Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому.

Инфильтрационная анестезия – вид местного обезболивания, наиболее распространенный в стоматологической практике. Именно этот вид обезболивания пациенты называют “заморозкой”.

Местная инфильтрационная анестезия действует именно на том участке, в который была введена. После укола в этом месте блокируются все нервные импульсы, пациент не испытывает боли и неприятных ощущений при стоматологических манипуляциях. В Стоматологической клинике Левобережная инфильтрационная анестезия зубов применяется только при необходимости и отсутствии противопоказаний.

Техника проведения инфильтрационной анестезии

Метод инфильтрационной анестезии был разработан в конце 19-го века, однако используемые в то время анестетики обладали высокой токсичностью. Более широкое распространение методика получила после внедрения в практику новокаина. Это средство можно было вводить в большем объеме без значительного риска токсического действия. Недостатками инфильтрационной анестезии на тот момент были: отсроченное развитие анестезии, потребность в дополнительной инфильтрации тканей по ходу хирургического вмешательства, риск токсического действия анестетика. Устранить эти недостатки удалось А.В. Вишневскому, предложившему методику тугого «ползучего инфильтрата». Метод достаточно широко применяется до настоящего времени в ходе небольших операций.
К особенностям методики относятся применение слабого раствора новокаина (0,25%) и инфильтрация большим объемом анестетика фасциальных замкнутых пространств. Раствор анестетика вводится в ткани под повышенным давлением и распространяется на значительное расстояние в пределах фасциального футляра, при этом препарат действует на аксоны нейронов, иннервирующих зону вмешательства. Высокое гидростатическое давление способствует более тесному контакту новокаина с нервными окончаниями. Это ведет к быстрому развитию анестезии и дает возможность хирургу сразу же приступить к операции. Кроме того, благодаря методу «ползучего инфильтрата» обеспечивается гидравлическая препаровка тканей, облегчающая такие хирургические манипуляции, как разделение сращений, выделение опухоли и другие.

Имя Александра Васильевича Вишневского по праву вписано золотыми буквами в историю отечественной хирургии и увековечено в названии старейшего хирургического института нашей страны. С этим именем связано возникновение и развитие крупной хирургической школы, берущей начало от его концептуального метода местной анестезии — «тугого ползучего инфильтрата», лечебных новокаиновых блокад и созданного им учения о нервной трофике в хирургии. И хотя название этого некогда очень актуального направления отечественной медицины звучит сегодня архаично, многие его положения до сих пор имеют выход в науку и практику хирургии. Наконец, на основе этого учения А.В. Вишневский разработал стройную и логичную систему лечения ран, многие положения которой актуальны и сегодня.

К сожалению, современные хирурги нередко встречаются с этим именем лишь на страницах хирургических учебников и плохо представляют его место в отечественной хирургии.

Путь в хирургию

А.В. Вишневский родился 23 августа (4 сентября) 1874 г. в урочище Чир-Юрт в Дагестане, где его отец служил в 82-м пехотном полку. Окончив в 1899 г. с отличием медицинский факультет Казанского университета, в ноябре 1903 г. Александр защитил докторскую диссертацию по физиологии[], одновременно работая хирургом в городской Александровской больнице и прозектором анатомических кафедр университета. В 1904-1909 гг. приват-доцент А.В. Вишневский, продолжая оперировать, преподавал на кафедрах нормальной и топографической анатомии, читал курс оперативной хирургии, работал в микробиологической лаборатории.

Получив столь разносторонние базовые знания, молодой хирург отправился в Германию (1904 г.) и Францию (1908-1909 гг.), где освоил урологию и мозговую хирургию, слабо развитые в те годы в России. Вернувшись в 1910 г. на Родину, А.В. Вишневский вновь приступил к хирургической деятельности, на этот раз в неврологической клинике, где стал проводить сложные вмешательства на головном мозге. Так, через анатомию, физиологию и микробиологию начался его путь в большую хирургию.

«Русский» метод анестезии

А.В. Вишневский внес вклад во многие направления отечественной хирургии — мозга, органов брюшной и грудной полости, моче- и желчевыводящих путей, в борьбу с шоком и в лечение ран, но наибольшую известность получил его метод местной анестезии, который во всем мире называют русским методом обезболивания. Кратко напомним его предысторию.

В 1912 г. А.В. Вишневский возглавил кафедру хирургической патологии (общей хирургии) Казанского университета, в годы Первой мировой войны одновременно работал хирургом в военных госпиталях Казани. В 1916 г. его избрали на кафедру госпитальной хирургии университета, где А.В. Вишневский стал разрабатывать хирургию желчных путей.

К началу 20-х годов прошлого века было предложено несколько способов блокирования болевой чувствительности, но все они были либо технически сложными, либо малоэффективными, особенно при заболеваниях печени и желчных путей. Как вспоминал А.В. Вишневский, желание помочь больным с обтурационной желтухой, исключив широко распространенный и смертельно опасный для них наркоз хлороформом, привело его к идее создания универсального метода, объединившего проводниковую и инфильтрационную анестезию. Его метод был основан на принципе самостоятельного продвижения по фасциальным футлярам к нервным стволам нагнетаемого под давлением подогретого 0,25% раствора новокаина, избыток которого (важная часть метода!) вытекал наружу при разрезе. Хирургу, действовавшему попеременно шприцем и скальпелем, не надо было ни выжидать время для наступления анестезии, ни искать нерв иглой при вариабельности его расположения.

Первое сообщение о своем методе, который он назвал «тугой ползучий инфильтрат», А.В. Вишневский сделал на XVII съезде российских хирургов в 1925 г., когда сообщил о 22 успешных операциях на желчевыводящих путях под местной анестезией. Помимо полноценного обезболивания, метод позволял проводить гидравлическую препаровку тканей.

Показательны данные хирургической активности клиники госпитальной хирургии Казанского университета за 1928 г.: 96 аппендэктомий, 29 резекций желудка, 3 резекции кишечника, 16 операций на желчных путях, 30 грыжесечений, 9 нефрэктомий, 12 нефропексий, операции на головном и спинном мозге, легких и пищеводе. При этом большинство вмешательств А.В. Вишневский провел под местной анестезией своим методом. И это в то время, когда практически все крупные хирурги СССР во главе с С.П. Федоровым[] были категорически против «присутствия больного на операции». Существовали также категорический запрет вводить местные анестетики в воспаленные ткани и вокруг опухолей, а также опасность отравления при введении их (кокаин) в больших дозах.

Использовать в широкой клинической практике многократно проверенный им метод А.В. Вишневский предложил в конце 20-х — начале 30-х годов, опубликовав в 1929 г. в Казанском медицинском журнале статью «Моя методика местной анестезии при операциях в брюшной полости», а в 1932 г. издав монографию «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата».

В 1929 г. по приглашению декана медицинского факультета университета штата Айова А.В. Вишневский побывал в США, где выступил с докладом о своем методе, получившем название «русский». К середине 30-х годов ero клиника имела опыт почти 10 000 операций под анестезией ползучим инфильтратом, в их числе вмешательства на легких, пищеводе, желудке, печени, желчных путях, кишечнике, почках, включая такие уникальные и для сегодняшнего дня операции, как сочетанные нефропексия, холецистэктомия и аппендэктомия через один разрез, двухэтапная экстирпация прямой кишки при раке, резекция всей толстой кишки при язвенном колите, резекция пищевода при раке из заднего внеплеврального доступа и др.

Многие из этих операций под местной анестезией А.В. Вишневский произвел первым в мире. И это в то время, когда его критиковали за применение местной анестезии при рутинной (для него) холецистэктомии!

Следует отметить, что критиковали маститые хирурги, а их сельские коллеги, которые более других знали несовершенство масочного наркоза и порой всю жизнь были вынуждены ограничивать свою оперативную активность амбулаторной хирургией, были на его стороне. «Метод проф. А.В. Вишневского позволяет спокойно проводить любую большую операцию, … что создает для хирургов возможность быстрейшего овладения техникой практической хирургии и оказания квалифицированной помощи на периферии», — писал в 1934 г. сельский хирург М.Х. Шалунов. «По существу нет области, на которой нельзя было бы, пользуясь методом А.В. Вишневского, оперировать безболезненно… Метод вывел большую хирургию из стен клиник и крупных больниц в мелкие больницы периферии», — вторил коллеге в 1937 г. бывший земский хирург профессор B.C. Левит.

Сегодня можно по-разному оценивать вклад, который внесли в отечественную хирургию А.В. Вишневский и его последователи, разработав и внедрив «ползучий инфильтрат». Так, существует мнение, что метод затормозил развитие в нашей стране эндотрахеального наркоза и, как следствие, грудной хирургии, но это не так. Первую пневмонэктомию при раке легкого А.В. Вишневский произвел еще в 1937 г., т.е. на 10 лет раньше выполнения этой операции ведущими хирургами страны (В.Н. Шамов, А.Н. Бакулев, П.А. Куприянов, Л.К. Богуш и др.). Почему это ему удалось? Да потому, что, помимо техники анестезии, которой он блестяще владел, при операциях на легких А.В. Вишневский применял разработанную им вагосимпатическую блокаду, которой не владели другие хирурги.

«Успехи грудной хирургии в СССР в значительной степени обязаны широкому распространению местной анестезии», — писал в 1949 г. А.А. Вишневский (старший). Свое мнение сын А.В. Вишневского обосновал собственным опытом, оперируя в 50-х годах под местной анестезией на легких и на сердце (по закрытым методикам). На критические замечания по поводу слишком широких показаний к «ползучему инфильтрату» отец и сын отвечали, что местная анестезия показана там, где есть противопоказания к наркозу, а ее эффективность зависит не от метода как такового, а от умения хирурга его применять. Ведь скорее всего противники метода либо применяли его не по показаниям, либо не владели в полной мере его техникой. А использованный ими в печати и сохранившийся до наших дней термин «крикаин» популярности методу не прибавлял.

История все расставила по своим местам. Признанию метода, использованного в клинике в начале 30-х годов, способствовали годы Великой Отечественной войны. «На базе созданного А.В. Вишневским метода обезболивания изменилась и сама техника операций, она стала более красивой, щадящей, анатомичной», — вспоминал работавший в начале войны в Казани под началом А.В. Вишневского В.В. Кованов.

Приведем также слова одного из основоположников и пионеров отечественной анестезиологии профессора Т.М. Дарбиняна: «Местная анестезия по А.В. Вишневскому сыграла крайне важную роль в развитии советской хирургии. Причина этого кроется в том, что принцип, лежащий в ее основе, как это ни парадоксально, идентичен принципу современного эндотрахеального наркоза и заключается в сочетании аналгезии и сохранения рефлекторной саморегуляции жизненно важных функций. И сегодня, отдавая дань наркозу, не следует забывать о том, что нет более безопасного метода анестезии, чем местное обезболивание».

К этим словам трудно что-либо добавить.

Учение о нервной трофике в хирургии и система лечения ран, разработанная А.В. Вишневским

Применение А.В. Вишневским новокаина с лечебной целью началось с лечения язв конечностей при спонтанной гангрене на кафедре факультетской хирургии с клиникой Казанского университета, заведующим которой он был избран в 1926 г. Опираясь на неврогенную теорию дистрофий А.Д. Сперанского[], сотрудничать с которым он стал в начале 30-х годов, А.В. Вишневский предложил способ выключения трофической иннервации тканей блокированием рефлекторной дуги патологического очага, в результате чего в клинику были внедрены поясничная, пресакральная, футлярная, вагосимпатическая блокады и короткий новокаиновый блок.

Вскоре идея о полном перерыве нервных импульсов при блокаде, которую поддерживали большинство хирургов, сменилась оригинальной концепцией А.В. Вишневского о нервной регуляции трофических процессов в этих условиях, и для продолжения ее научной и клинической разработки в 1935 г. он был приглашен в Москву, где на базе Московского областного клинического института возглавил хирургическую клинику Всесоюзного института экспериментальной медицины (ВИЭМ) им. A.M. Горького и кафедру хирургии ЦИУ врачей.

В 1937 г. для дополнительного воздействия на репаративную регенерацию поврежденных тканей А.В. Вишневский предложил еще один слабый раздражитель — эмульгированный в масле перуанский бальзам. «Если метод местного обезболивания по А.В. Вишневскому вывел большую хирургию из стен крупных клиник в мелкие больницы периферии, то его теория о слабом раздражении нервной системы как лечебном факторе окончательно вывела учение о нервной трофике из стен физиологических лабораторий в широкий мир практической медицины. Вот один из величайших примеров единения теории с практикой», — писал один из учеников А.В. Вишневского профессор А.Н. Рыжих.

Метод лечения ран масляно-бальзамической эмульсией, получившей название «мазь Вишневского», был основан на принципе тождества биологической сущности воспаления и заживления раны. Наложенная после тщательной, проведенной под новокаиновой блокадой или местной анестезией хирургической обработки раны и обязательно на длительное время, пропитанная эмульсией повязка оказывала на рану (по мысли автора) слабое нейротрофическое (раздражающее и стимулирующее) действие. После очищения рану зашивали, вводя между швами все ту же эмульсию и устраняя болевую реакцию регионарной новокаиновой блокадой.

Содержащая деготь[], ксероформ и касторовое масло «мазь» практически не имела противопоказаний и в течение многих лет широко применялась для лечения различных по этиологии, локализации и распространению воспалительных заболеваний, включая специфические, например туберкулез, особенно в годы Великой Отечественной войны.

В 1941-1944 гг. на базе руководимой А.В. Вишневским хирургической клиники ВИЭМ работал военный госпиталь №5002, а глава клиники был отмечен несколькими наградами: премией Наркомздрава (за разработку и внедрение «ползучего инфильтрата»), Сталинской премией (за разработку и внедрение новокаиновых блокад и масляно-бальзамической повязки), орденом Трудового Красного Знамени и орденом Ленина.

«Наша школа, разрабатывая много лет вопросы воспаления, вышла с готовыми предложениями в области военно-полевой хирургии. Многие из них получили полную апробацию ГВСУ РККА[]», — писал в 1944 г. А.В. Вишневский. Подсчитано, что каждый третий раненый в годы вой­ны получил лечение по А.В. Вишневскому — местную анестезию (при операциях и обработке ран), новокаиновый блок (как противошоковое и лечебное средство) или бальзамическую повязку (для лечения ран и переломов).

В эти годы, продолжая изучать проблему заживления ран, А.В. Вишневский впервые ввел в гнойную хирургию понятие активного лечения раны, понимая под этим активное вмешательство хирурга в ход раневого процесса на любой стадии его развития, направляя его в нужное для заживления раны русло. В понятие активного лечения входили также первичный шов травматической раны и так называемое бестампонное лечение зашитой раны, когда между ее краями (точнее — между швами) вводили шприцем подогретую масляно-бальзамическую эмульсию.

Интересна и современна концепция А.В. Вишневского о вторичной обработке гнойной раны и реконструктивных операциях в условиях гнойной инфекции, т.е. то, что с точки зрения хирургии середины прошлого века казалось недопустимым и что является нормой современной гнойной хирургии. Проводить эти операции автору позволяло использование его «системы», которой не владели многие другие хирурги.

Отталкиваясь от дистрофической теории воспаления, А.В. Вишневский пришел к идее единства местного и общего в патогенезе сепсиса и выдвинул по-современному звучащий тезис о начале лечения сепсиса с обязательной хирургической санации первичного очага. То же касается его понимания патогенеза травматического и операционного шока. Рассматривая шок как «сложный дистрофический процесс, обусловленный перераздражением нервной системы», А.В. Вишневский предрек эффективность вагосимпатической блокады не в качестве только противошокового средства, но и основного условия в хирургии легких и сердца.

В 1946 г., оценивая вклад А.В. Вишневского и его школы в военно-полевую хирургию, начальник ГВСУ Советской Армии Е.И. Смирнов писал: «Огромная разница в результатах лечения проникающих ранений грудной клетки в Отечественную войну по сравнению с прошлыми войнами объясняется всеобщим признанием и самым широким применением вагосимпатической блокады по Вишневскому. Наряду с этим школа А.В. Вишневского оказала большое влияние на лечение других травматических повреждений и их осложнений — костей, суставов, живота…».

Признанием заслуг А.В. Вишневского перед отечественной хирургией стало избрание его академиком АМН СССР (1946), председателем Хирургического общества Москвы и Московской области (1946), а также создание на базе его клиники в здании бывшей богадельни П.М. Третьякова на Щипке Института хирургии АМН СССР (1947) и назначение его директором этого института (1947), которым он руководил до своей кончины.

Школа А.В. Вишневского

Среди учеников А.В. Вишневского казанского периода его жизни и деятельности (1910-1935 гг.) докторами медицины и профессорами стали С.М. Алексеев, С.И. Ворончихин, И.В. Домрачев, С.М. Курбангалеев, И.С. Малиновский, Н.В. Соколов, С.А. Флеров и И.Ф. Харитонов.

Работая в Москве (1935-1948 гг.), А.В. Вишневский воспитал профессоров А.Г. Гильмана, П.Н. Маслова, Е.К. Молодую, Г.М. Новикова, Б.К. Осипова, С.П. Протопопова, В.И. Пшеничникова, Г.А. Рихтера, Н.Ф. Рупасова, А.Н. Рыжих, А.А. Троицкого, В.В. Турбина, а также своего сына А.А. Вишневского (старшего), ставшего академиком.

Многие из этих ученых создали свои собственные школы, некоторые стояли у истоков новых направлений в отечественной хирургии (А.А. Вишневский и Б.К. Осипов — хирургия пороков сердца, А.Н. Рыжих — колопроктология), а шестеро из них (С.М. Алексеев, А.А. Вишневский, И.В. Домрачев, С.П. Протопопов, А.Н. Рыжих и Н.В. Соколов) были удостоены звания заслуженного деятеля науки РСФСР. Примечательно, что все научно-педагогические коллективы, которыми в свое время руководил А.В. Вишневский, возглавили его ученики: кафедру общей хирургии в Казани — профессор И.Ф. Харитонов, факультетской — С.М. Алексеев, госпитальной — Н.В. Соколов, кафедру хирургии ЦИУ врачей — Б.К. Осипов, а сын принял из рук отца Институт хирургии АМН СССР.

Логическую последовательность идей, приведших к созданию его школы, сам А.В. Вишневский подытожил так: «В течение нашей научно-практической работы мы разрабатывали две большие проблемы: местное обезболивание и лечение ран. Работа над 1-й проблемой привела нас к открытию принципа футлярно-ползучей анестезии <…>. В свою очередь это привело к разработке различных видов новокаиновой блокады. Работа над 2-й проблемой привела к открытию особой системы лечения гнойно-инфицированных ран масляными антисептиками. Система же лечения ран привела к постановке вопроса об активном дренаже раны, которая в свою очередь выдвинула вопросы вторичной обработки раны, дренажа закрытой гнойной полости, слоистой тампонады и др. Отсюда вытекли вопросы остеосинтеза в инфицированной ране, проблема ампутационной культи, экономной резекции суставов и пр. Обобщение данного материала привело нас к особому представлению о возникновении и развитии ряда заболеваний как нервно-дистрофических процессов»[].

Существует мнение, согласно которому к школе А.В. Вишневского следует относить всех хирургов, когда-либо применявших на практике местную анестезию, новокаиновые блокады или лечение ран по Вишневскому.

С этим можно спорить, но вспомним схожую точку зрения В.А. Оппеля, писавшего о Н.И. Пирогове: «Его школа — вся русская хирургия».

Династия Вишневских и память о нем

Славные дела А.В. Вишневского продолжил его сын, один из создателей отечественной хирургии сердца и сосудов, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, академик АМН СССР Александр Александрович Вишневский (старший), возглавлявший с 1948 по 1975 г. Институт хирургии АМН СССР. Недавно ушел из жизни третий представитель славной династии, крупный торакальный и пластический хирург, лауреат Государственной премии СССР, профессор Александр Александрович Вишневский (младший), в течение длительного времени руководивший торакальным отделением в этом институте.

Семейную традицию продолжает его дочь, правнучка А.В. Вишневского, торакальный хирург и доктор медицинских наук Галина Александровна Вишневская, ра­ботающая в Российском научном центре хирургии им. Б.В. Петровского.

Если вспомнить, что врачебную карьеру А.В. Вишневский начал в 1899 г., то получается, что хирургическая семья Вишневских приносит пользу своей Родине на протяжении более 100 лет. Поразительное постоянство!

Сегодня именем А.В. Вишневского названы Институт хирургии Минздрава РФ в Москве и многопрофильная Крутинская ЦРБ в Омской области, улицы в Казани (Республика Татарстан), Кизил-Юрте, Хасав-Юрте и нескольких селах Дагестана. Памятники в его честь установлены в Москве, на территории Института хирургии, и в Казани, на пересечении улиц Л. Толстого и А. Бутлерова.

Нет сомнения, что имени и делам А.В. Вишневского суждена долгая жизнь. Его методы давно стали классическими и вряд ли когда-либо исчезнут из хирургического арсенала, а концепция активного и комплексного лечения ран, основанная на возможности вмешательства хирурга в раневой процесс на любой стадии его развития, в полной мере реализуется последователями выдающегося хирурга, работающими как в институте его имени, так и во многих хирургических клиниках России.

[] Вишневский А.В. К вопросу о периферической иннервации прямой кишки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Казань 1904.

[] В 1933 г. первым из советских хирургов С.П. Федоров (1869-1936 гг.) был награжден орденом Ленина, что косвенно может свидетельствовать о его лидерстве в отечественной хирургии.

[] Сперанский Алексей Дмитриевич (1888-1961 гг.), ученик И.П. Павлова, академик АН и АМН СССР, создатель учения о нервной трофике в медицине.

[] Первоначально в состав мази входил перуанский (перувианский) бальзам из коры хинного дерева, замененный в последствии более дешевым и доступным дегтем.

[] Главное военно-санитарное управление Рабоче-Крестьянской Красной Армии.

[] Заключительная глава из книги А.В. Вишневского «Местное обезболивание… инфильтрата». Изд. 4-е. Хирургия 1949; 5: 5-8.

Методика анестезии

Раствор новокаина тонкой иглой вводится внутрикожно в подогретом до температуры тела виде. В результате на месте предстоящего разреза формируется «лимонная корочка». Затем более толстой иглой выполняется инфильтрация подкожной клетчатки и создается подкожный новокаиновый инфильтрат. После этого проводится рассечение кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Вслед за этим осуществляется тугое заполнение новокаиновым раствором подапоневротического пространства, завершающееся вскрытием апоневроза. Если того требует вмешательство, проводится последующая анестезия брюшины, брыжейки или плевры, корня легкого. Во всех случаях при проведении инфильтрационной анестезии хирург придерживается правила – инфильтрация анестетиком должна предшествовать разрезу скальпелем. На аналогичном принципе основаны новокаиновые блокады, предложенные А.В. Вишневским. Здесь также используется тугое заполнение анатомических «футляров» анестетиком, не требующее непосредственного подведения препарата к нервным стволам.

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому

Премедикация, состоящая из 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина, назначается за 30-40 мин до операции.

Для правильного выполнения местной анестезии необходимо соблюдать определенные условия.

Больного укладывают на операционный стол в наиболее удобном для хирурга и больного положении. Для анестезии необходимо 2 шприца: на 5-10 мл с иглой для подкожных инъекций и на 10-20 мл с более длинной и толстой иглой. В качестве местного анестетика используется 0,25 или 0,5% раствор новокаина (лучше подогретый) или раствор тримекаина. В таком разведении новокаин обладает минимальной токсичностью, и, следовательно, его можно использовать в значительно больших количествах.

Эффективность местной анестезии зависит от качества обезболивания кожи. Раствор новокаина или тримекаина вводят внутрикожно шприцем на 5 мл по всему ходу предполагаемого разреза, образуя при этом кожный желвак, который у хирургов получил название «лимонной корочки». Начальный этап внутрикожного введения новокаина (первый укол) болезнен, и об этом следует предупреждать пациента. Хорошая инфильтрация кожи обеспечивает надежный и длительный обезболивающий эффект. При образовании «лимонной корочки» уколов следует делать как можно меньше, проводя тонкую иглу внутрикожно по возможности на всю ее длину и предпосылая ей раствор новокаина. Каждый последующий вкол делают уже собственно в край «лимонной корочки», чтобы пациент не испытывал дополнительной боли от уколов.

После окончания обезболивания кожи необходимо сменить шприц и продолжить нагнетание новокаина или тримекаина более длинной иглой в подкожную клетчатку. В подкожном жировом слое содержится не очень много болевых рецепторов, и поэтому сюда не следует вводить очень большие количества местного анестетика, который затем после разреза будет изливаться в рану, мешая работе хирурга.

После окончания инфильтрации подкожной жировой клетчатки следует, сменив иглу на более длинную, осторожно ввести местный анестетик непосредственно под апоневроз также на всю длину предполагаемого разреза. Этим достигается тугая инфильтрация клеточного пространства, что, во-первых, приводит к эффективной анестезии и, во-вторых, отсепаровывает апоневроз от подлежащих тканей. Необходимость введения местного анестетика под апоневроз именно на этом этапе операции обусловлена тем, что для развития обезболивающего эффекта нужно некоторое время (5-10 мин).

Типы инфильтрационной анестезии

Условно можно выделить два вида инфильтрационного обезболивания: прямой и непрямой. При прямой анестезии препарат вводится непосредственно в зону хирургического вмешательства. Такой тип обезболивания применяют во время операций на мягких тканях.

При непрямом (диффузном) типе инфильтрационной анестезии введение анестетика осуществляется на некотором расстоянии от области, которую требуется обезболить. Путем диффузии раствор достигает тканей в зоне вмешательства. Например, введение раствора анестетика вокруг операционного поля при вскрытии абсцесса или инъекции под надкостницу при обезболивании зуба. Действие препарата определяется не только фармакокинетическими свойствами, концентрацией и количеством раствора, но и состоянием инфильтрируемых тканей (локальное воспаление, рубцово-спаечный процесс снижают обезболивающий эффект).

Варианты применения инфильтрационной анестезии

Техника местного обезболивания имеет свои особенности в зависимости от вида операции и области вмешательства. В настоящее время классический вариант инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому используется редко, однако его элементы продолжают применяться в ходе различных операций, в том числе полостных вмешательств.

Один из видов инфильтрационной анестезии – футлярная блокада. Она может потребоваться при травмах или операциях на конечностях. Ее выполняют с помощью 0,25% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина путем введения в футляры сгибателей или разгибателей. Для этого анестезируют кожу и мышцы, а затем с помощью тонкой иглы доходят до кости и, отступив на несколько миллиметров, вводят некоторое количество анестетика. Введение препарата обычно проводят из двух точек. При закрытых переломах трубчатых костей конечностей анестетик может вводиться непосредственно в гематому.

В стоматологии применяется несколько видов инфильтрационной анестезии: внутрислизистая, подслизистая, спонгиозная анестезия, внутрипульпарная, интралигаментарная, инфильтрационная анестезия мягких тканей, анестезия под надкостницу.

Суть метода Вишневского следующая:

1. Раствор новокаина (естественно, свежий) подогревают до температуры тела;2. Заполняют им шприц (2-миллилитровый); 3. Вводят жидкость под кожу.

В результате должна образоваться так называемая лимонная корочка.

Постепенно продвигаются далее и инфильтрируют другие области.

Вишневский включал в свой раствор следующие вещества:

• хлорид натрия (5 г);
• хлорид калия (0,075 г);
• хлорид кальция (0,125 г);
• дистиллированную воду (1000 мл);
• и, собственно, новокаин (2,5 г).

Например, 50 мл анестетика вполне хватит для обезболивания верхней челюсти.

Преимущества и недостатки инфильтрационной анестезии

К положительным свойствам инфильтрационной анестезии относятся:

• простота выполнения, доступность манипуляции;
• сохранение возможности контакта с пациентом;
• безопасность инфильтрационного обезболивания, обеспечиваемая удаленностью от места инъекции крупных сосудов и нервных стволов и применением меньшего количества анестетика с достижением более быстрого эффекта по сравнению с проводниковым обезболиванием.

Однако инфильтрационная анестезия имеет ряд недостатков и ограничений, в частности:

• возможность аллергических реакций;
• психоэмоциональное напряжение пациента, особенно при длительных манипуляциях;
• не может применяться в ходе обширных вмешательств, при которых требуется мышечная релаксация, ИВЛ и иные способы минимизации операционной травмы.

Возможные осложнения и меры предосторожности

Не смотря на то, что инфильтрационная анестезия применяется широко не только в стоматологии, данный метод обезболивания иногда вызывает осложнения:

• Гематома, которая может появиться из-за повреждения сосуда иглой.
• Разрыв зубных связок либо отклонение зуба. Данное осложнение является следствием слишком быстрого введения препарата. Чтобы избежать такой патологии необходимо соблюдать скорость введения анестетика, которая составляет 1 мл/15 секунд.
• Травма нервного ствола, которая провоцирует развитие травматического неврита.
• Травма надкостницы. Данное осложнение сопровождается болевыми ощущениями и отечностью.
• Развитие инфекционного воспаления. Причиной этому обычно является применение нестерильных инструментов.
• Травмирование мышечной ткани, которая располагается в подвисочной ямке.
• Паралич нервных волокон лица. Это состояние проходит самостоятельно через несколько часов. При данном осложнении может отвиснуть губа и отсутствовать рефлексы глаза.
• Отравление организма. Причиной интоксикации является слишком большой объем введённого обезболивающего раствора или же его введение в кровеносный сосуд.
• Аллергия. Проявляется в виде покраснения слизистой оболочки, отека, затрудненного дыхания.

Для того, чтобы избежать осложнений инфильтрационной анестезии, необходимо соблюдать ряд правил:

• Провести предварительное тестирование анестетика на определение аллергической реакции.
• Доза вводимого обезболивающего препарата должна соответствовать норме, указанной в инструкции. Если анестетик не оказывает эффекта, нужно заменить его другим аналогичным медикаментом.
• Изучить противопоказания к инфильтрационной анестезии и используемому препарату.
• При введении анестетика не совершать резких движений, чтобы не травмировать мягкие ткани.
• При боязни иглы, можно воспользоваться предварительной аппликационной анестезией. Перед тем, как сделать инъекцию, врач отработает участок слизистой обезболивающим гелем.
• Для того, чтобы предотвратить попадание иглы в крупный сосуд, доктор тянет поршень шприца на себя. Если в шприце появляется кровь, то это свидетельствует об ошибке. В такой ситуации специалист смещает иглу в другое место.

Чтобы не столкнуться с неприятными последствиями инфильтрационной анестезии, необходимо серьёзно подойти к вопросу выбора клиники и специалиста. Ведь именно по причине врачебных ошибок возникает большинство осложнений. В нашей клинике они представляют исключительную редкость. Мы гордимся уровнем подготовки наших специалистов и приглашаем Вас пройти безопасное лечение в комфортных условиях.