Характеристика временного, сменного и постоянного прикусов. Часть 2

3485

Сверкающей красивой улыбкой обладают далеко не все люди, ведь существует множество факторов, которые могут повлиять на эстетику. Одним из условий здоровья зубов и всей полости рта в целом является правильный прикус.

В частности, в эту категорию попадает и ортогнатический прикус, которому посвящена сегодняшняя статья.

Что такое ортогнатия

В переводе с греческого «гнатос» – это челюсть, а «орто» – прямой или правильный. В стоматологии ортогнатическим называют физиологически правильный прикус. Его основным признаком являются незначительное перекрывание (до 1/3 высоты коронки) нижних зубов верхними. Такая окклюзия считается наиболее выгодной с анатомо-физиологической точки зрения (о чем мы поговорим позже).
Другими характеристиками правильной окклюзии можно считать ровные зубы и плотное сцепление резцов (между ними нет зазоров).

Общее представление

Для начала стоит определить, что под прикусом в стоматологии подразумевается специфика окклюзионного смыкания зубов во время сжатия челюстей. Правильным считается соотношение, при котором сохраняется полная функциональность, и не нарушается эстетика лицевого контура.

С точки зрения поиска оптимального варианта, лучшим из вариантов считается именно ортогнатическая, или нормагнатическая форма прикуса. Это, в том числе, заложено и в самом названии – на древнегреческом языке слово «ортогнатия» означает «прямая верхняя челюсть». Подобная структура характеризуется расположением дуги и лицевой кости в одной вертикальной плоскости, плотным контактом резцов, а также безупречной формой челюсти.

Ортогнатический прикус: как определить

Самый верный способ определить тип окклюзии – обратиться на осмотр к стоматологу. Ортогнатический прикус имеет следующие особенности, которых можно определить самостоятельно:

• Верхние зубы перекрывают нижние на 1/3 (или меньше) высоты коронки. Это основой признак физиологического прикуса. Важно отметить, что если смыкание прямое (когда края верхних зубов прямо смыкаются с краями нижних), то это разновидность патологического прикуса, хоть и выглядит такая улыбка очень эстетично. При таком смыкании зубы быстро изнашиваются и разрушаются.
• Один верхний зуб смыкается с двумя нижними.
• Средняя линия. Многие ошибочно полагают, что середина верхней челюсти должна совпадать с серединой нижней челюсти. На самом деле важно, чтобы совпадали средние линии верхней челюсти и лица.
• Вы не ощущаете функциональных нарушений. Процессы жевания и глотания не сопровождаются дискомфортом и болью. Если же ощущаются щелчки или хруст, то это указывает на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНС). Такой симптом часто наблюдается при патологических прикусах.
• Правильные пропорции лица. Это косвенная характеристика для физиологического прикуса. Бывают случаи, когда патологическое смыкание зубов никак не отражается на симметрии лица. Бывают и противоположные случаи, когда обладатели правильного прикуса имеют несимметричное лицо. Здесь важен индивидуальный подход и правильная диагностика у врача.

Как выглядит ортогнатический прикус

Ортогнатия: преимущества

• Равномерная нагрузка на зубы. Это защищает твердые ткани от преждевременного разрушения.
• Отсутствие дефекта речи. При патологических прикусах часто наблюдается нарушение дикции, поскольку некоторые звуки человеку даются с трудом.
• Отсутствие нагрузки на органы пищеварения. При неправильном прикусе человек плохо пережевывает пищу. В желудок попадают сравнительно большие куски пищи, что ухудшает пищеварение.
• Эффективная гигиена ротовой полости. Правильная форма зубов – залог хорошей гигиены. В таком случае существенно снижается риск развития кариеса, пародонтита и других стоматологических заболеваний.
• Успешное стоматологическое лечение. Обладатели неправильного прикуса испытывают сложности при протезировании, имплантации и других видах лечения зубов. Часто перед основным лечением врач назначает коррекцию прикуса.
• Эстетические преимущества. В большинстве случаев ортогнатический прикус обеспечивает красивую улыбку и симметрию лица.

На что влияет прикус зубов?

Отрицательное влияние дефектов зубочелюстной системы на состояние всего организма было неоднократно доказано учеными. Список выявленных рисков для здоровья впечатляет даже ярых оптимистов.

• Из-за неправильного распределения жевательной нагрузки зубная эмаль стирается быстрее, зубы начинают болезненно реагировать на холодное и горячее, их шейки оголяются, образуются заметные промежутки между зубами.
• Возникают заболевания височно-нижнечелюстных суставов, сопровождающиеся головными болями и характерным щелканьем при движении челюстей.
• Страдает эстетика лица: меняются его пропорции, образуются морщины, зубные ряды искривляются, улыбка становится непривлекательной.
• Затрудняется надкусывание пищи, нарушаются жевательные функции, вызывая болезни желудочно-кишечного тракта.
• Появляются дефекты речи, искажается мимика, понижается самооценка.
• Скученность и искривленное положение зубов вызывают их ускоренное разрушение из-за частых сколов и кариозных поражений.
• Травмируется слизистая рта — щеки, десны, язык, воспаляются ткани полости рта.
• Ухудшается качество дыхания, что приводит к болезням носоглотки, трахеи, слухового аппарата.

Как развивается правильный прикус

Следить за прикусом нужно с раннего детства. Обращайте внимание на расположение языка, постановку зубов и особенности развития челюсти у ребенка. Рассмотрим основные этапы формирование прикуса у детей разных возрастов.

• 0-6 месяцев. В этот период закладывается основа смыкания зубных рядов. Если ребенка кормить правильно (чтобы жевательные мышцы испытывали должный уровень нагрузки), то зубные дуги и челюсти развиваются гармонично (если нет наследственных или врожденных аномалий зубочелюстной системы).
• 6 месяцев. Появляются первые молочные зубы, язык упирается в небо.
• До 3-х лет. Ближе к з-летнему возрасту формируются молочные зубы. В таком возрасте у ребенка полноценно функционируют зубочелюстные дуги, он способен нормально пережевывать пищу и разговаривать.
• 4 года. С этого возраста молочный прикус постепенно сдает свои позиции.
• 6 лет. Появляются постоянные зубы на месте выпавших молочных. Формируется перекрытие нижних зубов верхними (не более, чем 1/3 высоты коронки). Если в молочном прикусе у ребенка были щели между зубами (тремы или диастемы), то к моменту формирования постоянного прикуса эти дефекты исчезают.
• 15 лет. У подростков заканчивается формирование зубных рядов. Перекрытие верхними зубами нижних должно оставаться на уровне 1/3 от высоты коронки.

Неправильный прикус зубов

Посмотрите на свое отражение в зеркале. Если в глаза бросается чрезмерно оттопыренная верхняя или нижняя губа, «налезающие» друг на друга зубы, промежутки между зубными рядами при сомкнутых челюстях — это явный повод обратиться к специалисту. Описания зубочелюстных аномалий и фотографии зубов с патологиями прикуса представлены в таблице ниже.

Дистальный (прогнатический)

При дистальном прикусе верхняя челюсть развита сильнее, чем нижняя.

Мезиальный (медиальный)

При мезиальном прикусе нижняя челюсть выдвинута вперед.

Перекрестный

При перекрестном прикусе зубные ряды пересекаются на манер ножниц при смыкании челюстей.

Глубокий

При глубоком прикусе верхние зубы значительно перекрывают нижние.

Открытый

Наличие выраженных промежутков между зубными рядами при сомкнутых челюстях говорит об открытом прикусе.

Важность физиологического прикуса

Физиологический прикус важен для здоровья по следующим соображениям:

• гармонично развивается костная ткань элементов черепа;
• равномерная нагрузка на зубы и суставы;
• отсутствие отрицательных эффектов на систему пищеварения или дыхания;
• правильные пропорции лица, отсутствие психологического дискомфорта по этому поводу;
• красивая улыбка;
• хорошая гигиена ротовой полости.

Анатомия и физиология зубочелюстной системы

Когда речь идет о прикусе, то важно не только расположение зубов, но и функции остальных элементов зубочелюстной системы. Это верхняя и нижняя челюсти, челюстные суставы и мышцы, обеспечивающие процесс жевания и глотания.

Самая большая нагрузка на зубы осуществляется при жевании. Важно, чтобы в этот момент нагрузка равномерно распределялась на поверхности зубов. Так твердые ткани дольше сохранят свою прочность и структуру. В противном случае, зубы быстро будут изнашиваться. Это грозит кариесом, клиновидным дефектом, болезнями десен и окончательным разрушением зуба.

При физиологической норме расположение челюстей должно быть параллельным. Нижняя челюсть похожа на параболическую дугу, а верхняя – представляет собой полуовал. Также важна слаженная работа челюстных суставов – без дискомфорта, щелчков и похрустываний.

Дистальный прикус (верхняя макрогнатия, прогнатия)

Терапию дистального прикуса можно проводить следующими методами и способами:

• ортодонтическое лечение,
• аппаратурно-хирургическое,
• хирургическое,
• протетическое
• различные комбинированные, сочетанные методы.

При лечении, с учетом определенных особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста должны быть решены нижеследующие задачи.

• Регулирование в период роста челюстей с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги или функционально действующего аппарата.
• Сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счет дистального перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов
• При лечении дистального прикуса форму П2 желательно перевести в форму II1, что можно добиться применением дуг в традиционной последовательности, то есть первичная дуга, как правило, многопрядевая, гибкая, позволяющая создавать дополнительные изгибы при скученности зубов, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на них, затем стальная прямоугольная.
• Дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления отдельных зубов (чаще всего премоляров).
• Стимуляция роста и переднего перемещения нижней челюсти
• Расширение зубных рядов верхней и/или нижней челюсти
• Изменение межальвеолярной высоты и нормализация кривой Spee.
• Нормализация функции жевательных и мимических мышц
• Период ретенции

Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удается далеко не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 45 мм. При планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челюстнолицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатическим прикусом.

При дистальном прикусе уменьшается удельный вес нейтрального типа роста (с 71% при ортогнатическом до 50%) в пользу горизонтального, а именно до 43% против 15% при ортогнатическом. Это говорит о преобладании развития лицевого скелета в переднезаднем направлении вследствие интенсивного прироста верхней челюсти, особенно в период 7-12 лет и несколько меньше в 12-15 лет. Именно поэтому наиболее оптимальными для модификации роста челюстей являются сменный прикус и самый ранний постоянный (для 14-15 лет, для 12-13).

У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при исправлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основном, съемная аппаратура функционального или комбинированного действия.

При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти, с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендуется лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и передних зубов дистально. Это показано при прогнатии с уменьшенной или средней величиной основания верхней челюсти и при прогнатии, обусловленной скученностью верхних передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком.

При тяжелых формах дистального прикуса с выраженной горизонтальной щелью показано удаление первых премоляров даже в сменном прикусе. После этого при лечении II1 можно применить флекс дугу, затем нитиноловую, зафиксировав их сначала на зубах верхней челюсти. Одним из показаний к удалению зубов является уменьшение ретромолярного пространства, которое способствует усилению мезиального смещения боковых зубов и усугубляет тесное положение передних зубов, с недостатком места для клыков верхней и нижней челюсти (Жулев Е.Н.).

По мнению W.R. Proffit (1986) показанием к серийной экстракции является несоответствие размера зубов и зубной дуги на 10 мм и больше, a Ringenberg (1964) полагает, что начальная величина должна быть меньшей, а именно 7 мм. Согласно точке зрения В.П. Норкунайте, при длине сегмента зубного ряда «от дистальных поверхностей коронок 12 и 22 зубов до мезиальных точек шестых зубов», равной 18,5-21,0 мм, и если сумма мезиодистальных размеров клыков и премоляров составляет при этом 22,5-24,0 мм, то показано удаление отдельных постоянных зубов. Следует отметить, что ортодонтическое лечение без удаления даже относительно проще, так как нет необходимости перемещать зубы на значительное расстояние, чтобы закрыть постэкстракционный промежуток.

Как крайний вариант применяется удаление второго моляра (иногда одностороннее) и дистализация зубного ряда производится с применением лицевой дуги. Переместить первые моляры дистально более 1,5-2,0 мм даже после удаления вторых моляров весьма сложно, так как дистальное смещение зубов происходит гораздо труднее, чем мезиальное. Последнее требует более надежной опоры и стабилизации, о чем писал еще Э. Энгль. Внеротовая тяга при этом не должна быть низкой, так как иначе произойдет экструзия моляров.

В период сменных зубов при лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод А. Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры (зуб не препарируется) нижней челюсти. Удлиненные мезиальные бугры искусственной коронки при переднем выдвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за счет препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия. Продолжительное применение таких коронок (8-10 месяцев) приводит к образованию ортогнатического прикуса.

У детей со сменным прикусом и явной тенденцией к формированию дистальной окклюзии McNamara рекомендует производить расширение верхней челюсти с гиперкоррекцией, обычно быстрым небным расширителем (rapid maxilla expander). Последующее же применение ретенционной пластинки ведет к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента, выдвинутую вперед позицию. Таким образом устраняется буккальный перекрестный прикус и через некоторое время улучшаются окклюзионные взаимоотношения в сагиттальном направлении. Несколько ранее этот феномен H.Taatz и Reichenbach объяснили тем, что расширение верхней челюсти способствует спонтанному смещению нижней челюсти в переднее положение. Если такой коррекции не происходит, то R.G. Alexander рекомендует применение лицевой дуги с внеротовой тягой до окончания сменного прикуса.

В сменном прикусе при лечении прогнатии применяются съемные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер.

Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов можно использовать и несъемные конструкции. Прежде всего это аппарат «2 х 4», то есть кольца на первые моляры и брекеты на 4 верхних резца, или ютилитидуга.

Стимулировать рост можно при помощи активаторов, например Andresen Haüpl или регуляторов функции R.Fränkel. Активатор представляет съемный двучелюстной моноблоковый пластмассовый, функционально действующий аппарат, состоящий из верхней и нижней пластинок, соединенных между собой; к ним могут добавляться вестибулярная дуга, пружины или винт. Кроме пластинок, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных отростков, в них имеются соответствующее ложе для оральных поверхностей всех верхних и нижних зубов. Все виды пластинок лучше фиксировать стреловидными кламмерами и кламмерами Adams.

Аппарат удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом переднем положении (конструктивный прикус, который должен определить врач до начала лечения), способствуя зубоальвеолярному удлинению в боковых участках, а верхние передние зубы при этом за счет реципрокного действия смещаются кзади. На верхней челюсти пластинка касается мезиальных краев поверхностей зубов, но отстает от дистальных. На нижней челюсти, наоборот, она плотно прилегает к дистальным краям и отстает от мезиальных для перемещения нижней челюсти.

Клиниколабораторные этапы изготовления следующие.

Первый клинический получение оттисков с обеих челюстей; первый лабораторный розливка гипсовых моделей и изготовление воскового шаблона на верхнюю челюсть с прикусными валиками для определения конструктивного прикуса, границы воскового шаблона: впереди режущие края резцов, сзади линия, проходящая по середине коронок последних моляров, сбоку жевательная поверхность боковых зубов.

Второй клинический этап определение конструктивного прикуса: пациент перемещает нижнюю челюсть вперед, до нейтрального соотношения первых постоянных моляров (по 1 кл.), и его просят сомкнуть зубы до соприкосновения с воском. Разобщение зубных рядов при этом должно превышать «высоту покоя» и необходимо следить за положением валика, совпадением средней линии. Если в положении конструктивного прикуса не достигнуто нейтрального смыкания шестых зубов и несоответствие равно 45 мм, то фиксируют это положение. При сагиттальном несоответствии, превышающем 6 мм сначала готовят первый активатор (при 45 мм), а через 6-8 месяцев второй активатор, но уже с перемещением нижней челюсти до нейтрального смыкания шестых зубов.

После фиксации конструктивного прикуса гипсовые модели с восковым шаблоном передают зубному технику и врач дает ему указания:

• изготовить аппарат с вестибулярной дугой для ретрузии верхних передних зубов или без нее (уточняется форма),
• установить винт или др. дополнительные элементы пружины, рычаги, лингвальные дуги и т.д. Ф.Я. Хорошилкина и W.R. Proffit предложили устанавливать в активатор (накусочные блоки в области премоляров) трубки для лицевой дуги, чтобы иметь возможность, наряду с функциональным действием аппарата, создавать дополнительное дистальное и вертикальное усилие с помощью внеротовой тяги.

Второй лабораторный этап: модели загипсовываются в окклюдатор, удаляется восковой шаблон, изготавливается пластмассовая основа, перечисленные детали или другие (по указанию врача), производится полимеризация аппарата в специальной двойной кювете или в обычной, с увеличением ее вертикального размера

Третий клинический этап: припасовка активатора в полости рта сначала к верхнему зубному ряду, а затем к нижнему; активатор должен плотно прилегать к зубам, при сомкнутых губах; пациенту объясняются правила пользования и ухода за аппаратом и назначается следующее посещение. При повторных посещениях аппарат корригируют по направлению перемещения верхних и нижних боковых зубов. В процессе лечения зубное ложе вышлифовывается соответственно направлению перемещения зубов, то есть тех, которые нужно переместить в небном или язычном направлении, и наоборот, пластинка должна плотно прилегать к тем зубам, которые нужно переместить в вестибулярном направлении. Аппаратом можно, в основном, пользоваться при нахождении дома или в период сна. Особенно успешно лечение проходит на ранних стадиях дистального и глубокого прикусов.

Аппарат помогает восстановить носовое дыхание, так как ребенок вынужден больше дышать носом изза закрытия пластинкой ротовой щели. Но он противопоказан, если полностью отсутствует носовое дыхание. Активатор способствует также устранению привычек сосания пальцев, языка, губ и различных предметов. Вестибулярному отклонению нижних зубов может препятствовать капюшон активатора, который перекрывает их на 1/3 высоты коронок, поэтому в нем вышлифовывается пластмасса или капюшон совсем убирается. Аналогичные действия в зависимости от хода лечения предпринимаются при каждом посещении. Стимулировать выдвижение нижней челюсти можно и с помощью бионатора Balters.

Лечение дистального прикуса (II2) можно проводить в два этапа. Сначала отклоняют верхние передние зубы, устраняя блокирование нижней челюсти, то есть переводят подкласс II2 в II1 при помощи эджуайз терапии, произведя ротацию первого моляра. Последнее должно быть первым этапом лечения аномалии II класса, если есть тенденция к мезиальной ротации моляра вокруг небного корня. Если ортодонтическое лечение II1 проводится без удаления зубов, то иногда достаточно повернуть первый верхний моляр его щечной поверхностью кзади, что позволяет создать дополнительное место в 1,5-3,0-4,0 мм и подкласс перейдет в II1. Это можно сделать с помощью внеротовой яги, небного бюгеля Гожгарина, при котором в небные замкки на молярах фиксируются изогнутые в двух плоскостях концы бюгеля. Активация аппарата осуществляется путем разгибания петли.

Такой метод лечения можно применить при сочетании аномалии II класса с открытым прикусом. Для иллюстрации приводим пример из клинической практики доктора P. Ngan и соавт.: у 8-летней пациентки имелось смыкание моляров с двух сторон по II классу Э.Энгля, 5-миллиметоровое сагиттальное несоответствие во фронтальном участке, передний открытый прикус и нижняя ретрогнатия. Главная задача лечения состояла в задержке переднего роста верхней челюсти, переводе соотношения моляров из класса II в I класс, уменьшения сопутствующих скелетных нарушений и открытого прикуса.

Аппарат для лечения состоял из активатора и прикрепленной к нему внеротовой дуги. Изза того, чтобы не закрывать свод неба базисной пластинкой аппарата вместо этого была применена соединительная дуга (диаметр 1,2 мм), что увеличило пространство для языка. Для фиксации к активатору внеротовой тяги монтировалась специальная трубка диаметром 1,12 мм (0,045 дюйма) в пластмассу между верхним и нижним зубными рядами. Сила внеротовой тяги была к 400 граммам с каждой стороны. Пружины для наклона передних зубов изготавливались из упругой стальной проволоки диаметром 0,5-0,6 мм, нижняя часть которых фиксировалась горизонтальными хвостовиками в пластмассе. Вертикальная часть пружин имела точечное касание в области шеек зубов.

Нижнечелюстная часть аппарата состояла из резцовой площадки для выдвижения нижней челюсти. При определении конструктивного прикуса нижняя челюсть выдвигалась вперед до прямого контакта резцов. У пациентов с гиперактивностью мышц приротовой области для уменьшения их действия применялись губные пелоты в форме «слезы» по R.Fränkel, которые располагались в преддверии полости рта параллельно альвеолярному отростку. Соотношение моляров по I кл. было достигнуто приблизительно через год и одновременно уменьшилась величина открытого прикуса, что привело к улучшению соотношения губ. Все лечение продолжалось около 14 месяцев.

Иногда проводят симметричное или одностороннее удаление премоляров на верхней челюсти. На втором этапе лечения нижнюю челюсть устанавливают в правильном соотношении с верхней. Для этого при резком сужении нижнего зубного ряда проводят его расширение, а в дальнейшем, исходя из клинической картины и данных рентгенографии височнонижнечелюстных суставов, сагиттальное перемещение нижней челюсти при помощи пластинок с наклонной плоскостью. Существует большое количество разновидностей пластинок, в том числе с наклонной плоскостью. В зависимости от той или иной клинической ситуации врач выбирает соответствующую конструкцию.

Накусочная пластинка А. Катца применяется для лечения прогнатии в сочетании с глубоким прикусом. Особенностью ее конструкции является наклонная плоскость и перекидные кламмеры, перегибающиеся через режущие края передних зубов на их вестибулярную поверхность. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке передней части неба и шейкам передних зубов. При смыкании с наклонной плоскостью нижние зубы скользят по ее поверхности, стремясь вернуться из принужденного (конструктивного) прикуса в исходное положение, и нижняя челюсть при этом перемещается вперед, а верхние зубы наклоняются в небную сторону. В боковых же участках вследствие разобщения прикуса происходит вертикальная перестройка, то есть зубоальвеолярное удлинение.

Принципиальные клинико-лабораторные этапы изготовления пластинки мало отличаются от описанных при изготовлении активатора: получение оттисков, изготовление восковой композиции пластинки с удерживающими и перекидными кламмерами, определение конструктивного прикуса, полимеризация пластмассы, припасовка и наложение аппарата.

Следует помнить о том, что при лечении дистального прикуса у пациентов 15-20 лет при применении накусочных пластинок до наступления стабилизации, может установиться двойной или «блуждающий» прикус, то есть в положении физиологического покоя нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а при функции смещается в прежнее (дистальное).

Аппараты, предложенные R. Fränkel, названы им функциональными регуляторами, основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные ряды от давления щек и губ. Вследствие этого под действием языка стимулируется рост апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы, облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины), ускоряющие перемещение отдельных зубов.

R. Fränkel предложил регуляторы функций трех основных типов: тип I (FR I) применяется для устранения протрузии передних зубов и дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях 1 кл. Э.Энгля; тип II (FR II) для лечения дистального прикуса 2 подкласса (II2), то есть в сочетании с глубоким перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; тип III (FR III) для лечения прогении. Принципиальные клиниколабораторные этапы регуляторов описаны ранее.

Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочного и сменного прикуса), то есть когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется по следующей схеме: первые две недели пользоваться днем в течение 1 часа, следующие 2 недели р каждый день в течение 2 часов, далее все свободное время, снимая аппарат лишь во время приема пищи; через 2-3 месяца круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива.

Сагиттальное перемещение нижней челюсти при прогнатии следует рассматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височнонижнечелюстных суставов, а также зубоальвеолярное удлинение в боковых участках в вертикальном направлении не всегда успешны. При лечении тяжелых форм прогнатии с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не менее 45 мм. При активном выдвижении нижней челюсти тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при прогнатии слабо развита.

Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса и, по мере достижения контакта между боковыми зубами, вновь создать разобщение прикуса путем коррекции наклонной плоскости. Необходимо проводить коррекцию аппарата и в области прилегания его базиса к небным поверхностям передних зубов. В большинстве случаев сагиттально перемещенная нижняя челюсть закрепляется в новом положении благодаря плотным контактам естественных зубов или контактам, созданным протезами.

Пользование аппаратами можно сочетать с активной миогимнастикои, но они несовместимы с эджуайз терапией, хотя было бы очень желательно одновременно с коррекцией роста челюстей исправлять и зубоальвеолярные компоненты аномалии. Это возможно при использовании несъемных функциональных аппаратов или при сочетании брекетов с лицевой дугой. Нет смысла проводить резкую границу между фазами лечения, ожидая например нивелировки зубного ряда, ибо внеротовые аппараты способствуют также в определенной степени исправлению зубных компонентов аномалии.

R.G. Alexander является сторонником применения внеротовой тяги и при растущих челюстях (дети, подростки), и у взрослых. Но у первых с помощью лицевой дуги подавляется рост верхней челюсти и при этом выравнивается ее зубной ряд, происходит разблокировка нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического потенциала. У взрослых же, когда рост прекращен, основное назначение внеротовых аппаратов удержание верхних моляров на месте, во избежание их смещения вперед.

Межчелюстная тяга, по мнению автора, должна применяться в то время, когда зубные ряды обеих челюстей выровнены и стабилизированы, установлены жесткие конечные стальные дуги (0,17 х 0,25) и установлен контроль за торком, чтобы предотвратить наклон резцов. Дуги должны полностью заполнять пазы брекетов и находиться во рту не менее месяца до установки эластичной тяги по II кл. Изучив вектор сил при традиционном положении вышеупомянутой тяги, то есть от верхних клыков к нижним первым молярам, R.G. Alexander определил наличие нежелательного, весьма значительного вертикального компонента силы. Увеличение же горизонтального компонента силы можно достичь за счет иной фиксации тяги, а именно, от второго нижнего моляра к шаровидному крючку брекета на верхние боковые резцы. Это увеличивает вектор горизонтально действующей силы и уменьшает тенденцию к «раскрытию» прикуса, для чего кстати, эластики в системе «Vari Simplex Discipline» не применяются.

При лечении первого подкласса (II1) прогнатии, осложненной глубоким или открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то применяют быстрый небный расширитель (rapid maxilla expander) на ранних стадиях лечения, до установления несъемной аппаратуры. Если зубы не прорезались, то можно применить пластмассовые пластинки с винтом, и только потом перемещают нижнюю челюсть вперед. При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних передних зубов, их тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не следует спешить с устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения небно наклоненными верхние передние зубы, будут препятствовать перемещению нижней челюсти.

По сведениям многих клиницистов при раннем лечении можно устранить дистальный прикус примерно у 80% пациентов аппаратами функционального действия. Применение эджуайз терапии, в частности техники прямой дуги, расширяет возрастные показания к ортодонтическому исправлению, но положительная динамика лечения наблюдается только на зубоальвеолярном уровне.

При дистальном прикусе (II2) метод устранения скученности зубов необходимо планировать с учетом строения лицевого скелета, возраста пациента и величины дефицита места в зубном ряду. Правильный выбор метода позволяет получить оптимальный результат и избежать осложнений во время и после лечения.

Лечение взрослых пациентов сводится в основном к нивелированию положения зубов и устранению глубокого резцового перекрытия, если оно имеет место. Процесс «детализации» моляров либо продлевается (в результате «дистализации» сначала вторых, а затем первых моляров), либо невозможен, поскольку у взрослых уже имеются прорезавшиеся вторые и третьи моляры. У таких пациентов больше показано удаление и при этом возникает дилемма: какой зуб удалять первый или второй премоляр? Для решения этого вопроса необходимо принимать во внимание:

• величину дефицита места если после выравнивания зубов прогнозируется остаточная трема не больше 2,0 мм, то удаляют первый премоляр, а если более 2,0 мм то второй премоляр; этот выбор можно аргументировать тем, что во время закрытия промежутков между зубами усиливается тенденция к ретрузии резцов, удаление же второго премоляра в меньшей степени влияет на положение резцов;
• состояние зубов предпочтительнее удалять пораженные зубы (разрушенная коронка, проведенное эндодонтическое лечение, изменения в периапикальных тканях, большая пломба или выраженная стираемость);
• после удаления необходимо провести ретракцию клыков или «клыков первых премоляров», для чего можно использовать технику полной дуги или технику сегментарных дуг;
• техника полной дуги при ее стандартном выполнении состоит в следующем: на первом этапе фиксируют брекеты на всех зубах, с использованием для дополнительной опоры, например бюгеля Гожгарина, при показаниях в сочетании с лицевой дугой; начальная дуга, как правило, нитиноловая, при одновременной «дистализации» клыка или первого моляра с помощью восьмиобразной лигатуры (в пределах зубного ряда это можно проводить с помощью пружин, эластичной тяги, эластомерных силовых модулей); следует, однако, отметить, что при этом происходит протрузионное смещение резцов, что весьма нежелательно у взрослых, так как потом необходимо проводить их ретракцию для устранения сагиттального несоответствия, поэтому лучше использовать технику сегментарных дуг;
• техника сегментарных дуг брекеты фиксируют только на зубах бокового сегмента, с дополнительной стабилизацией опорных зубов, как и в предыдущем варианте; затем в брекеты пассивно вводят стальную кантовую дугу диаметром 0,40×0,55 мм; для «дистализации» обычная техника скольжения; если клык имеет аномальное положение первоначально, то сначала следует вводить нитиноловую дугу, фиксируя ее только в брекетах на клыках и премолярах, с одновременной «дистализацией» 8образной лигатурой; после нормализации положения клыка можно перейти к полной дуге и к фиксации брекетов на резцах, нивелирование которых проводят по традиционной методике (нитиноловая дуга, стальные дуги, ТМА); такая методика позволяет осуществить ретракцию клыка без побочного влияния на резцы.

Для хирургического лечения пропиши необходимы четкие показания:

• обоснованность необходимости такой терапии, например, величина сагиттального несоответствия челюстей 10 мм и более, угол SNSs (SNA) на телерентгенограмме больше нормы, которая ~ 82°
• хорошее состояние соматического и психического здоровья рост лицевого скелета у пациента должен быть законченным
• выраженная протрузия нижних резцов (угол наклона меньше 70-80°, при норме 90-95°); общеизвестно, что вестибулярное перемещение нижних передних зубов весьма ограничено и предел зависит от величины исходного осевого угла; максимально разумный предел не должен быть меньше 90-95°, поэтому с применением аппаратуры для вестибулярного перемещения нижних передних зубов нужно быть очень осторожным; коррекцию сагиттального положения нижних передних зубов можно провести: за счет изменения их вестибулярного наклона,
• изменения длины нижней челюсти, но это зависит от возраста и характера микрогнатии, то есть она кондиллярного типа (когда поражен суставной отросток, являющийся центром продольного роста) или внекондиллярного,
• изменения положения нижнечелюстной головки, если аномалия развилась за счет дистального смещения нижней челюсти

Примерный комплекс миогимнастических упражнений для лечения дистального прикуса. Упражнения должны подбираться в соответствии с возрастом ребенка и не быть слишком трудными. Л.С. Персии рекомендует определить прежде всего уровень развития ребенка и нагрузку давать не до утомления, а приблизительно 75% от нее. Упражнения для исправления конкретной аномалии должны быть дозированными и выполняться на фоне общих физических занятий, начинаться за 2-3 недели до ортдонтического лечения.

Сокращения мышц должны совершаться с максимальной амплитудой, их интенсивность должна быть в физиологических пределах, с постепенным увеличением скорости и продолжительности; между двумя последовательными сокращениями должна быть пауза, равная продолжительности самого сокращения.

Упражнения для нормализации функции дыхания (выполняются на утренней зарядке, уроках физкультуры или во время прогулки); исходное положение: состояние правильной осанки голова и туловище держатся прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, лопатки прилегают к спине, живот подтянут и коленные суставы выпрямлены.

Упражнения для нормализации смыкания губ (можно выполнять на занятиях по развитию речи). Исходное положение сидя перед зеркалом, голова держится прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, коленные суставы согнуты, ноги вместе, живот подтянут.

Какие бывают нарушения при ортогнатическом прикусе

Ортогнатия не гарантирует отсутствия стоматологических проблем. Даже при условии физиологически правильного прикуса возможны различные дефекты. К таковым относятся:

• скученность зубов;
• диастемы и тремы – щели между зубами;
• адентия (отсутствие одного или нескольких зубов);
• дефект речи;
• другие нарушения.

Важно. Ни в коем случае не пренебрегайте подобными дефектами при молочном прикусе. Многие родители полагают, что молочные зубы не так важны, поскольку они скоро выпадут. Это большое заблуждение, поскольку от состояния молочных зубов во многом зависит и здоровье постоянных. Поэтому, если вы хотите, что в будущем ортогнатический прикус сохранился, то следите за зубами с раннего детства.

Диагностика

Правильность прикуса определяет врач-ортодонт на приёме. Такой специалист есть в любой стоматологической поликлинике – как в детской, так и во взрослой.

Он занимается определением правильности расположения зубов, а также подбирает методику её корректировки. Уже при первичном осмотре заметны большие промежутки между костными образованиями, их скученность, лишние зубы или выбивание их из общего ряда.

Для более точной диагностики применяют рентген-аппаратуру. Такой снимок позволяет чётко определить расстояние между зубами, расположение челюстей относительно друг друга, наличие или отсутствие больших промежутков между костными образованиями. Также рентген-снимок покажет, как лучше скорректировать прикус при наличии патологий.

Правильный прикус: как сохранить

Патологические прикусы формируются вследствие наследственных или внешних факторов. Если на гены мы повлиять не можем, то изменить образ жизни нам под силу. Во избежание нарушения прикуса рекомендуем придерживаться следующих правил:

• Отучайте ребенка от вредных привычек – сосания пальца, закусывания щеки, чрезмерного увлечения пустышкой.
• Обеспечьте нормальное питание – вовремя вводите твердую пищу, чтобы челюсть испытывала нормальную нагрузку.
• Лечите болезни органов дыхания. Ребенок должен дышать носом. Ротовое дыхание – один из факторов риска формирования патологического прикуса.
• Вовремя лечите стоматологические заболевания.
• Регулярно посещайте стоматолога для профилактических осмотров.
• Используйте ортопедическую подушку во время сна.

Часто задаваемые вопросы

Почему правильный прикус это важно?

Правильный прикус – это сниженный риск не только стоматологических, но и других заболеваний. При патологических прикуса нагрузка на зубы неравномерная, что приводит к ускоренному изнашиванию некоторых зубов.

Кроме того, неправильный прикус – это и дополнительная нагрузка на систему пищеварения и органы дыхания. Наконец, это и психологический дискомфорт, из-за диспропорции лица.

Может ли прикус быть неправильным, если ровные зубы?

Да. Упомянутый выше прямой прикус может формироваться при ровных зубах. Поэтому идеальная форма зубов может наблюдаться и при патологических прикусах, нуждающихся в ортодонтической коррекции. Кроме прямого, ровные зубы также могут наблюдаться при глубоком, дистальном или открытом прикусе.

Правильная анатомия челюсти – какая она?

Основной признак физиологически правильной челюсти – ее форма. Нижняя челюсть напоминает параболу, в то время, как верхняя – полуовал. Таким образом и расположены зубы на соответствующих челюстях.

Обе челюсти должны быть симметричны по отношению воображаемой вертикальной линии, которая проходит между центральными верхними зубами.

Какое положение языка правильное?

Язык должен полностью (и кончик, и задняя часть) касаться неба.

Как распознать аномальный прикус?

Выше мы рассмотрели критерии правильного прикуса. Поэтому, отклонения от этих признаков можно считать неправильной окклюзией. При этом ставить самостоятельно диагнозы нельзя. Обратитесь к врачу, который точно определит вид прикуса. Напомним, среди патологических прикусов выделяют следующие:

• дистальный – верхние зубы чрезмерно нависают над нижними;
• мезиальный – нижняя челюсть сильно выпирает вперед;
• глубокий – верхние зубы перекрывают нижние более, чем наполовину;
• открытый – наличие сагиттальной щели между зубами;
• перекрестный – смещение одной челюсти относительно другой (смещение в сторону зубов, моляров и премоляров);
• прямой – смыкание нижних краев верхних и нижних зубов при окклюзии.

В каких случаях может потребоваться лечение?

Обычно лечение у врача-ортодонта – не для тех, кто имеет физиологически правильный ортогнатический прикус. Однако особенности строения зубочелюстной системы в некоторых случаях могут и при этом типе прикуса требовать определенной коррекции:

• Иногда при ортогнатическом прикусе может возникать проблема с зубами, стоящими неровно по отношению к остальным в ряду.
  Лечения в данном случае требуют изменения, происходящие с внешностью – такое положение может сильно портить впечатление от улыбки и доставлять психологический дискомфорт.
• Одна из возможных проблем – слишком большие по отношению к остальному ряду резцы. При этом смыкание остается верным по всем признакам, однако несоответствие возникает в положении зубов.

Строение зубочелюстного аппарата характеризуется индивидуальными признаками для каждого пациента, поэтому могут быть и другие случаи, требующие вмешательства ортодонта.