Пропущен канал в зубе – поможет лечение с микроскопом

Что такое корневые каналы

Зубной нерв или пульпа, находится не только внутри зуба, его коронки, но и внутри корней. Корневые каналы – это вытянутые полости, находящиеся внутри корней зубов. Это место, где проходит зубной нерв внутри корня. Количество корневых каналов в одном корне может быть различным. В одном корне может быть два иногда и больше каналов. Корневой канал может быть очень тонким, тоньше человеческого волоса, поэтому качественная обработка может занять достаточно долгое время. Сложность состоит в том, что даже с применением современных микроскопов врач не может видеть абсолютно все части корневого канала. Работа в самой глубокой части корня проходит практически вслепую, что требует от врача опыта и мастерства.

Клинические случаи. Повторное лечение каналов.

Сегодня я хочу продолжить представлять Вам свои собственные клинические случаи, на примере которых можно более ясно понять некоторые детали эндодонтического лечения.

В одной из прошлых заметок я показывал одну из основных причин развития хронического воспаления в костной ткани вокруг корня зуба, а именно пропущенные во время первичного лечения каналы. Сегодня я покажу еще 2 случая, примерно похожих, когда пришлось столкнуться не только с ошибками при первичном лечении каналов, но и вдобавок к этому с неправильно выбранной методикой реставрации «мертвых» зубов.

Итак.

Случай первый. Халтура…

Ко мне обратилась пациентка с просьбой попробовать «спасти» нижний 6-ой зуб от удаления. Вот так он выглядел в полости рта.

Синей стрелкой показан просвечивающий сквозь композитную пломбу анкерный штифт. Черными стрелками — нарушения прилегания пломбы к зубу. Пациент зачастую замечает проблему , только если есть «дырка» в зубе, или когда зуб полностью разваливается. Такие, на первый взгляд, стоящие по несколько лет пломбы не менее опасны тем, что по трещинам долгое время абсолютно бессимптоино может проникать внутрь зуба и корневых каналов микрофлора из полости рта. При этом как раз и происходит образование «гранулем» и «кист» на верхушках корней.

Что мы здесь видим? Ну, во-первых, напрочь отсутствующую анатомию зуба. Огромная полость заштукатурена (другого слова и не подберешь) без малейшей попытки создать на зубе необходимый для жевания рельеф поверхности с бугорками и бороздками между ними. Через материал просвечивает анкерный штифт, который призван удерживать эту «нашлепку» внутри зуба. Во-вторых, по краям пломбы заметно прокрашивание границы, т.е. пломба уже давно негерметична, а, значит, внутрь просачивается микрофлора полости рта, вызывая рецедив кариеса и воспалительный процесс в костной ткани вокруг корня. В-третьих, мы можем видеть только 2 сохранившихся стенки собственного зуба, которые к тому же изрядно истончены. Учитывая, что зуб давно мертвый, методика реставрации явно выбрана неудачная. Да и исполнена при этом весьма скверно. Дело в том, что наши жевательные зубы испытывают достаточно серьезные нагрузки при жевании (по разным данным около 100 кг на см2), и оставшиеся тонике стеночки в любой момент могут треснуть. Нередко трещина уходит глубоко под десну и в итоге зуб приходится удалять. Поэтому если зуб депульпирован и имеет значительные разрушения (как в нашем случае), то его нужно обязательно восстанавливать коронкой. Только в этом случае Вы будете застрахованы от любых неприятных сюрпризов. Но для данного зуба это только полбеды. Не меньшая проблема содержалась и внутри.

На рентгеновском снимке зуба мы можем разглядеть несколько основных проблем. Красной линией обведен контур дефекта костной ткани, вызванного хроническим воспалением. Белым пунктиром показана пустота в каналах, которые не были адекватно расширены и запломбированы. Белой стрелкой отмечено положение анкерного штифта, «укрепляющего» пломбу. Можно увидеть, что этот штифт лишь на несколько мм входит в канал, и потому функцию удержания реставрации не несет. В данном случае непонятно, кто кого «укрепляет», скорее пломба держит штифт. И,наконец, розовой стрелочкой отмечена нависающая над десной пломба, которая приводит к застреванию пищи между зубами и воспалению десны. Вобщем целый букет врачебных «косяков».

На этом рентгеновском снимке видны, в первую очередь, «пустые» корневые каналы и довольно больших размеров очаг воспаления (то, что часто называют гранулемой, кистой) на верхушке одного из корней. В общем итоге в одном зубе был сконцентрирован целый букет ошибок и недоделок, одним словом, это образец недобросовестной работы стоматолога. Я стараюсь о коллегах всегда говорить или хорошо или молчать, но в данном случае надо смотреть правде в глаза – зуб загублен именно стоматологом. Никаких объективных сложностей для качественной работы изначально здесь не было. Зато появились теперь. Прогноз на будущее для таких зубов всегда строится, исходя из 2 основных проблем – насколько приведет к успеху повторное лечение каналов и насколько будет успешной попытка адекватного восстановления зуба после этого. Оценив вероятность долговременного успеха этих двух составляющих, можно решать, стоит ли «спасать» зуб от щипцов хирурга. Ведь, в любом случае, лечение стоит денег, а гарантировать результат здесь невозможно. Можно только предполагать вероятность успеха. В данном случае каналы не выглядели непроходимыми. Да и восстановить зуб коронкой, даже несмотря на большую степень разрушения, все еще представлялось возможным. А потому было принято решение о начале лечения. Для начала ультразвуком был удален из канала анкерный штифт.

Затем не без труда были обработаны все 4 канала этого зуба.

Непосредственно перед пломбировкой сделан контрольный рентген.

Вот так выглядит на снимке финальный результат.

Протокол лечения каналов в данном случае стандартный, и описан мною здесь. Первую часть задачи по спасению удалось выполнить. Теперь этот зуб будет находиться под наблюдением в течение 3-4 месяцев. После этого срока будет сделан контрольный рентген, который должен показать, насколько успешной была наша попытка спасти зуб от удаления, а именно, мы ожидаем уменьшения очага воспаления вокруг корня. Если эта тенденция будет явно заметна, только тогда будет принято окончательное решение о восстановлении зуба коронкой. А на очереди у этой пациентки сосед-«близнец» этой многострадальной 6-ки, 7-ой нижний зуб. Что тут скажешь?.. Узнаваемый почерк предыдущего доктора.

Случай второй. О пользе компьютерной томограммы при лечении каналов…

Во втором случае начиналось все довольно похоже.

В этом случае все как под копирку, хотя это другой пациент. Здесь также просвечивает (и уже фактически торчит наружу) анкерный штифт (обозначен черной стрелкой). И при всем том, что пломба вполне надежно держится в полости и не думает выпадать, она уже давно негерметична, о чем свидетельствует прокрашивание границы между пломбой и зубом (синяя стрелочка) и общее потемнение зуба. Как и в первом случае, эта негерметичность приводит к проникновению микрофлоры внутрь зуба и развитию гранулем на его корнях.

Такая же негерметичная пломба, такой же анкерный штифт… при этом твердые ткани сохранены гораздо лучше первого случая. По всему периметру зуба граница полости находится выше уровня десны, а, значит, по крайней мере, прогноз на долговечность реставрации будет вполне оптимистичным.

После удаления старой пломбы и анкерного штифта можно увидеть, что происходит внутри зуба под внешне вроде бы неплохой пломбой.

На фото сразу после снятия пломбы и удаления анкерного штифта видна причина потемнения этого зуба. В каналах помимо пломбировочного материала (гуттаперча оранжевого цвета) заметно большое количество «грязи», которая долгое время просачивалась в зуб через негерметичную пломбу. При этом пациентку ничего не беспокоило. Поэтому важно, чтобы даже при отсутствии каких-либо симптомов Вы показывали свои зубы стоматологу не реже раза в год. Тогда серьезных проблем Вы сможете избежать. Также эта ситуация является наглядным свидетельством того, что если зуб стоит много лет после лечения, не беспокоит, и пломба не вывалилась, то это не повод думать, что лечение было проведено качественно.

Что касается корневых каналов, то именно здесь и были основные сложности. Оба канала были не слишком здорово обработаны и запломбированы, в результате чего на обоих корнях появились гранулемы.

На этом снимке также хорошо видны дефекты предыдущего лечения. Черным пунктиром показаны очертания двух корней проблемного зуба, красным — необработанные и незапломбированные участки корневых каналов, синим — границы воспалительного процесса в костной ткани

Но обычный рентгеновский снимок дает плоское 2хмерное изображение, разные структуры накладываются друг на друга, и сложную анатомию каналов на нем не всегда можно разглядеть. Что и произошло в этом случае. Один из каналов имел двойной изгиб. При предыдущем лечении доктор не смог по каким-то причинам этот изгиб увидеть и пройти, уперся в стенки корня, создав т.н. «ступеньку».

На этом рисунке отражена схема образования «ступеньки» — одного из самых неприятных осложнений в эндодонтии, которое может сделать своими руками врач-стоматолог. Синей стрелкой показано истинное направление канала зуба. Красной стрелкой — та прямая часть канала, которую смог обработать врач инструментами. Зеленой стрелкой показана та самая «ступенька», т.е. потеря стоматологом истинного направления канала и создание искусственного хода. При повторном лечении инструмент, как правило, также устремляется по наиболее прямому пути и попасть снова в изгиб естественного канала, чтобы его до конца обработать, очень проблематично.

Это довольно неприятное осложнение, т.к. при повторном лечении «нащупать» снова реальный ход естественного канала очень непросто. А без этого невозможно рассчитывать на успех лечения. Представьте себе, что Вам надо наощупь, с закрытыми глазами вдеть нитку в самое маленькое игольное ушко… При этом ушко иголки находится в глубине канала диаметром всего 1-2 мм. Примерно с этим каждый раз сталкивается эндодонтист в таких случаях. В решении таких задач нужно большое мастерство, хорошее оснащение, пространственное мышление, изрядное терпение (причем и со стороны пациента тоже), ну, и доля удачи.

В данном случае, чтобы нагляднее представлять себе, какое строение имеет каждый канал, была сделана компьютерная томограмма (КТ) зубов. Благодаря этому методу рентгеновского исследования у нас есть возможность в 3 измерениях проследить строение любого участка зубо-челюстной системы, в т.ч. и корневых каналов. В нашем случае получили такие картинки.

Томограмма позволяет «разделить» зуб на части и посмотреть каждый корень отдельно, при этом в отличие от обычного рентгена мы можем во всех деталях рассмотреть любую структуру, поскольку нет наложения разных образований друг на друга. Это отдельно показанный небный корень нашего зуба. И на этом снимке теперь уже во всех деталях видна его «заковыристость» — двойной изгиб в середине, который и стал камнем преткновения при прошлом лечении. Темный ореол вокруг верхушки корня — гранулема вокруг небного корня.

Теперь мы видим отдельно щечный корень Он ничем особенным не выделяется. Обычный прямой корень с таким же прямым каналом. Однако, он тоже не был адекватно обработан, да и мы помним про негерметичность пломбы. А потому, как результат, также воспаление на верхушке в виде темного ореола.

Это другая проекция того же зуба. Поскольку томограмма дает нам 3D-изображение, на зуб мы можем посмотреть с любой стороны. В данном случае мы его как будто разрезали вдоль на 2 половины, но уже в другой плоскости. И нам теперь хорошо видна полость зуба с расходящимися двумя каналами.

После этого стало понятно, в каком направлении нужно подгибать инструменты, чтобы отыскать «игольное ушко» настоящего канала. Вот так выглядели инструменты после нескольких попыток.

Это только половина той кучки инструментов, которую пришлось в итоге выбросить в утиль. Это наглядная демонстрация того, почему сложное повторное эндодонтическое лечение такое время- и ресурсозатратное, и, соответственно, почему обходится так недешево.

Но главное во всем этом, что если удается сохранить свой родной зуб от удаления, то это того стоит. Ибо со всей сегодняшней продвинутостью имплантационных технологий самый крутой и лучший «имплантат» – это свой родной зуб. И поэтому неудивительно, что многие пациенты охотно идут на сохранение своего, несмотря на то, что стоимость перелечивания каналов и последующего восстановления зуба сравнима со стоимостью установки импланта средней ценовой категории.

На этом снимке видно, как после многих попыток удалось нащупать истинный ход канала. Красной стрелкой показана та самая «ступенька» в канале, которую удалось обойти и куда по началу упирался инструмент.

Фото абсолютно чистой полости зуба после тщательной отмывки в первую очередь гипохлоритом натрия («хлоркой») и очистки ультразвуком. Теперь каналы готовы к пломбировке.

Финальный снимок после окончания лечения. Оба канала запломбированы до верхушки. Весь процесс занял около 2,5 часов (за 2 посещения). Теперь остается подождать исчезновения воспалительного процесса.

В данном случае с эндодонтической точки зрения для зуба все закончилось хорошо. В дальнейшем примерно через 3 месяца будет сделан контрольный снимок, чтобы убедиться в действенности проведенного лечения. А именно, будем ждать уменьшения очагов воспалительного процесса в костной ткани, т.е., проще говоря, темные пятна вокруг верхушек корней должны стать меньше. В таком случае такой зуб можно смело реставрировать и рассчитывать на долгий срок его службы.

Вот так выглядят некоторые ошибки и способы их устранения при лечении корневых каналов. И тут легко заметить, что намного проще и дешевле при первичном лечении не допустить проколов, чем потом их исправлять.

Лечение корневых каналов

Лечение корневых каналов проходит в несколько этапов. Перед лечением обязательно должны быть сделаны рентгенологические снимки или проведена компьютерная томография. По КТ или рентгенологическим снимкам врач определит приблизительную длину корневых каналов, форму, наличие препятствий на пути их очистки.

Подготовка к лечению корневых каналов предусматривает проведение анестезии и изоляцию зуба от слюны с помощью коффердама. Если зуб сильно разрушен, врач может предварительно восстановить его стенки из временного пломбировочного материала.

Особенности лечения

Для лечения непроходимых корневых каналов используют разные методики:

• девитальную ампутацию пульпы с последующей мумификацией,
• депофорез.

Особый подход необходим, если корневой канал:

• сильно изогнут,
• полностью закрыт,
• сужен,
• находится рядом с соседним корнем.

Чтобы сделать канал проходимым по всей длине, в современной стоматологии применяют:

• прочные экстракторы – никель-титановые файлы, которые позволяют проходить канал без предварительного препарирования зуба;
• дрильборы – специальные инструменты со спиральными лезвиями, предназначенные для быстрого и безопасного извлечения гуттаперчи, паст, цементов и другого пломбировочного материала;
• растворители – необходимы для распломбировки ранее запломбированных каналов, хорошо справляются с мягкими и пластичными материалами.

Тактику лечения непроходимых корневых каналов в каждом клиническом случае определяет врач. Процедуру проводят под анестезией. В зависимости от сложности лечение проводят в один или несколько этапов. Для получения необходимого результата может потребоваться 2-3 посещения стоматолога.

Чистка и расширение корневых каналов

Чистка корневых каналов начинает с измерения его длины. В корневой канал вводится специальный инструмент, напоминающий внешне иглу.К этому инструменту присоединяется специальный аппарат – апекслокатор. По достижении верхушки корня аппарат подает звуковой сигнал, а на его дисплее появляется расстояние до верхушки.

После измерения длины врач начинает вычищать канал от остатков нерва, и расширяет его. Расширять корневые каналы можно с помощью ручных инструментов, которые врач держит в руках или с помощью машинных или ротационных. Ротационные инструменты вставляются в специальный наконечник – эндомотор. Разработка с помощью машинных инструментов более современна и дороже стоит. Она позволяет ускорить процесс и обеспечивает более качественную обработку. Для того, чтобы врач достиг аналогичного эффекта с помощью ручных инструментов врачу потребуется намного больше времени. После каждого введения каждого инструмента врач промывает корневой канал хлор-содержащим антисептиком.

После обработки и высушивания корневого канала проводится его пломбировка.

Пломбировка коревого канала

Процедура пломбировка корневых каналов проводится различными способами, например: методом холодной латеральной (боковой) конденсации штифтов гуттаперчи (надежный и доступный по цене). В корневой канал вводятся штифты, напоминающие внешне палочки из гуттаперчи. После введения эти палочки утрамбовываются к одной из стенок корневого канала. Между гуттаперчей находится специальная паста для пломбировки каналов.

Наиболее современный способ – это пломбировка корневых каналов методом вертикальной конденсации горячей гуттаперчи. При использовании этого метода врач запечатывает верхушку корневого канала с помощью разогретого штифта из гуттаперчи. После этого оставшийся объем заполняется горячей жидкой гуттаперчей. Этот метод стоит дороже.

После пломбировки, если все проведено качественно, врач удаляет излишки гуттаперчи и силера, а затем устанавливает временную пломбу. Обязателен рентгенологический контроль. Постоянная пломбировка зуба в одно посещение проводится лишь в исключительных случаях, поскольку необходимо, чтобы материал полностью охладился.

После пломбировки корневых каналов некоторое времени может сохранятся дискомфорт. При накусывании зуб может быть чувствителен. В течение нескольких дней боль сходит на нет.

Причины непроходимости зубных каналов

Корневые каналы зубов могут оказаться непроходимыми по разным причинам. К наиболее распространенным относят:

• особенности анатомического строения зуба – сильно искривленные корни с мелкими ответвлениями, сплющенными участками и поперечными перемычками;
• воспалительные процессы в нервно-сосудистом пучке – при травмах зубов и хроническом пульпите с подострым течением корневые каналы могут зарастать;
• возрастные изменения в тканях – со временем на стенках корневых каналов скапливаются отложения дентина, которые приводят к сужению просвета;
• стоматологические процедуры с применением фосфат-цемента – этот материал обладает высокой плотностью, не поддается разрушению ультразвуковыми волнами, инструментами и растворителем.

Перед началом эндодонтического лечения важно точно установить, являются ли каналы проходимыми.

Как понять качественно ли запломбирован корневой канал

Признаки грамотно вылеченного канала видны на рентгене: пломбировка до верхушек корня, плотное наполнение канала без каких-либо излишков и пустот. Не желательно, чтобы за пределами корневого канала были остатки материала. Если паста не рассасывается, в будущем возможно развитие воспалительного процесса. Но качество работы зависит не только от лечащего врача: немаловажную роль играет и сам пациент. Выполняя все рекомендации стоматолога, соблюдая правила гигиены полости рта, а также бережный подход к здоровью своих зубов – только так Вы сможете добиться желаемых результатов.

Лечение и пломбировку корневых каналов всегда следует доверять лишь опытным специалистам. Опытный стоматолог в Минске ждет Вас в Центре Семейной Стоматологии. Комфортное лечение, современное оборудование европейского качества, высококвалифицированные специалисты и индивидуальный подход к каждому пациенту. Благодаря применению медикаментозной седации все процедуры можно проводить без стрессов и боли, а детские страхи перед стоматологическим кабинетом уйдут сами собой.