Радиотерапия головы и шеи: что нужно знать о глотании

* Цена на эндотрахеальный наркоз включена в стоимость операции

Немного общей информации о методах анестезии. Анестезия может быть местной или общей. Местная анестезия используется в малых хирургических вмешательствах. Например, при удалении папиллом, жировиков и родинок, или при армировании лица. При местной анестезии пациент находится в сознании, но зона операции полностью теряет чувствительность.

Общая анестезия необходима при длительных и сложных операциях. При общей анестезии пациент погружается в состояние медикаментозного сна, а жизненные функции — дыхание, сердечная деятельность — контролирует врач анестезиолог. Наркоз — это всегда общая анестезия. Термины «местный наркоз» или «общий наркоз» лишены смысла, хотя иногда их можно встретить в публикациях и в обиходной речи.

Что такое эндотрахеальный наркоз?

Выделяют два вида общей анестезии — внутривенный и ингаляционный наркоз. В первом случае лекарственные препараты, которые погружают человека в сон, анестезиолог вводит внутривенно. При ингаляционном наркозе препараты поступают в организм с вдыхаемым воздухом в газообразной форме.

Ингаляционный наркоз может быть проведен с применением масочной или интубационной техники. Масочная техника предполагает подачу кислорода и препаратов для наркоза через специальную маску и не требует введения в трахею дыхательной трубки. При интубационной технике в трахею вводится трубка, через которую подается кислород и вещества для наркоз, а также отводится углекислый газ.

Эндотрахеальный наркоз — это техника ингаляционного наркоза, вариант общей анестезии, при котором во время операции подача лекарственных препаратов и внешнее дыхание осуществляется через специальную трубку, введенную в верхние дыхательные пути, то есть в трахею.

Комбинированный эндотрахеальный наркоз — отдельный метод общей анестезии, при котором препараты для наркоза вводятся как внутривенное, так и через дыхательные пути. Другими словами, это комбинация внутривенного и ингаляционного наркоза.

Гипертрофия миндалин

Гипертрофия небных миндалин — это стойкое увеличение миндалин, которое мешает дыханию через рот. При гипертрофии дыхание во время сна производится с эпизодами остановки, усиливается храп. Возможны трудности при проглатывании пищи, затрудняется речь.

Для определения степени увеличения миндалин проводится осмотр глотки. Врач ориентируется на край передней дужки и среднюю линию глотки (увула-язычок). Расстояние делится на три условные части.

Существует классификация, в которой выделяют несколько стерней гипертрофии миндалин:

• I степень гипертрофии — увеличение миндалины на 1/3 расстояния от дужки до язычка (миндалины взглядывают за дужки в просите гортани)
• II степень гипертрофии — миндалины увеличены на 2/3 промежутка от дужки до язычка
• III степень гипертрофии — миндалины сильно увеличены, доходят до язычка и даже могут касаться его

Как проводится эндотрахеальный наркоз?

Подготовка к операции состоит из нескольких этапов. Подготовительный этап — премедикация. До операции пациенту дают успокаивающие средства — транквилизаторы, лекарства с анксиолитическим эффектом. Прием снотворного вечером накануне операции тоже является частью подготовительного этапа. Благодаря премедикации человек подходит к хирургическому вмешательству в спокойной и уравновешенном состоянии.

Непосредственно перед операцией проводится вводный наркоз — внутривенное введение седативных препаратов, которое обеспечивает плавное засыпание до начала интубации. Следующий этап — мышечная релаксация. Когда пациент засыпает, ему вводят небольшую дозу миорелаксантов — препаратов, способствующих расслаблению мышц. Благодаря миорелаксантам снижается тонус мышц гортани и создаются оптимальные условия для введения интубационной трубки.

Четвертый этап — непосредственно введение интубационной трубки и ее подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. На данном этапе пациент уже спит и видит сны, и его ничего не беспокоит.

Почему все-таки нужно удалять миндалины

Согласно результатам многих различных исследований, выявлено большое количество разнообразных возбудителей, среди которых стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, лимфотропные вирусы и др., которые способствуют развитию хронического тонзиллита.

Но ведущую роль в развитии хронических изменений в небных миндалинах, а также местных и общих осложнений хронического тонзиллита играет бетта-гемолитический стрептококк с группы А (S. pyogenes) — микроорганизм, который также использует для своей жизнедеятельности анаэробное дыхание. Эта бактерия чаще обнаруживается в глубоких отделах углублений (крипт) небных миндалин, так как в них содержится наименьшее количество кислорода, что является самой благоприятной средой для размножения анаэробных микроорганизмов.

Хронический тонзиллит становится очагом инфекции, хроническим инфекционно-аллергическим заболеванием с местной воспалительной реакцией в небных миндалинах – все это является следствием активности не только бетта-гемолитического стрептококка, но и его антигенов и различных факторов патогенности, а именно стрептолизинов.3

Как очаг инфекции, хронический тонзиллит вызывает интоксикацию организма. Отдельную проблему составляют различные осложнения хронического тонзиллита, например паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс встречаются достаточно часто.

В лечении таких осложнений может потребоваться не только амбулаторная помощь, но и стационарное лечение хирургическим вмешательством.

Общими осложнениями хронического тонзиллита являются: тонзиллогенный сепсис (жизнеугрожающее состояние), ревматоидный артрит, эндокардид, гломерулонефрит. Эти состояния значительно снижают качество жизни больных и могут приводить к инвалидизации.4

В связи с вышеперечисленным, основной тактикой лечения является санация очага инфекции, другими словами — устранение возбудителя. Существует два метода лечения — консервативное или хирургическое.

Выбор метода на данный момент четко регламентирован и основан на классификации Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна.5

Данная классификация основана на симптомах хронического тонзиллита, а также наличии и степени выраженности токсико-аллергических реакций и наличия осложнений. В классификации выделено 2 формы хронического тонзиллита:

• простая (характерно наличие только местных признаков хронического тонзиллита и ангин не чаще 1–2 раз в год)
• токсико-аллергическая: токсико-аллергическая форма I и токсико-аллергическая форма II6

Преимущества эндотрахеального наркоза

Максимальная безопасность и полный контроль над глубиной медикаментозного сна — главные преимущества эндотрахеального наркоза. Риск «проснуться во время операции» исключен, равно как исключена и малейшая вероятность нарушения работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Другими словами, это самый безопасный и надежный вид общей анестезии, во время которого у врача анестезиолога все под контролем!

Преимущества эндотрахеального наркоза объясняются тем, что благодаря интубации осуществляется непрерывный мониторинг дыхательной функции. Врач анестезиолог постоянно следит за адекватной вентиляцией легких, точно дозирует количество поступающего в легкие кислорода, тщательно контролирует содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

С точки зрения безопасности важен еще один момент — исключается риск западения языка, который присутствует при внутривенной и масочной технике наркоза. Кроме того, интубационная трубка полностью изолирует дыхательные пути от пищевода, что исключает вероятность попадания в легочную систему слюны и содержимого желудка.

Другие особенности и преимущества эндотрахеального наркоза — это возможность активного использования миорелаксантов, возможность проведения длительных операций с искусственной вентиляцией легких, минимизация риска послеоперационных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Физическая нагрузка

Эти упражнения помогут предотвратить ухудшение способности глотать при прохождении радиотерапии. Они также помогут вам сохранить способность глотать с течением времени. Ваш специалист по глотанию скажет, когда начать выполнять эти упражнения. Упражнения не принесут пользы, если вы начнете выполнять их слишком рано после операции или слишком заранее перед началом радиотерапии.

Выполняйте каждое упражнение по 10 повторений 3 раза в день. Если ваш специалист по глотанию скажет выполнять их чаще или реже, следуйте этим рекомендациям.

Упражнения для улучшения глотания

Упражнение с удержанием языка (упражнение Масако)

1. Поместите кончик языка между передними зубами.
2. Сглотните. Во время глотания удерживайте язык между передними зубами.

Между проглатываниями вы можете расслабиться и вернуть язык в нормальное положение.

Упражнение на проглатывание с усилием

1. Сглотните как обычно, но сильно напрягите мышцы горла и языка.

Представьте, что проглатываете что-то большое (например полную ложку арахисового масла). Это поможет вам сильно напрячь мышцы.

Упражнение Мендельсона на глотание с маневром

1. Сглотните как обычно, но когда вы почувствуете, что горло и адамово яблоко поднимаются, сделайте 2-секундную паузу перед тем, как расслабить мышцы в конце глотка.

Чтобы сделать паузу, вы можете представить, что задерживаете дыхание во время глотка на 2 секунды перед тем, как расслабиться. Также можно коснуться рукой горла, чтобы почувствовать, когда мышцы поднимаются или напрягаются во время глотания.

Упражнение на глотание для надъязычной области

1. Вдохните и задержите дыхание.
2. Сдерживая дыхание, проглотите.
3. С усилием выдохните или откашляйте удерживаемый воздух.

Упражнение Шейкера

1. Лягте на пол или на кровать.
2. Поднимите голову так, будто вы смотрите на пальцы ног.
3. Опустите голову в исходное положение.
4. Повторите это движение 30 раз.
5. После этого поднимите голову. Удерживайте ее в этом положении в течение 60 секунд, или сколько сможете. Затем расслабьтесь.

Упражнения на амплитуду движений языка

Упражнение на высовывание языка

1. Высуньте язык как можно дальше, пока не почувствуете хорошее растяжение.
2. Удерживайте его в таком положении в течение 5 секунд.

Упражнение на втягивание языка

1. Втяните язык в заднюю часть ротовой полости, как будто вы полощете горло или зеваете.
2. Удерживайте его в таком положении в течение 5 секунд.

Упражнение на отведение языка в сторону

1. Отведите язык влево как можно дальше, пока не почувствуете хорошее растяжение.
2. Удерживайте его в таком положении в течение 5 секунд.
3. Отведите язык вправо как можно дальше, пока не почувствуете хорошее растяжение.
4. Удерживайте его в таком положении в течение 5 секунд.

Упражнение для кончика языка

1. Прижмите кончик языка к задней поверхности верхних зубов или к деснам.
2. Удерживая его в таком положении, откройте рот как можно шире на 5 секунд.

Упражнение для корня языка

1. Громко произнесите звук «к» или «ка». Для этого вам следует отвести корень языка к задней части горла.

Упражнения для челюстей

Упражнения на амплитуду движений и растяжение

Сядьте или встаньте. При выполнении этих упражнений ваша голова должна оставаться в одном положении.

1. Откройте рот как можно шире, пока не почувствуете хорошее растяжение, но без боли (см. рисунок 2). Удерживайте это положение в течение 10 секунд.
2. Сместите нижнюю челюсть влево (см. рисунок 3). Удерживайте это положение в течение 3 секунд.
3. Сместите нижнюю челюсть вправо (см. рисунок 4). Удерживайте это положение в течение 3 секунд.
4. Делайте круговые движения нижней челюстью влево.
5. Делайте круговые движения нижней челюстью вправо.

Рисунок 2. Откройте рот

Рисунок 3. Сместите челюсть влево

Рисунок 4. Сместите челюсть вправо

Упражнение на пассивное растяжение

Рисунок 5. Сделайте дополнительный упор пальцами

1. Прижмите большой палец к верхним передним зубам.
2. Прижмите указательный палец другой руки к нижним передним зубам (см. рисунок 5).
3. Откройте рот как можно шире. Сделайте дополнительный упор пальцами, чтобы рот не закрывался. Вы должны почувствовать легкое растяжение, но не боль.
4. Удерживайте это положение в течение 15-30 секунд.

Если ваш специалист по глотанию заметит какие-либо изменения в способности глотать, вам могут дать и другие упражнения или рассказать вам о других способах сохранения глотательной функции во время лечения.

Вернуться к началу

Эндотрахеальный наркоз — показания

В пластической хирургии эндотрахеальный наркоз применяется при многих операциях. В качестве примеров можно привести ринопластику, увеличивающую маммопластику, абдоминопластику, мастопексию, круговую подтяжку лица и SMAS-платизмопластику. Липосакция также может проводиться с применением интубационной техники, хотя при малом объеме коррекции может быть выбрана местная анестезия.
Эндотрахеальный наркоз показан при всех продолжительных операциях, сопровождающихся нарушением целостности глубоких тканей, не только кожи. Так можно сформулировать общее правило. Малые оперативные вмешательства чаще проводятся под местной анестезией. Примеры — отопластика при лопоухости, булхорн (разновидность пластики губ) или удаление липомы.

После эндотрахеального наркоза

Завершающий этап общей анестезии — вывод пациента из состояния медикаментозного сна. После эндотрахеального наркоза наблюдается некоторая спутанность сознания, которая объясняется остаточным действием седативных препаратов на ЦНС. С этим связаны возможные головные боли, умеренное головокружение и тошнота. Впрочем, особенности современных препаратов для наркоза таковы, что пока пациента может беспокоить их остаточный эффект, он находится в состоянии, которое напоминает эйфорию. А когда проходит эйфория, исчезают и «отголоски» наркоза.

Специфическое явление после эндотрахеального наркоза — незначительная боль в горле, першение, возможно, кашель. Объясняются эти последствия тем, что интубационная трубка раздражает слизистую оболочку гортани и трахеи. Как правило, неприятные ощущения проходят в течение суток.

Как рак и радиотерапия могут повлиять на глотание

В зависимости от размера и локализации опухоли радиотерапия может ослабить мышцы и органы, участвующие в глотании. Они также могут работать не так хорошо, как до начала радиотерапии. Из-за этого вам может быть сложно есть и пить.

Радиотерапия может служить причиной:

• боли при глотании;
• ран (воспаления слизистой оболочки) в полости рта и горле;
• сухость во рту.
• необычно густой слюны;
• отека.
• Изменение вкусовых ощущений

Эти симптомы обычно появляются через 1-2 недели после начала радиотерапии. Во время лечения эти симптомы могут усилиться. Большинство симптомов начнет исчезать примерно через 2–4 недели после окончания лечения.

Радиотерапия также может привести к появлению постоянных рубцов на тканях. Воздействие таких рубцов зависит от того, какая область подвергается лечению. Некоторые примеры воздействия рубцов описаны ниже.

• Мышцы, которые прикреплены к челюсти, могут сжаться, в результате чего вам будет сложно открывать рот и пережевывать пищу. Это называется тризмом.
• Ваше слюнные железы могут вырабатывать слюну в недостаточном количестве. Это может усложнить глотание, поскольку ротовая полость будет слишком сухой.
• Мышцы в языке и задней части горла также могут потерять подвижность. По этой причине вам может стать сложнее проталкивать пищу или жидкость через горло и открывать пищевод.
• Мышцы, помогающие защищать дыхательные пути при глотании, могут ослабнуть. Их силы может оказаться недостаточно, чтобы предотвратить попадание пищи или жидкости в дыхательные пути.
• Пищевод может сузиться. По этой причине пища может застревать в задней части горла.

Не у всех пациентов обязательно возникнут все эти проблемы. Ваше лечение будет спланировано так, чтобы снизить вероятность возникновения этих проблем. Ваша лечащая команда также научит вас приемам, которые могут помочь вам справиться с этими проблемами.

Другие виды лечения также могут повлиять на глотание. Операция может затронуть участки ротовой полости и горла, что возможно затруднит глотание. Некоторые лекарства для химиотерапии могут приводить к появлению ран в ротовой полости и горле. Это может сделать глотание болезненным.

Вернуться к началу

Осложнения эндотрахеального наркоза

Любое оперативное вмешательство сопряжено с риском послеоперационных осложнений. Цель применения эндотрахеального наркоза — свести этот риск к минимуму. Благодаря интубационной технике введения лекарственных препаратов уменьшается риск аспирации в легкие желудочного содержимого, минимизируется риск инфицирования дыхательных путей, риск дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Осложнения эндотрахеального наркоза, то есть осложнения, вызванные введением интубационной трубки, встречаются крайне редко. К таковым относятся травмы языка или гортани, которые бывают при интубации «на ходу» перед ургентными (неотложными) операциями. При плановых хирургических вмешательствах, к коим относятся все пластические операции, осложнений эндотрахеального наркоза не бывает.

Эндотрахеальный наркоз — противопоказания

Эндотрахеальный наркоз получил очень широкое применение во всех отраслях хирургии во многом благодаря тому, что у него практически нет противопоказаний. Интубационная техника позволяет полностью контролировать жизненно важные функции, с ее помощью проводятся даже 16-часовые операции на сердце.

В контексте пластической хирургии эндотрахеальный наркоз противопоказаний не имеет. Почему? Потому что интубацию нельзя использовать только при определенных состояниях, при которых противопоказана любая операция, не связанная с устранением непосредственной угрозы для жизни. Например, эндотрахеальный наркоз противопоказан при инфаркте миокарда или пневмонии, но при никому и в голову не придет делать пластическую операцию.

Чтобы узнать больше об анестезиологических методиках, используемых при той или иной пластической операции, запишитесь на бесплатную консультацию хирурга клиники Soho Clinic.

Методы удаления миндалин

В современной оториноларингологии существует широкий выбор методик тонзиллэктомии.8

Классический метод удаления небных миндалин

Удаление миндалин происходит методом отделения ткани миндалины вместе с капсулой от окружающих тканей «тупым» путем при помощи распатора. Заканчивается отделение миндалины с помощью проволочной петли. Кровотечение останавливают, сосуды прижигают электрохиругпческим способом (электрокоагуляция). Данная операция занимает от 15 до 40 минут.9
На сегодняшний день такая операция применяется в ЛОР-практике чаще других. Операцию можно выполнять под общей и местной анестезией.

Единственный минус такого метода в отличие от других — это наиболее высокий риск развития кровотечения. Тем не менее, операция является довольно рутинной, и в соотношении количества выполненных операций риски развития осложнений невелики.

Лазерный метод удаления миндалин

При удалении миндалин применяется воздействие лазерного луча, который разрушает и коагулирует ткани. Лазерный луч сворачивает кровь в месте разреза и запаивает сосуды, что предотвращает кровотечение. Лазерный метод менее травматичен, при нем меньше риск развития осложнений. Также таким способом возможно как и полное удаление небных миндалин, так и их частичное иссечение.

Радиоволновой метод удаления миндалин (аппаратом Сургитрон)

Иссечение тканей происходит с помощью радиосигнала, который передается электродом и вызывает выпаривание внутриклеточной жидкости и рассечение ткани.
Преимущество данного метода заключается в том, что термическое повреждение ткани в несколько раз ниже, чем при применении лазерного или электрохирургического способов. Меньше травмируются ткани, вследствие этого пациент испытывает меньший болевой синдром в послеоперационном периоде; сохраняется уровень регенерации тканей. Полное заживление тканей происходит без образования грубого рубца.

Криодеструкция

Данный способ удаления миндалин заключается в локальном воздействии на них жидкого азота с помощью специальной насадки. Насадка подбирается индивидуально с учетом особенностей анатомии, так как ее контакт с небной миндалиной должен быть особенно четким и плотным для более эффективного воздействия.
Криовоздействие вызывает нарушения микроциркуляции, что обеспечивает отсутствие кровотечения во время и после операции. Такой метод является безболезненным и бескровным, при нем не образуется грубого рубца. Метод рекомендуется пациентам с повышенным риском кровотечений, тяжелой сердечной недостаточностью и патологией эндокринной системы.