Нестандартная анатомия каналов нижнечелюстных резцов у отдельного пациента

Стоматологическая поликлиника № 2

Для того, чтобы всегда предвидеть неожиданности, врач должен быть готов в тому, чтобы расширить доступ в полость зуба для удобства препарирования сложных корневых каналов и внимательно исследовать дно полости зуба для поиска таких анатомических вариантов.

Эндодонтической догмой является тщательное препарирование полости зуба и корневых каналов и их обтурация как ключ к успешной терапии каналов. Эндодонтическое препарирование можно разделить на препарирование полости зуба (корональное препарирование) и препарирование корневых каналов (радикулярное препарирование). Перенося принципы препарирования кариозных полостей по Блека применительно к эндодонтии, можно выделить следующие эндодонтические принципы препарирования: создание наружной, удобной, ретенционной (удерживающей) и резистентной форм. Полное препарирование на всю длину зуба является наружной формой. В свою очередь, наружная форма может быть модифицирована ради удобной формы, для того чтобы приспособить анатомию, изгибы канала и инструменты. В некоторых эндодонтических техниках канал может быть препарирован с незначительной ретенцией первого гуттаперчевого штифта (ретенционная форма). Но наиболее важной является резистентная форма, при которой в апикальном отделе препарируется так называемый “апикальный стоп”, барьер, который защищает ткани верхушечного периодонта от выведения пломбировочного материала, ирригационного раствора за пределы апекса и создает предел уплотнения гуттаперчи в канале (Рис 1).

Основные инструменты для препарирования полости зуба. Ingle J.I. для трепанации интактной коронки зуба предлагает использовать конусовидный фиссурный бор с рабочей закругленной вершиной для турбинного наконечника (Рис. 2 Б). Он направляется вначале под прямым углом в длинной оси зуба, чтобы снять только эмаль. Затем он должен располагаться параллельно продольной оси зуба (Рис.2 В, Г). Крыша зуба удаляется при помощи низкоскоростного наконечника круглым бором (Рис. 2 Д, Е) № 2, 4 реже № 6 обычной длины (9 мм) для моляров и премоляров или хирургической длины (14 мм) для резцов и клыков. Выступ (“плечо”) внутри полости передних зубов, препятствующий прямому прохождению эндодонтического инструмента в корневой канал, устраняется при помощи длинного, конусного алмазного бора на турбинной бормашине (Рис. 2 Ж). Остатки пульпы из пульповой камеры убираются с помощью шаровидного бора № 1 или 2 (Рис.2 З).

Необходимо помнить следующие аксиомы строения коронковой полости зуба и корневых каналов при поиске устьев корневых каналов (Ingle J.I.). 1. Два устья корневых каналов первых верхних премоляров расположены дальше в щечную и язычную стороны, чем обычно представляется (Рис. 3 А). 2. Устья медиально-щечных каналов верхних и нижних моляров находятся под медиально-щечными буграми, и наружная форма должна быть часто более расширена за счет этих бугров (Рис. 3 Б, В). 3. Устье небного канала в верхних молярах расположено не так далеко к небной стенке полости зуба, а в центре медиальной половины зуба (Рис. 3 Б). 4. Устье дистально-щечного канала верхних моляров расположено не так дистально-буккально, а почти прямо в щечную сторону от небного канала (Рис. 3 Б). 5. Устье дистального канала в нижних молярах расположено не так дистально, а фактически почти точно в центре зуба (Рис. 3 В, Д). 6. Устье медиально-язычного канала нижних моляров находится не так далеко медиально-лингвально, а фактически прямо в щечную сторону от устья дистального канала (Рис.3 В). 7. Определенные анатомические вариации, которые случаются достаточно часто: Медиально-щечный корень первого моляра верхней челюсти часто (до 95% [4] ) имеет дополнительный медиально-небный канал, расположенный точно орально от устья основного канала. Устье дополнительного канала находится в желобке, который образует устье основного канала подобно “хвостику запятой”. Весь этот желобок следует исследовать для обнаружения устья дополнительного канала (Рис. 3 Б). Нижний второй моляр часто имеет общее медиальное устье, которое делится приблизительно на 1 мм ниже дна полости зуба на медиально-щечный и медиально-язычный каналы (Рис. 3 Г) Нижний первый и второй моляры могут иметь два дистальных канала с отдельными устьями или с общим устьем, как описанные ранее медиальные каналы (Рис. 3 Д). Нижний первый премоляр часто имеет второй канал, ответвляющийся от главного канала щечно или язычно на несколько миллиметров ниже дна полости зуба (Рис. 3 Е). Нижние резцы и клыки часто имеют два канала. Медиально-язычный канал скрывается под внутренним выступом (“плечом”), который соответствует язычному поясу. Этот выступ должен быть удален круглым бором на длинном стержне № 2 или финишным алмазным конусным бором, чтобы обеспечить надлежащее исследование корневых каналов (Рис. 3 Ж).

Таблица 1. Степень отклонения зубов от центральной оси

При препарировании полости зуба необходимо учитывать степень отклонения зуба от центральной оси в вестибуло-оральной и медио-дистальной проекциях (Таб. 1). Верхние резцы и клыки наклонены небно на 29?, нижние резцы отклонены язычно на 20?. Латеральный нижний и верхний резцы отклонены медиально на 17и 16? соответственно. Если врач не знает об этих отклонения или игнорирует их, то он может сделать перфорацию и уступ на стенках полости зуба (Рис 4. А,В,С)

Таблица 2. Частота встречаемости (%) корневых каналов.

Для успешного эндодонтического лечения также является чрезвычайно важным знание вариаций количества корневых каналов, чтобы избежать такой ошибки как пропущенный канал. Хотя ещё в 1921 году Hess W. изучая 513 зубов, указывал, что в первом моляре в 54% встречается четыре канала, этот факт игнорировался. Ф.Пинеда, Й.Катлер (1972), изучая медиальные щечные корни первых моляров, установили, что в 39% случаев в этом корне имеется один канал, в 61% — 2 канала. Более поздние исследования (Дж.К.Калилд и Д.Д.Петер, 1990) показали, что при изучении 51 медиального щечного корня верхних первых моляров двухканальный вариант строения был выявлен в 95% случаев. В Таблице 2 обобщены сведения различных авторов о частоте встречаемости дополнительных каналов. Как следует из этой таблицы, в нижних резцах, клыках и премолярах необходимо всегда искать второй канал, а первый верхний моляр следует считать четырехканальным. Нижние премоляры могут оказаться чрезвычайно сложными зубами для эндодонтического лечения. Два узких канала обычно расположены вестибуло-орально, разделение на два корня может происходить в апикальной трети. При большом увеличении часто удается рассмотреть более сложную анатомию. Знание стоматологом анатомии полости зуба и корневых каналов – важная часть эндодонтического лечения, гарантирующая успех лечения и позволяющая избежать ошибок и осложнений.

Автор: Триголос Н.Н.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, обратившиеся по поводу жалоб или на осмотр, и у которых имелись показания для проведения первичного эндодонтического лечения. Объектом нашего изучения был дистальный корневой канал первых моляров нижней челюсти. Всего в работе было исследовано 60 таких зубов.

Критерии включения пациентов были следующие: мужчины и женщины, европеоидная раса, возраст от 18 до 75 лет, наличие хотя бы одного одного моляра нижней челюсти и показания для его первичного эндодонтического лечения.

Критерии невключения: любая раса кроме европеоидной, возраст младше 18 или старше 75 лет, отсутствие и/или ранее эндодонтически леченые первые моляры нижней челюсти, наличие анкерных штифтовых и/или ортопедических конструкций на первых молярах нижней челюсти.

После ознакомления с дизайном исследования пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие в нем.

Все участники исследования были разделены на 3 группы: 1-я группа — молодые, 20 человек в возрасте от 18 до 44 лет; 2-я группа — лица среднего возраста, 20 человек — от 45 до 60 лет; 3-я группа — пожилые люди, 20 человек от 61 года до 75 лет. Для оценки анатомии корневых каналов всем пациентам перед началом эндодонтического лечения было сделано рентгенологическое обследование (КЛКТ) на компьютерном томографе Vatech, а затем проведен анализ данных в программе Ez3D plus. Для обобщения данных была разработана специальная анкета, в которой находили отражение все интересующие нас параметры сразу.

Выводы

1. По данным КЛКТ и дентального микроскопа с кратностью увеличения до ×40, анатомия корневых каналов/а дистального корня первого нижнего моляра напрямую зависит от возраста пациента и в течение жизни значительно видоизменяется.

2. Современная конусно-лучевая компьютерная томография позволяет при дозе излучения в пределах 1,79—3,5 мГр получить изображения корневых каналов высокой четкости. В свою очередь, визуализация анатомо-топографических особенностей строения корневых каналов зубов еще на этапах планирования лечения позволяет определить кратность посещения, выбор инструментария, технику пломбирования корневых каналов, а также снизить процент ошибок на всех этапах лечения и сделать эндодонтическое лечение более предсказуемым.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.

Лечение корневого канала

Лечение корневых каналов чаще всего проводится по следующему протоколу.

1. Обезболивание. Поскольку врач работает непосредственно с нервом, анестезия должна быть очень качественной. До недавнего времени практиковалась предварительная девитализация пульпы мышьяком или формальдегидом, а лечение откладывали на следующее посещение стоматолога. Современные препараты позволяют полностью купировать болевые ощущения и провести процедуру за один визит.
2. Изоляция зуба при помощи коффердама. Это латексная мембрана, благодаря которой в зону процедуры не попадает слюна, а в полость рта — осколки зуба и лекарства.
3. Создание удобного доступа к корневым каналам. Для этого широко раскрывается полость зуба.
4. Чистка и расширение корневых каналов. Начинается с измерения длины канала при помощи рентгена или электронного прибора апекс-локатора. Далее наступает очередь специального эндодонтического инструментария: это могут быть, например, профайлы или протейперы. Цели данного этапа — убрать из канала ткани пульпы и инфицированный дентин, а также придать ему конусовидную форму, удобную для пломбирования.
5. Медикаментозная обработка. Не менее важна для дезинфекции канала, чем механическое очищение. Современный подход заключается в промывании из шприца большим количеством раствора, который уничтожает микроорганизмы, разрушает некротизированные ткани, удаляет опилки дентина.
6. Пломбирование. Заполнение системы корневых каналов биосовместимым материалом, чтобы исключить её сообщение и с периодонтом, и с полостью зуба. Без этой процедуры зуб не может считаться вылеченным, поскольку рано или поздно провоцирует воспаление периодонта. Оптимальным пломбировочным материалом считается гуттаперча (природный аналог каучука) в сочетании с пастообразными герметиками. В канал вводят гуттаперчевый штифт, герметизируют, контролируют качество на рентгеновском снимке, а затем закрывают полость временной пломбой или сразу устанавливают постоянную реставрацию [2, 3].

После лечения может ощущаться дискомфорт, особенно при жевании. В норме чувствительность проходит за несколько дней.

Манипуляция с корневыми каналами справедливо считается одной из самых сложных задач в стоматологической практике. Их качественная обработка занимает значительное время и при этом требует ювелирной точности, ведь многие зубные каналы по толщине сопоставимы с человеческим волосом. Приближённые к верхушке корня участки обрабатываются практически вслепую — а значит, стоматолог должен обладать немалым опытом и мастерством. Вот почему для лечения корневых каналов следует обращаться в проверенную клинику, где работают специалисты высокой квалификации.

Список источников:

1. Григорьев С. С., Сорокоумова Д. В., Чернышева Н. Д., Чагай А. А., Епишова А. А. Морфология корневых каналов. Эндодонтический доступ. Екатеринбург: Тираж, 2022. // URL: https://dental-press.ru/ru/storage/download/42762 (дата обращения: 03.09.2021 г.).
2. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. // URL: https://www.booksmed.com/stomatologiya/153-terapevticheskaya-stomatologiya-borovskij.html (дата обращения: 03.09.2020 г.).
3. Кротова И. В. Что нужно знать о лечении корневых каналов. // URL: https://medexpert.by/stati/lechenie-kornevyix-kanalov/ (дата обращения: 03.09.2021 г.).

В каких случаях нужно лечить корневые каналы

Под лечением корневых каналов подразумевают их очистку от пульпы с последующим расширением, медикаментозной обработкой и запечатыванием. В результате такой процедуры зуб теряет сообщение с периодонтом и перестаёт получать питательные вещества, поэтому прибегают к ней по медицинским показаниям. К ним относят:

• Пульпит. Воспалительный процесс в пульпе, чаще всего вызванный бактериальной инфекцией. Лечение каналов показано, когда пульпит необратим, то есть пульпа даже после устранения источника инфекции уже не способна восстановиться.
• Периодонтит. Воспаление связочного аппарата зуба в области верхушки корня. Обычно развивается из-за травмы зуба или бактериальной инфекции, проникающей из корневых каналов.
• Киста. Полость в кости возле верхушки корня. Может оказаться осложнением периодонтита или некачественного лечения корневого канала, когда инфекция поражает костную ткань и заставляет её рассасываться.
• Всевозможные травмы и переломы зубов, сопровождающиеся вскрытием пульпы.
• Некроз пульпы. Следствие долговременного воспалительного процесса при отсутствии лечения. Представляет собой полное отмирание тканей.
• Протезирование коронками или мостовидными протезами. Во втором случае приходится запечатывать каналы здоровых зубов, которым предстоит стать опорой для конструкции [2, 3].