Клинические особенности местного обезболивания в стоматологии детского возраста

Главная » Все о современной стоматологии » Обезболивание в стоматологии » Обезболивание на верхней челюсти При различных операциях на верхней челюсти стоматологи предпочитают использовать инфильтрационную анестезию. Данный метод наиболее удобен потому, что тонкий слой компактной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти отличается пористостью. Если применять современные обезболивающие средства, которые имеют высокую диффузионную способность, то при таком методе их ввода достигается нужный анестезирующий эффект.

Пропитку тканей и альвеолярных отростков обезболивающим средством производят инъекционным способом, вводя раствор под слизистую оболочку под углом 40-45о в проекции верхних областей зубных корней по переходной складке преддверия полости рта в зоне, которую предполагают оперировать. В случае, когда эта зона слишком обширна, иглу двигают вдоль переходной складки, и не спеша, вводят раствор анестезирующего средства. Потому что быстрый ввод вещества может вызвать у пациента болевые ощущения.

Для анестезии небных тканей укол обезболивающего препарата делают в угол, образованный небным и альвеолярным челюстными отростками, на расстоянии 10-15мм от края десны.

Довольно редко используют регионарную (проводниковую) анестезию, к ней относят обезболивание на бугре верхней челюсти, в области большого небного, резцового и подглазничного отверстия.

Анестезия внутриротовым способом

Рот пациента находится в полуоткрытом состоянии, врач вводит в полость рта зеркало, отодвигая ним щеку в сторону. За счет этого обеспечивается отличный обзор свода преддверия рта, а также натяжение слизистой переходной складки около моляров. Иглу вводят в слизистую выше проекции верхушек зубов на уровне 2-го и 3-го моляров. Если же моляры отсутствуют, то игла должна находиться позади скулоальвеолярного гребня и продвигаться вверх, назад и внутрь. Угол ввода при этом должен быть 45о. Нужно контролировать, чтобы игла все время продвигалась по кости скошенной поверхностью своего острия. Во время этого движения анестезирующее средство должно постепенно впрыскиваться. Такой метод поможет предотвратить травмы сосудов крыловидного сплетения. Углубив иглу на 2-2,5 см, раствор анестетика депонируют. Таким образом, моляры, находящиеся со стороны преддверия рта слизистой оболочки, надкостницы и наружной задней костной стенки верхнечелюстной пазухи отлично обезболиваются.

Неинъекционные методы

При непродолжительных вмешательствах малого объема достаточно поверхностно обезболить мягкие ткани, этого можно достичь при помощи неинъекционных методов местной анестезии в стоматологии. К ним относятся:

• Аппликационный метод. Нанесение специального геля или спрея, содержащего определенный анестетик в небольшой концентрации, на нужный участок слизистой ротовой полости. Данный метод часто используют в детской стоматологии при лечении молочных зубок, при обработке десневых краев, вскрытии небольших поверхностных абсцессов, а также в качестве подготовки пациента к местной анестезии инъекционного типа (чтобы обезболить место укола).
• Физико-химический метод. Введение требуемого количества обезболивающего препарата в мягкие ткани с применением электрофореза. Используется обычно при невралгии тройничного нерва.
• Физический метод (в последние годы используется редко). Обезболивание определенной области путем нанесения замораживающего реагента (хлорэтила), воздействия лазерным лучом или электромагнитными волнами определенной частоты.

Все остальные техники выполнения местной анестезии в стоматологии относятся к группе инъекционных, то есть требуют проведения инъекции в определенном участке полости рта или даже вне ее.

Анестезия внеротовым способом

Сделав прокол иглой в области переднего нижнего угла кости скулы, иглу затем направляют вверх под углом 45° и снова в сторону бугра верхней челюсти, подводя к кости. И тогда раствор анестетика депонируют. Анестезирующий эффект наступает примерно в те же самые сроки, что и при внутриротовом способе обезболивания.

Однако в процессе проведения обезболивания на бугре верхней челюсти появляется гематома, которая является следствием травмирования иглой вен крылонебного сплетения.

Исследования пути распространения раствора во время туберальной анестезии, проведенные методом компьютерной томографии, подтвердили, что такие осложнения наиболее вероятны.

На данной томограмме, которая была сделана через 5 дней после проведения внутриротовой анестезии, видно, что на бугре верхней челюсти в крылонебной ямке имеются контуры гематомы. Примерно 40-60% отводится на то, что данное клеточное образование будет нагнаиваться и превратиться во флегмону.

При использовании туберального метода анестезии, травмы вен крылонебного сплетения избежать практически нельзя, к тому же имеется достаточно высокий риск развития осложнений, в частности, если будет применен внутриротовой способ. Все это угрожает здоровью, и даже жизни пациента. Именно поэтому, рекомендуется проводить данный вид анестезии крайне редко.

Проводниковая техника

Проводниковая местная анестезия в стоматологии применяется тогда, когда инфильтрационное обезболивание оказывается неэффективным (например, если предстоит выполнить объемные манипуляции на нижней челюсти), когда нужно пролечить одновременно несколько зубов или же предполагается длительное вмешательство. В данном случае раствор анестетика подводится к ветвям нерва, иннервирующего область предстоящего вмешательства. Введение препарата возможно эндоневрально (непосредственно в нерв, применяется редко и по особым показаниям) либо периневрально (рядом с нервом, чтобы раствор постепенно пропитывал нервные волокна, наиболее употребляемый способ введения). Также существуют внеротовые и внутриротовые способы выполнения инъекции – какой способ выбрать в том или ином случае, решает врач.

В зависимости от места введения обезболивающего препарата и ветвей нервов, которые предстоит блокировать, выделяют следующие виды проводникового местного обезболивания в стоматологии:

• Инфраорбитальное – обезболивание ветвей подглазничного нерва.
• Небное – блокирование импульсов от большого небного нерва.
• Туберальное – блокирование импульсов от верхних задних альвеолярных нервов.
• Подбородочное, или ментальное – обезболивание подбородочного нерва.
• Мандибулярное – блокирование импульсов нижнего альвеолярного и язычного нервов в области нижней челюсти. Одной из разновидностей считается торусальное обезболивание (блокирование ветвей язычного, нижнелуночкового и щечного нервов).
• Резцовое – блокирование импульсов от носонебного нерва, проходящего в резцовом канале.

Обычно проводниковая методика требует предварительной подготовки пациента к местной анестезии – нанесения анестетика аппликационным методом для обезболивания места инъекции, а также объяснения пациенту, как ему лучше расположить голову при том или ином виде введения обезболивающего препарата.

Анестезия подглазничного нерва

Целью данной анестезии является блокировка ветвей нижнеглазничного нерва, образующего малую «гусиную лапку» в области его выхода из костного канала, а также средних и верхних передних альвеолярных ветвей.

Результатом такой анестезии, проведенной у нижнеглазничного отверстия, становится обезболивание:

• — Резцов,
• — Клыка,
• — Премоляров,
• — Десны, прилегающей к премолярам в области преддверия рта,
• — Ткани кости альвеолярного отростка и носовой перегородки,
• — Оболочки слизистой и костных структур стенок верхнечелюстной пазухи,
• — Кожи подглазничной области нижнего века и крыла носа,
• — Слизистой оболочки и кожи верхней губы.

Проекция подглазничного отверстия, на которое ориентируются при анестезирующем уколе, находится на 5 мм ниже края глазницы, что соответствует оси, проведенной через центр глазного зрачка, когда глаз смотрит вперед.

Препарирование зубов: особенности процедуры и современные методики

Препарирование (обтачивание) зубов активно используется в ортопедической или косметической стоматологии. Существует несколько современных методик препарирования зубов, имеющих свои достоинства и недостатки

Любой вид зубного протезирования неизбежно сопровождается препарированием (обтачиванием) зубов. Исключением является только стоматологическая имплантация, когда протез устанавливается не на обработанный зуб, а на вживленный имплант. Рассмотрим, для чего требуется процедура препарирования, а также современные способы обтачивания зубов, используемые при подготовке к зубному протезированию.

Для чего требуется препарирование зубов?

Обточка зубов — это последовательное снятие твердой зубной ткани для выравнивания поверхности зуба. Данный этап ортопедического лечения необходим при подготовке зубного протезирования. Десятилетиями такая процедура оставалась весьма болезненной и достаточно длительной. Однако в настоящее время, благодаря новым технологиям и современным анестетикам, процесс препарирования зубов стал практически безболезненным и значительно сократился во времени.

Одним из важнейших вопросов, волнующих пациентов стоматологов-ортопедов, является возможность установки протезов без обточки зубов. К сожалению, при всех достижениях нынешней стоматологии, препарирование зубов пока остается необходимым этапом. Дело в том, что для надежной фиксации коронки требуется придать зубу правильную геометрическую форму, без излишних выпуклостей. Кроме того, любой протез имеет определенную толщину стенок, и это приходится учитывать, чтобы коронка смогла правильно вписаться в зубной ряд. Иначе зубной протез будет вызывать ощущение дискомфорта, негативно влиять на жевательную и речевую функции.

Также следует отметить тот факт, что в процессе обтачивания зуба врач убирает все ткани, имеющие признаки кариеса. Это очень важно для проведения санации и предотвращения таких осложнений, как вторичный кариес.

Что учитывается при препарировании зубов?

Перед процедурой обтачивания осуществляется рентгенологическое обследование, чтобы выявить анатомические особенности тех или иных зубов. Это требуется для того, чтобы врач знал особенности строения зубов пациента и понимал, где именно может произойти вскрытие зубной полости. Также стоматологу важно оценить вероятные реакции мягких десневых тканей.

Обезболивание является обязательным, если процесс препарирования проводится на витальных зубах. В случае обтачивания депульпированных зубов процедура может не сопровождаться столь болезненными ощущениями, чтобы использовать сильные анестетики. Исключением являются случаи, когда препарирование сопровождается использованием нити для отодвигания десен.

Что делать, если после препарирования возникли болевые ощущения?

Применение современных анестетиков позволяет сделать процедуру обтачивания зубов практически безболезненной. Однако после прекращения действия анестезии возможно появление болевых или неприятных ощущений. Рассмотрим наиболее вероятные причины их возникновения, и что следует делать в тех или иных случаях.

Причины болевых ощущений после препарирования зубов:

• после обтачивания остался излишне тонкий слой плотных зубных тканей. Болезненная реакция может возникнуть, если осуществлялось препарирование «живого» (витального) зуба. Здесь возможна реакция на холодную или горячую пищу, на кислое и сладкое, и даже на прикосновения к зубу. Для купирования болевых ощущений в таких ситуациях используется дополнительное «усиление» тонкого участка или установка временного протеза;
• боль появилась не сразу после окончания действия анестетиков, а спустя определенный промежуток времени. В таких случаях необходимо сразу обращаться к врачу, поскольку болезненные ощущения могут являться симптомами периодонтита или пульпита;
• в процессе обтачивания зуба осуществлялась ретенция десны, то есть отодвигание десневой ткани посредством специальной нити. В таких ситуациях болезненные ощущения или отек десен являются скорее нормой, и проходят они обычно в течение 1-2 дней. Однако, если боль остается на более длительное время, то следует обратиться к врачу.

Современные методы обтачивания зубов

В настоящее время для препарирования зубов используется несколько современных методик, каждая из которых имеет свои плюсы и минусы.

Воздушно-абразивный метод

Традиционную бормашину со сверлом в данном случае заменяет воздушно-абразивная смесь, подаваемая под давлением. Принцип тот же, что и в методике пескоструйной обработки поверхностей. Попадая на твердые зубные ткани, струя с абразивом постепенно и аккуратно снимает зубную эмаль или дентин.

Достоинства:

• отсутствие нагрева эмали и болевых ощущений;
• довольно высокая скорость обтачивания;
• отсутствие вибрации, что особенно важно при препарировании «живых» зубов;
• возможность сохранить максимальный зубной объем.

Лазерный метод

Принцип использования импульсных лазеров при препарировании зубов состоит в следующем. Под воздействием лазера происходит резкое нагревание воды в поверхностных зубных тканях, вызывающее в них микроскопические разрушения. Образующиеся при этом кусочки эмали или дентина быстро охлаждаются и убираются с помощью особой водно-воздушной смеси.

Достоинства:

• отсутствие болезненных ощущений;
• повышенная безопасность процедуры;
• высокая скорость обработки при незначительном нагревании зубных тканей;
• отсутствие сколов и трещин;
• минимальная вероятность инфицирования во время бесконтактной процедуры.

Ультразвуковой метод

В основе методики лежит использование ультразвука и высокочастотной вибрации для обтачивания зубов.

Достоинства:

• безболезненность процедуры;
• отсутствие сколов и микротрещин;
• минимальное давление инструментов на зубные ткани с незначительным выделением тепла;
• отсутствие негативного воздействия на ткани пульпы.

Химический метод

Данный способ препарирования зубов основан на применении активных веществ, размягчающих эмаль и дентин, после чего эти ткани удаляются. Единственный минус такой процедуры — пациенту приходится ждать некоторое время (до 30 мин.), пока реагенты подействуют.

Достоинства:

• полное отсутствие болевых ощущений, исключающее необходимость в анестетиках;
• отсутствие нагревания зубных тканей и их термического повреждения;
• исключена вероятность появления микротрещин и сколов;
• высокий психологический комфорт, т. к. пациента не раздражает звук бормашины.

Туннельный метод

Предполагает использование турбинных стоматологических приборов с возможность регулировки скорости вращения наконечников. Здесь большое влияние на результат оказывает качество оборудования, т. к. изношенные инструменты способны привести к существенному перегреву зубных тканей.

Главным достоинством метода можно назвать возможность оставить максимальный объем собственной зубной ткани. Это вызвано хорошим контролем снимаемых слоев и легкостью прогнозирования результата. Однако у метода имеются существенные минусы: нагрев эмали, болевые ощущения (зависит от анестезии), вероятность травмирования мягких тканей, возможность образования микротрещин и сколов.

Как выбирается метод препарирования?

Выбор методики обтачивания зубов обычно зависит от целей, для которых осуществляется препарирование, и от наличия того или иного оборудования в конкретной клинике. Очевидно, что ВИП-стоматология в Москве сможет предложить куда более прогрессивные варианты, чем обычный стоматологический центр. Если имеются альтернативы, то выбор методики препарирования обычно оговаривается с пациентом.

Помимо ортопедической стоматологии, препарирование зубов активно использует и эстетическая стоматология. Если в первом случае речь идет об установке протезов и коронок, то во втором — обтачивание зубной ткани обычно применяется, чтобы поставить виниры на зубы, реже — люминиры. Причем, при установке нескольких виниров может потребоваться не меньший объем работ по обточке зубов, чем при установке протеза или коронки.

Доступ внутри ротовой полости

Большим и указательным пальцами левой руки отодвигают верхнюю губу вверх и наружу, средним пальцем придерживают место проекции нижнеглазничного отверстия. При данном виде доступа оно находится на пересечении двух осей. Одна из них, горизонтальная, проходит на 5-7 мм ниже нижнеглазничного края, а вторая, вертикальная, проходит на соответствующей стороне по оси второго верхнего премоляра. Иголку нужно ввести, отступив на 5 мм от верхнего края прикрепления переходной складки между боковым и средним резцами. Затем ее продвигают верх, вперед и наружу в направлении нижнеглазничного отверстия до упора в кость. И только там раствор анестетика выпускают.

Как улучшить качество обезболивания?

Пациент, со своей стороны, также может подготовиться к предстоящему вмешательству и тем самым улучшить качество обезболивания. Для этого нужно соблюдать такие простые правила:

• Отложить визит к стоматологу при наличии инфекционных заболеваний или (женщинам) в период менструации.
• Обязательно сообщить врачу об аллергических реакциях на препараты.
• За сутки до посещения стоматолога воздерживаться от употребления алкоголя и посещения сауны.
• Вечером перед визитом можно принять небольшую дозу успокоительного средства для снятия напряжения.

Анестезия у большого небного отверстия

Данный метод блокирует иннервацию большого небного нерва, так достигается анестезирующий эффект на слизистой оболочке на нужной стороне твердого неба, а также на альвеолярном отростке со стороны неба от третьего моляра до середины короткой части клыка. Обезболенная область может достигать бокового резца, а также вестибулярной поверхности в области третьего моляра. У некоторых пациентов область расширяется до второго премоляра.

Большое небное отверстие расположено в горизонтальной пластинке небной кости и пирамидальном ее отростке у основания альвеолярного отростка, на 5 мм вперед от границы мягкого и твердого неба. Над отверстием на слизистой оболочке находится небольшое углубление. Проекция отверстия на слизистую твердого неба расположена в месте пересечения двух взаимно перпендикулярных линий. Та, что проходит вертикально, идет через середину линии, которая соединяет гребень альвеолярного отростка, и центр верхней челюсти, а горизонтальная проходит через середину коронковой части третьего моляра.

Техника анестезии. Рот должен быть раскрыт широко, иглу шприца направляют от противоположного угла рта и вводят на 1 см вперед и внутрь по направлению от проекции отверстия неба в слизистую оболочку. Иглу продвигают до тех пор, пока она не соприкоснется с костью, и вводят 0,5 мл раствора. Через пару минут наступает обезболивающий эффект. В случае, когда раствор вводят непосредственно около большого отверстия неба, а также в отверстие крылонебного канала, эффект захватывает задние нервы неба, выходящие из его малого отверстия. Как результат обезболивается мягкое небо. Введение раствора в эту область может вызвать тошноту и рвотные позывы. Еще один побочный эффект, который может появиться из-за избыточного введения раствора под давлением, — некроз мягких тканей твердого неба. Такое может наблюдаться у пациентов с атеросклерозом сосудов.

Инфильтрационная методика

Инфильтрационное местное обезболивание в стоматологии применяется чаще всего. В данном случае блокируется нормальная передача нервных импульсов на участке введения анестетика. Специалисты выделяют два вида инфильтрационного обезболивания:

• Прямое – передача импульсов блокируется непосредственно в месте введения препарата.
• Непрямое – анестетик постепенно проникает в окружающие место инъекции ткани, за счет чего область «заморозки» увеличивается.

Инфильтрационная анестезия успешно применяется для обезболивания манипуляций на верхней челюсти, на нижней челюсти эффект от анестезии в ряде случаев может быть выражен недостаточно. Такое различие в эффективности обусловлено анатомическими особенностями альвеолярных отростков обеих челюстей. Если на верхней компактная пластина альвеолярного отростка тонкая и в ней находится множество мелких отверстий (что способствует быстрой и достаточной диффузии препарата в костную ткань), то на нижней компактная пластина толще и заметно плотнее, а отверстий в ней намного меньше. Поэтому при объемных манипуляциях на нижней челюсти врач обычно выбирает другой способ обезболить участок, требующий лечения.

Основными плюсами инфильтрационной анестезии в стоматологии можно считать:

• Быстрое достижение обезболивающего эффекта.
• Безопасность для пациента, поскольку для достижения требуемого эффекта достаточно низких концентраций растворов анестетиков. При этом в случае необходимости можно увеличить количество анестетика безо всякого вреда для организма пациента.
• Выведение препарата из организма происходит быстро.
• Обезболиваются, помимо нужного нерва, также расположенные рядом волокна соседних нервов, поэтому лечение проходит безболезненно и полностью комфортно.

Разновидностью инфильтрационного метода является интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия. Раствор анестетика при этом вводится при помощи очень короткой иглы напрямую в периодонт под дозированным давлением (от величины давления зависит область распространения анестетика). При такой технике мягкие ткани полости рта не будут неметь, поэтому она часто применяется при лечении молочных зубов у маленьких детей – чтобы ребенок, который не чувствует онемевших участков мягких тканей, случайно их не травмировал.

Анестезия у резцового отверстия

Такое обезболивание проводится путем нейтрализации носонебного нерва с целью анестезии передней области слизистой оболочки твердого неба в зоне передних зубов.

Резцовое отверстие находится между передними резцами в 7-8 мм от края десны на пересечении линий, которые соединяют дистальные края срединного небного шва и шеек клыков.

Техника анестезии: пациент находится в кресле, голова его запрокинута назад, рот открыт широко. Иголку вводят в слизистую оболочку возле резцового отверстия на глубину 3-4 мм. Раствор обезболивающего средства выпускают медленно. Сам процесс ввода иголки в сосочек весьма болезненный, поэтому для подобных инъекций применяют тонкие иглы, и дополнительно проводят аппликационное обезболивание. Анестезирующий эффект достигается уже через несколько минут.

Общие принципы проведения обезболивающих процедур

Чтобы местная анестезия в стоматологии принесла ожидаемый эффект и не стала источником осложнений, врачу важно соблюдать определенные принципы ее проведения:

• Предварительно следует обязательно оценить состояние пациента, выяснить наличие аллергических реакций на обезболивающие препараты.
• Правильный выбор препарата-анестетика и места для его введения.
• Использование исключительно стерильных и совместимых с тканями ротовой полости препаратов.
• Температура раствора для введения должна приближаться к нормальной температуре тела человека.
• Скорость введения препарата должна быть минимальной, в процессе у пациента не должно возникать неприятных ощущений (жжение, зуд, боль).
• Следует применять только острые иглы, чтобы исключить травмирование тканей.
• Область предстоящей инъекции необходимо предварительно обработать антисептиком.
• Инъекция не должна быть неожиданной: обязательна подготовка пациента к местной анестезии.

Дозировка

Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей. В клинической практике удобно использовать таблицу с весом и максимально допустимой дозой вводимого анестетика (табл. № 1, 2).

Таблица № 1

Таблица № 2

Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.