного генеза.
Со стороны органов чувств
: редко – снижение слуха, звон в ушах, нарушение зрения (в т.ч. нечеткость зрительного восприятия).
Со стороны дыхательной системы
: редко – бронхоспазм или диспноэ, ринит, отек легких, отек гортани (одышка, затруднение дыхания).
Со стороны ЦНС
: часто – головная боль, головокружение, сонливость; редко – асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз.
Со стороны сердечно-сосудистой системы
: нечасто – повышение артериального давления, редко – отек легких, обморок.
Со стороны органов кроветворения
: редко – анемия, эозинофилия, лейкопения.
Со стороны системы гемостаза
: редко – кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение.
Со стороны кожных покровов
: нечасто – кожная сыпь (включая макулопапуллезную сыпь), пурпура, редко – эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, гиперемия, покраснение, уплотнение или шелушение кожи, опухание и/или болезненность небных миндалин), крапивница, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса- Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Местные реакции
: нечасто – жжение или боль в месте введения.
Аллергические реакции
: редко – анафилаксия или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание).
Прочие
: часто – отеки (лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней), повышение массы тела, нечасто – повышенная потливость, редко – отек языка, лихорадка.
Передозировка
Симптомы: абдоминальные боли, тошнота, рвота, возникновение пептических язв желудка или эрозивного гастрита, нарушение функции почек, метаболический ацидоз.
Лечение: проведение симптоматической терапии (поддержание жизненно-важных функций в организме). Не выводится в достаточной степени с помощью диализа.
Безопасность применения кеторолака
Результаты, полученные в результате анализа постмаркетингового наблюдения за более чем 20 тыс. пациентов, показали, что общий риск развития желудочно-кишечных осложнений или кровотечений, связанных с парентеральной терапией кеторолаком, был лишь немногим выше, чем при использовании опиатов. Тем не менее этот риск заметно возрастал, когда высокие дозы использовались более 5 дней, особенно пожилыми.
Другой побочный эффект – острая почечная недостаточность, которая также может возникнуть на фоне лечения кеторолаком, как правило, обратима и регрессирует после отмены препарата [8]. Действительно, в литературе описаны случаи развития острой почечной недостаточности после инъекции кеторолака [32, 33], в т. ч. единичной [33]. По другим данным, не выявлено какого-либо нефротоксического действия кеторолака на здоровых лиц, перенесших донорскую нефрэктомию [34]. При проведении многоцентрового исследования, включившего более 20 тыс. пациентов, частота развития острой почечной недостаточности составила 1,1 % на фоне терапии кеторолаком. Показано, что риск развития почечной недостаточности невысок при продолжительности лечения кеторолаком менее 5 суток, но нарастает при более продолжительном его использовании [35]. Проведенный мета-анализ эффектов НПВС (включая кеторолак) на функцию почек послеоперационных больных показал статистически значимое, но клинически невыраженное преходящее нарушение функции почек.
В результате авторы пришли к выводу, что пациентам с нормальной почечной функцией не следует избегать назначения НПВС из-за боязни послеоперационной почечной дисфункции [36]. Другие нежелательные эффекты кеторолака могут быть связаны с его влиянием на свертывание крови. По данным некоторых авторов, внутривенное введение кетопрофена или кеторолака, или диклофенака вызывает обратимую дисфункцию тромбоцитов, однако на фоне терапии кеторолаком этот эффект сохранялся наиболее длительно (в течение 24 часов после инъекции). Другие авторы не выявляют связанного с применением кеторолака увеличения риска формирования гематомы после массивного оперативного вмешательства [37, 38]. Согласно результатам исследования, проведенного García Rodríguez, риск желудочного кровотечения при использовании кеторолака выше, чем при использовании других НПВС [39]. Пациенты, получавшие кеторолак, имели в 5 раз больший риск развития кровотечения, чем не получавшие этого лечения; при использовании других НПВС риск кровотечения повышался в 4,4 раза. Это послужило основанием для авторов предостеречь практических врачей от рутинного использования кеторолака.
Кроме того, исследовали риск послеоперационных кровотечений, связанных с использованием кеторолака. Было обнаружено увеличение риска кровотечения из послеоперационной раны и желудочного кровотечения; риск повышался с увеличением дозы препарата и продолжительности лечения свыше 5 дней. Таким образом, во избежание развития серьезных осложнений кеторолак, по мнению многих авторов, должен применяться в наименьшей дозе, позволяющей контролировать боль, и столь коротко, сколь возможно [40].
Взаимодействие с другими лекарствами
Одновременное применение кеторолака с ацетилсалициловой кислотой или другими НПВП, включая ингибиторы циклооксигеназы-2, препаратами кальция, глюкокортикостероидами, этанолом, кортикотропином может привести к образованию язв желудочно-кишечного тракта и развитию желудочно-кишечных кровотечений.
Не следует применять препарат одновременно с другими НПВП (включая ингибиторы циклооксигеназы-2), а также одновременно с пробенецидом, пентоксифиллином, ацетилсалициловой кислотой, солями лития, антикоагулянтами (включая варфарин и гепарин).
Не использовать с парацетамолом более 2 дней. Совместное назначение с парацетамолом повышает нефротоксичность, с метотрексатом – гепато- и нефротоксичность. Совместное назначение кеторолака и метотрексата возможно только при использовании низких доз последнего (контролировать концентрацию метотрексата в плазме крови).
Пробенецид уменьшает плазменный клиренс и объем распределения кеторолака, повышает его концентрацию в плазме крови и увеличивает период его полувыведения. На фоне применения кеторолака возможно уменьшение клиренса метотрексата и лития и усиление токсичности этих веществ.
Одновременное назначение с непрямыми коагулянтами (например, варфарин), гепарином, тромболитиками, антиагрегантами, цефоперазоном, цефотетаном и пентоксифиллином повышает риск кровотечения.
Снижает эффект гипотензивных и диуретических препаратов (снижается синтез простагландинов в почках). При комбинировании с наркотическими анальгетиками дозы последних могут быть существенно снижены.
Антацидные средства не влияют на полноту всасывания препарата.
Повышается гипогликемическое действие инсулина и пероральных гипокликемических препаратов (необходим перерасчет дозы).
Совместное назначение с вальпроевой кислотой вызывает нарушение агрегации тромбоцитов. Повышает концентрацию в плазме крови верапамила и нифедипина.
При назначении с другими нефротоксичными лекарственными средствами (в том числе с препаратами золота) повышается риск развития нефротоксичности.
Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, снижают клиренс кеторолака и повышают его концентрацию в плазме крови.
Необходимо учитывать возможные взаимодействия при одновременном применении кеторолака с циклоспорином, зидовудином, дигоксином, такролимусом, препаратами хинолинового ряда, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, мифепристоном.
Кеторолак в купировании почечной колики
Кеторолак широко применяют для успешного купирования почечной колики. Это связано с тем, что данный препарат, блокируя синтез простагландинов в почке, уменьшает перистальтику мочевых путей и их спазм, снижая давление в мочевых путях, а также уменьшая почечный кровоток [18]. Показано, что внутривенное вве-дение 30 мг кеторолака при почечной колике дает такой же обезболивающий эффект, как и внутривенное введение 2,5 г метамизола в комбинации со спазмолитиками при меньшем количестве побочных эффектов [19]. По данным двойного слепого рандомизированного исследования, включившего 57 пациентов с почечной коликой, обезболивающая активность кеторолака (30 мг внутримышечно) и диклофенака (75 мг внутримышечно) оказалась сопоставимой по выраженности и продолжительности [20]. Аналогичные данные получены в другом двойном слепом контролируемом исследовании [21]. В работе, включившей 48 пациентов с почечной коликой, внутримышечное введение 30 мг кеторолака оказалось более эффективным, чем подкожное применение трамадола в дозе 1 мг/кг массы тела [22].
По данным многоцентрового двойного слепого рандомизированного испытания, в которое включи- ли пациентов 18–65 лет с умеренной или тяжелой почечной коликой, кеторолак оказался столь же эффективным для купирования боли средством, как и мепередин, но при этом вызывал меньше функциональных нарушений. С целью купирования боли больным изначально применяли меперидин в дозе 50 мг внутривенно, затем по 25–50 мг каждые 15 минут для полного обезболива- ния. Другая группа пациентов сначала получала кеторолак (30 мг внутривенно) или плацебо, а затем иньекции повторяли каждые 15 минут по мере необходимости. В целом 64 % пациентов, получавших меперидин, и 72 % пациентов, получавших кеторолак, достигли успешного облегчения боли за 60 минут; 10 % пациентов после применения меперидина и 44 % пациентов после кеторолака смогли через час возобновить обычную активность [23].
