Причины возникновения дентиклей
Точные причины пока не установлены, поскольку данное стоматологическое явление еще не до конца изучено. Предполагается, что появлению дентиклей могут сопутствовать различные травмы зубного ряда, функциональное бездействие зуба, травмы, полученные в ходе его препарирования.
Спровоцировать развитие минерализованных отложений могут следующие факторы:
- воспалительные процессы в пульпе;
- некачественно проведенное стоматологическое лечение;
- нарушенный обмен веществ в пульпе и тканях пародонта;
- возрастные изменения в тканях зуба и десны;
- эндокринные заболевания.
Нередко развитию дентиклей способствуют гормональные расстройства, сахарный диабет, гипертонические болезни, тяжелые инфекционные заболевания и недостаток минеральных веществ.
Строение пульпы зуба –
Говоря о строении пульпы зуба, мы сначала разберем ее структурные элементы – после чего перейдем к описанию ее слоев, которые вы могли увидеть на рис.2. Внешний вид удаленной из зуба пульпы (намотанной на пульпоэкстактор) – вы можете увидеть на фото ниже.
Видео удаления пульпы зуба (пульпэктомия) –
1) Структурные элементы пульпы –
Пульпа состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани (с большим количеством нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов). Соответственно, ее структура будет состоять из коллагеновых волокон, основного аморфного вещества, а также большого количества разнообразных клеточных элементов. Содержание коллагена в общей сложности составляет – от 25 до 30 % от сухой массы пульпы зуба, и в основном это коллаген I и III типов. В коронковой части пульпы волокна коллагена располагаются более рыхло, но в ее корневой части – они образуют уже более плотные скопления.
Что касается основного аморфного вещества, расположенного между волокнами коллагена, то оно состоит из воды, гликозаминогликанов, а также гликопротеинов и протеогликанов. Межклеточное вещество обладает высокой способностью к диффузии, что позволяет питательным веществам из крови попадать в клеточные элементы, а продуктам метаболизма – выводиться в венозную кровеносную систему. Также в пульпе отмечается большое многообразие клеточных элементов – в первую очередь это одонтобласты и фибробласты (фибробласты отвечают за образование межклеточного вещества и синтез коллагеновых фибрилл), а также дендритные клетки, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки и т.д.
Клеточные элементы пульпы –
| Клетки | Одонтобласты – образуют дентин и обеспечивают его трофику. Соседние одонтобласты связаны между собой межклеточными связями, что позволяет слою одонтобластов выполнять в том числе и барьерную функцию (регулируя перемещение молекул и ионов между пульпой и предентином). Некоторые авторы называют эти клетками «дентинобластами». |
| Фибробласты – это наиболее многочисленные клетки пульпы (с возрастом их количество снижается). Их функция заключается в выработке и поддержании состава межклеточного вещества пульпы, а также в поглощении и переваривании компонентов межклеточного вещества. | |
| Макрофаги – участвуют в обновлении клеточного состава пульпы, захватывая и переваривая погибшие клетки и компоненты межклеточного вещества. Они фагоцитируют микроорганизмы, участвуют в развитии иммунных реакций в качестве антиген-представляющих эффекторных клеток. | |
| Дендритные клетки – они являются антиген-представляющими клетками, функция которых заключается в поглощении различных антигенов, их процессинг и представление лимфоцитам. Также они индуцируют пролиферацию Т-лимфоцитов. Содержание дендритных клеток увеличивается по мере созревания пульпы, а также при антигенной стимуляции. | |
| Т-лимфоциты – содержатся в пульпе в небольшом количестве, но при воспалении их число резко возрастает (из всех видов этой популяции лимфоцитов в пульпе преобладают Т-супрессоры). В-лимфоциты в пульпе в норме не встречаются, и появляются только при ее воспалении (они синтезируют иммуноглобулины IgG и обеспечивают реакции гуморального иммунитета). | |
| Тучные клетки – они расположены вокруг сосудов; характеризуются присутствием в цитоплазме большого количества гранул с биологически-активными веществами (гистамин, гепарин, эозинофильный хемотаксический фактор и т.д.). Высвобождение этих компонентов вызывает увеличение проницаемости сосудов. | |
| Малодифференцированные клетки – могут давать начало одонтобластам и фибробластам. Содержание этих клеток заметно уменьшается с возрастом. | |
| Волокна и гликопротеины | Коллагеновые волокна I и III типа, ретикулярные волокна, фибронектин. |
| Основное межклеточное вещество | Гликозаминогликаны, хондроитин, протеогликан. |
Особенности заболевания
Сами по себе дентикли не причиняют дискомфорта, если только не сдавливают нервные окончания пульпы. Из-за небольших размеров, они могут быть практически незаметны. Иногда в процессе развития дентикли срастаются между собой, тогда их можно обнаружить на рентген-снимке. При отсутствии лечения дентикли разрастаются бесконтрольно и заполняют всю пульпарную камеру, делая дальнейшее лечение зубов невозможным. Из-за таких сросшихся образований становится проблематичным лечение корневых каналов, и в таких случаях пациенту рекомендуют удалить зуб.
Особенности течения, диагностики и лечения
Заболевание характеризуется длительным вялотекущим развитием и отсутствием клинических проявлений в анамнезе. При стоматологическом осмотре может наблюдаться изменение окрашивания коронковой части зуба. По мере развития воспалительного процесса появляется приступопобразная боль, более выраженная в ночное время. Преимущественно пациент может точно определить причинный зуб.
Клинические проявления
В большинстве случаев образование дентиклей не сопровождается клиническими проявлениями, они обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании зубов, которое проводится в связи с лечением других стоматологических заболеваний. Болевые ощущения возникают, если нервный пучок сдавливается дентиклем или петрификатом, при смещении образований, а также при развитии воспалительного процесса.
Рентгенологически образования выглядят как множественные или единичные плотные тени, имеющие округлую или неправильную форму, располагающиеся внутри полости зуба и его каналов.
Особенности диагностики
Клинические проявления конкрементозного пульпита довольно похожи на симптоматику невралгии тройничного нерва, поэтому заболевание дифференцируют именно с ней. В таблице представлены основные отличия:
| № | Характеристика | Конкрементозный пульпит | Невралгия |
| 1. | Боль | Нарастающий приступ тупой боли | Внезапно возникающие острые болевые ощущения |
| 2. | Время возникновения приступа | Преимущественно ночное | Любое время суток |
| 3. | Проба Новика | При резком изменении положения появляется боль | Отрицательная |
| 4. | Перкуссия | Резкая болезненность при постукивании по коронке зуба | Отсутствует |
| 5. | Причинный зуб | Определяется | Не определяется |
| 6. | Результат рентгенографии | Четко видны плотные образования в полости зуба | Изменения тканей отсутствуют |
| 7. | Развитие | Заболевание имеет медленное развитие, при котором интенсивность и количество приступов постоянно нарастают | Болевые приступы постоянные и не меняют интенсивности. |
| 8. | Проявления со стороны вегетативной нервной системы | Нет | Есть |
Методика лечения
Основные этапы лечения конкрементозного пульпита такие же, как и при других видах воспалительных заболеваний нерва. Благодаря современным методикам и материалам все этапы терапии в большинстве случаев занимают одно посещение. Общий план лечения при пульпите выглядит следующим образом:
- обезболивание;
- препарирование кариозной полости и каналов;
- инструментальная и медикаментозная обработка;
- обтурация (заполнение пломбировочным материалом);
- пломбирование кариозной полости.
Отличия заключаются в сложности препарирования и заполнения пломбировочным материалом облитерированных (заполненных отложениями) каналов. Для их прохождения обычно используется специальный ультразвуковой аппарат, но при больших размерах конкрементов это не всегда приводит к получению положительного результата.
Прогноз – благоприятный, при отсутствии склонности к избыточному разрастанию дентикли не доставляют проблем для врача и пациента. Лечение чаще всего проводится в полном объеме, а воспалительная симптоматика полностью исчезает и не рецидивирует.
Для исключения развития осложнений при лечении необходимо своевременно обращаться к стоматологу и проводить обследование зубочелюстной системы. Профилактики образования дентиклей и петрификатов не существует, однако можно уменьшить риск их появления. Для этого необходимо вовремя лечить воспалительные заболевания зубов, не позволяя формироваться очагам некроза пульпы, которые впоследствии минерализируются.
Классификация дентиклей
В зависимости от своего расположения, дентикли бывают:
- Свободными (чаще всего встречаются непосредственно в ткани пульпы, изолированно; если дентин образуется усиленно, они срастаются с внутренними стенками зуба, становясь пристеночными дентиклями);
- Прилегающими, или интерстициальными (изначально базируются у внутренних стенок полости зуба).
В зависимости от структуры, дентикли делятся на две группы:
Истинные дентикли синтезируются непосредственно на тканях пульпы. Образования схожи по структуре с дентином, имеют дентильные канальца. Локализуются преимущественно по верху корневого канала. Встречаются достаточно редко.
Ложные дентикли формируются самостоятельно в результате некроза прилегающих тканей. Они не имеют дентиноподобной структуры и канальцев.
Вне зависимости от вида дентиклей, необходимо избавляться от проблемы, как только удалось ее обнаружить, поскольку это может негативно повлиять на состояние пульпы больного зуба.
Дентикли
Дентикли
Дентикли (камни пульпы, дентиноиды, внутренние одонтомы) являются плотными минерализованными участками пульпы. Размеры образований могут варьироваться от едва заметных очагов до телец 2-3 мм в диаметре, имеющих тенденцию к слиянию и дальнейшему заполнению пульповой камеры и корневых каналов. Дентикли встречаются у пациентов всех возрастов, включая детей раннего возраста. При исследованиях минерализованные участки пульпы были обнаружены у эмбрионов и в зачатках зубов у новорожденных. По статистике, данное явление встречается у 39,9—53,9% пациентов, обращающихся к врачу-стоматологу. Причем у детей в возрасте до 16 лет данный показатель значительно ниже и составляет 4,4%. Обычно патологическому процессу подвергаются интактные зубы, имеющие стертую жевательную поверхность.
Архитектоника слоев пульпы зуба –
В коронковой части пульпы различают несколько слоев, которые отличаются по своем строению и функциям – 1) наружный слой, состоящий из одонтобластов, 2) субодонтобластический слой, который в свою очередь состоит из нескольких зон, включая зоны Вейля и Ринаджио, а также сплетение Рашкова, 3) центральный зона пульпы. Ниже мы подробно разберем структурные компоненты каждого слоя.
Архитектоника слоев пульпы зуба (схема) –
- Наружный слой (периферический) – состоит из нескольких слоев одонтобластов, которые представляют из себя вытянутые клетки с базофильной цитоплазмой (24stoma.ru). В «молодых зубах» пульпа может содержать 6-8 слоев одонтобластов, но чем старше становится человек, тем меньше будет количество слоев (минимум один слой). Одонтобласты являются высоко-дифференцированными клетками, которые специфичны именно для пульпы зуба.
От одонтобластов отходят длинные отростки (так называемые «волокна Томса»), которые проникают в дентинные канальцы на всю глубину дентина. Одонтобласты и их отростки играют очень важную роль в питании зуба и доставке минеральных солей в дентин и к эмалево-дентинной границе. Кроме того они выполняют функцию синтеза дентина как в период развития зуба, так и в течение всей жизни человека (речь идет о синтезе вторичного и третичного дентина). В корневой части пульпы слой одонтобластов также присутствует, но он тоньше, чем в коронковой части пульпы.Одонтобласты тесно связаны между собой прочными межклеточными соединениями, но сквозь их слой проникают петли капилляров, а также тончайшие нервные волокна (ответвления от сплетения Рашкова). Эти нервные волокна образуют вокруг одонтобластов древовидные разветвления – их часто называют «надодонтобластическим нервным сплетением». Интересно, что часть нервных волокон будет заканчивается вокруг одонтобластов, но другая их часть – направляется вместе с отростками одонтобластов в дентинные трубочки.
- Субодонтобластический слой – морфологически его принято разделять на 2 зоны. Первая зона – более поверхностно расположенная «светлая зона Вейля» (слой, бедный клеточными ядрами). Эта зона в основном состоит из коллагеновых волокон, а также отростков клеток, проникающих из внутренней зоны субодонтобластического слоя. В этом слое расположено большое количество капилляров, которые формируют обширное капиллярное сплетение, питающее как одонтобласты, так и пульпу в целом. Также в этом слое много миелиновых и безмиелиновых нервных волокон, образующих так называемое нервное «сплетение Рашкова».
Более глубокая зона субодонтобластического слоя – зона Ринаджио (зона, богатая клеточными элементами). Эта зона состоит из большого количества разнообразных клеточных элементов, например, тут расположены малодифференцированные клетки, которые могут давать начало одонтобластам и фибробластам. Кроме того в этом слое располагаются сами фибробласты, лимфоциты, а также капилляры и нервные волокна.
- Центральная зона пульпы – представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, богатую клетками (в первую очередь фибробластами и макрофагами). Также содержит более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, и более крупные пучки нервных волокон. В центральной зоне пульпы в небольшом количестве постоянно присутствуют дендритные клетки, лимфоциты, плазматические, тучные клетки, гранулоциты крови.
Резюме:ниже мы для удобства скомпоновали структурные элементы слоев пульпы – в виде единой таблицы. Еще раз обращаем ваше внимание, что промежуточный (субодонтобластический) слой хорошо развит только в коронковой части пульпы.
| Периферический слой | Промежуточный слой | Центральный слой | |
| наружная зона (Рейля) | внутренняя зона (Ринаджио) | ||
| – одонтобласты, – отростки Томса, – петли капилляров, – нервные волокна. | – отростки клеток внутренней зоны промежуточного слоя, – коллагеновые и ретикулярные волокна, – нервное сплетение Рашкова. | – фибробласты, – лимфоциты, – преодонтобласты, – малодифференци-рованные клетки, – капилляры, – миелиновые и безмиелиновые волокна. | – РВСТ *, – крупные кровеносные и лимфатические сосуды, – пучки нервных волокон. |
* РВСТ – рыхлая волокнистая соединительная ткань.
Гистологический препарат (пульпа зуба и околопульпарный дентин) –
Где 1 – это дентин (где 1а – калькосфериты, 1б – предентин). Где 2 – пульпа зуба (где 2а – периферический слой, состоящий из одонтобластов, 2б – зона, бедная клетками, в промежуточном слое пульпы, 2в – зона, богатая клетками, в промежуточном слое пульпы, 2г – центральный слой пульпы).
Ультрамикроскопическое строение одонтобласта –
Выше вы можете увидеть – как выглядит одонтобласт с разветвленным отростком, который будет располагаться в дентине и предентине (где 1 – дентин, 2 – предентин, 3 – отросток одонтобласта, расположенный в дентинной трубочке, 4 – комплекс Гольджи, 5 – ядро,6 – митохондрия, 7 – эндоплазматическая сеть.).
Отличия коронковой и корневой частей пульпы –
Корневая часть пульпы имеет значительно более слабую васкуляризацию и иннервацию – по сравнению с коронковой частью пульпы. Кроме того, клеточный состав корневой части пульпы значительно беднее, а слой одонтобластов даже в «молодой пульпе» имеет всего 1-2 ряда клеток. По всей видимости такие различия в структуре зависят от особенностей (различий) в поступлении питательных веществ и солей кальция – в коронковой и корневой частях зуба.
В коронковой части дентин и эмаль получают питательные вещества и соли кальция – практически исключительно из пульпы зуба. Что касается питания твердых тканей корня зуба, то оно происходит не только через пульпу, но и из-за процесса диффузии питательных веществ из перицемента. Поэтому эволюционно сформировалось уменьшение значения корневой пульпы в питании твердых тканей корня зуба, и изменилась ее структура.
| Коронковая пульпа: | Корневая пульпа: |
|
|
Гистология пульпы: видео
Ниже на видео 1 вы можете увидеть гистологию тканей зуба в потрясающем разрешении. На видео 2 лучшая лекция по гистологии пульпы, которую вы только можете услышать. Видео на английском языке, но при желании можно включить субтитры и в настройках выбрать перевод с английского на русский.
Особенности строения пульпы временных зубов –
Строение пульпы в молочных зубах мало отличается от постоянных. Например, в молочных зубах отмечается меньше различий в строении коронковой и корневой частей пульпы, и кроме того пульпа в молочных зубах более обильно кровоснабжается. Также имеются небольшие различия в составе клеточных элементов и количестве коллагеновых волокон (рис.3).
