- Хирургическое отделение
Хирургическое отделение » - Челюстно-лицевая хирургия
Челюстно-лицевая хирургия »
- Остеотомия челюсти
Аномалии прикуса – это нарушение процесса пережевывания пищи и ее глотания, негативное влияние на речевой аппарат, а также эстетический дефект. При аномалиях прикуса верхняя и нижняя челюсти могут быть увеличены или уменьшены в размерах, выдвинуты вперед или располагаться кзади от нормального положения, смещаться в бок или наклоняться, разворачиваясь по и против часовой стрелки. При этом в той или иной степени нарушается смыкание зубов, они меняют угол наклона, разворачиваются, наезжают друг на друга (скученность) или расходятся с образованием щелей (трем).
Чем опасны нарушения прикуса?
- Нарушение контактов зубов затрудняет пережевывание пищи, провоцирует развитие заболеваний желудочно-кишечного тракта.
- Тяжелые нарушения прикуса настолько ограничивают возможности нормального питания, что являются поводом для отсрочки от армии.
- Изменение углов наклона зубов влияет на распределение нагрузки при жевании, приводит к перегрузке пародонта, развитию воспаления десен и, в конечном счете, более ранней потере зубов.
- Скученность зубов в сочетании с нарушением положения влияет на естественную очистку зубов, приводя, в дальнейшем, к развитию заболеваний десен и увеличению вероятности разрушения эмали зуба. Если потеря зуба уже произошла, то нарушения соотношений челюстей может создать сложности в протезировании.
- Нарушение прикуса приводит к изменению траектории движения челюстей в процессе жевания: перегружаются височно-челюстные суставы, развивается дисфункция височно-челюстных суставов.
- Некоторые варианты нарушения прикуса являются анатомическими предпосылками для сужения воздухопроводящих путей, для появления храпа и такого серьезного состояния как сонное апноэ.
Для устранения нижней прогнатии О. Neuer (1962) предложил.
Методику декортикации ветви нижней челюсти в виде узкой полости в горизонтальном направлении выше нижнечелюстных отверстий, оставляя лишь небольшие перемычки компактного слоя по заднему краю ветви. Операция осуществлялась подчелюстным доступом. Через 2 нед ударом по подбородку достигалось смещение нижней челюсти кзади (по типу поднадкостничного перелома). В послеоперационном периоде осуществлялась межчелюстная фиксация резиновой тягой. По нашему мнению, данный метод не гарантирует от рецидива.
R- Ritter (1956) для устранения прогнатии нижней челюсти или ее сочетания с открытым прикусом предложил проводить дугообразную остеотомию в области нижней трети ветви нижней челюсти, т. е. выше отверстия нижнечелюстного канала (рис. 29).
Нижняя челюсть смешается кзади, а при наличии открытого прикуса — и кверху, зубы устанавливаются в ортогнатическом прикусе. Остеосинтез костных фрагментов осуществляется при помощи проволочного шва. В послеоперационном периоде проводится межчелюстная фиксация при помощи назубных шин. О. Neuer (1962), Н. Kole (1963) проводили метод частичной дугообразной резекции ветвей нижней челюсти в той же локализации и при тех же показаниях, что и R. Ritter.
Данная методика, по нашему мнению, технически сложна, требует большой точности. Она не лишена тех же недостатков, что и гориэонтальная остеотомия ветвей (малая площадь соприкосновения раневых поверхностей костных фрагментов, возможность повреждения сосудисто-нервного пучка и др.).
Среди операций на ветвях нижней челюсти значительное место занимает косая «скользящая» остеотомия, впервые произведенная в нашей стране в 1928 г. А. А. Лимбергом (1924) (рис. 30), а за рубежом G. Регtes (1924).
Сущность ее заключается в остеотомии ветви челюсти от середины полулунной вырезки до заднего края ветви, затем большой фрагмент смешается книзу, скользя остеотомированным краем по малому фрагменту. Операция заканчивается остеосинтезом проволочным швом. Этот оперативный метод нашел широкое применение во многих клиниках и специализированных стационарах [Кабаков Б. Д., Васильев В. С , 1966; Рудько В. Ф., 1966 (рис. 31); Васильев В. С , 1967, 1969, 1970 (рис.32) и д р . ] .
Операция остеотомия челюсти
Исторически первые операции выполнялись на нижней челюсти. И задачей хирурга было именно восстановление нормальных соотношений челюстей. Но сегодня операций на одной нижней челюсти – не больше 10% от выполняемых операций. Потому что задачи хирурга изменились: теперь это не только коррекция прикуса, но и улучшение эстетики лица.
Двучелюстная остеотомия – операция одновременно на нижней и верхней челюсти, позволяет добиться эстетически выгодных пропорций лица как спереди, так и в профиль, устранить асимметрию, сделать улыбку ярче за счет устранения темных коридоров – затенения боковых зубов верхней челюсти. Можно сказать, что операция на одной челюсти – это только исправление функционала, на двух – функционала и эстетики.
Показания к проведению операции:
- нарушение смыкания зубных рядов, которое не может быть исправлено ортодонтически;
- выраженные диспропорции лица, имеющие эстетическое значение.
Противопоказания:
- неготовность зубных рядов к проведению операции (недостаточная ортопедическая или ортодонтическая) подготовка;
- заболевания внутренних органов, препятствующие проведению операции или наркоза.
В литературе этот метод иногда называют «шведским».
В 1910 г. W. Babcock применил также горизонтальную остеотомию ветвей на уровне верхней их трети. Накостная фиксация не проводилась. В качестве распорки между фрагментами W. W. Babcock вводил кусочек слоновой кости (рис. 25).
В послеоперационном периоде фиксация челюсти проводилась посредством назубных шин и резиновой тяги.
Чешский хирург F. Kostecka в 1924 г. производил горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти без разреза мягких тканей — вслепую. Сущность операции заключается в следующем. При помощи иглы Кергера делается вкол ниже мочки уха на 5—6 мм со стороны заднего края ветви. Затем, все время ощущая концом иглы медиальную поверхность ветви челюсти, продвигают ее кпереди в направлении к нижнему краю скуловой кости. У переднего края ветви игла выкалывается наружу через щеку. Важно, чтобы игла проходила выше входа в нижнечелюстной канал, между медиальной поверхностью ветви и мягкими тканями, содержащими сосудисто-нервный пучок (нижнеальвеолярные артерия, нерв и вена). Одновременно с иглой проводится шелковая нить, удерживающаяся в отверстии на конце иглы. Затем поступают двояко: либо иглу извлекают, оставляя в ране шелковую нить для дальнейшего проведения пилы Джигли, либо иглу вводят без шелковой нити, а пилу Джигли фиксируют к концу иглы и выводят ее к уровню заднего края ветви. Пилящими движениями в горизонтальном направлении (кожу в этот момент надо предохранять от повреждения) разрезают ветвь челюсти сначала на одной стороне, а затем — на другой. После этого нижняя челюсть смещается кзади до установления правильного прикуса и фиксируется к верхней челюсти при помощи назубных шин и резиновых колец сроком на 2 — 3 мес, а иногда и больше (рис. 26).
Основными недостатками метода Костечка являются кровотечение, образование слюнных свищей, повреждение лицевого нерва и частые рецидивы (до 50%, по данным Е. Reichenbach, 1955).
Операцию по методу Костечка в ее начальном варианте применяли многие хирурги в нашей стране и за рубежом [Кабаков Б. Д., Пастернак А. А., 1962; Мухин М. В., 1963; Егиян Г. М., 1964; Клементов А. В., Васильев В. С, 1964; Михельсон Н. М. и др., 1965; Васильев В. С, Попов С. Е., 1967; ПопудренкоП. И, 1970; Pichler Н., 1928; Pearson W. Н., 1943; Traunham V. Н., 1944; Reichenbach Е., 1955; Hinds Е. S., 1957; Toman Y., 1957, 1968; Shira R. В., 1961; Urban F., 1961; Ullik R., 1962, и д р . ] .
Сохраняя основной принцип метода, ряд хирургов внесли в операцию Костечки некоторые модификации. Так, A. Zindemann (1921) остеотомию ветвей проводил не пилой Джигли, а пилой-ножовкой. Е. Skaloud (1954) эту операцию делал внутриротовым доступом. С. М. Давыдов (1960) для предотвращения травмирования мягких тканей и сосудисто-нервного пучка предложил защитную платинку. S. Moose (1945) остеотомию ветвей нижней челюсти проводил внутриротовым путем с использованием механической пилы с защитной пластинкой. Чтобы предотвратить смещение малого фрагмента кпереди, К. Mushka (1971) предложил фиксировать фрагменты проволочной петлей от полулунной вырезки до угла челюсти; проволоку автор проводил подкожно при помощи специального проводника.
Этапы лечения
На сегодняшний день общепринятой в мире считается методика комбинированного лечения нарушений прикуса, когда первым начинает работу ортодонт.
1) Ортодонтический этап
Ортодонт ставит брекеты на обе челюсти и начинает смещать зубы таким образом, чтобы они заняли правильное положение по отношению к челюстям. При этом происходит временное ухудшение смыкания зубов. На подготовку уходит около девяти месяцев. После этого выполняется хирургический этап.
2) Хирургический этап
Операция проводится под общей анестезией. Вмешательство выполняется внутриротовым доступом, что позволяет не оставлять рубцов. В соответствии с планом лечения, наносятся пропилы на верхней и нижней челюсти, фрагменты мобилизуются и устанавливаются в наиболее функционально и эстетически выгодное положение. Далее челюсти фиксируются титановыми минипластинами, которые невидимы для организма, не звенят в аэропорту и не мешают выполнять МРТ. Обычно они остаются в организме на всю жизнь, не вызывая каких-либо последствий. В редких случаях операция может быть выполнена до начала ортодонтического лечения.
Корригирующая остеотомия в клинике Ладистен
Клиника специализируется на малоинвазивных ортопедических операциях. Уже более 6000 пациентов со всего мира прошли процедуру остеотомии и остались довольными. Каждому пациенту предлагается экскурсия по учреждению, отдельная палата на время реабилитации и круглосуточное наблюдение врачей в первые дни после процедуры. Сама операция проходит бескровно: в ноге делается небольшой прокол, через который врачи корректируют кость. Для фиксации используют уникальный аппарат доктора Веклича. Это усовершенствованная конструкция аппарата Илизарова. Он менее громоздкий, весит немного и не подразумевает опасных спиц. Врачи клиники Ладистен уже более 30 лет проводят процедуры корригирующей остеотомии, цена ее варьируется в зависимости от патологии и тяжести случая. Чтобы узнать точный диагноз, проконсультироваться насчет противопоказаний и обговорить стоимость остеотомии, достаточно записаться на прием позвонив нам по телефонам: +38 +38 или Написать В WHATSAPP Написать В VIBER Мы подберем для Вас удобное время посещения клиники или online-консультации.
Методика В. С. Васильева
Отличается тем, что после остеотомии и смешения нижней челюсти кзади малый фрагмент ветви накладывается на наружную поверхность ветви. Отрицательной стороной данной модификации является создание неблагоприятных условий для консолидации из-за контакта фрагментов не губчатым, а компактным слоем.
Большинство хирургов остеотомию на ветви нижней челюсти проводят не в косом, а в вертикальном направлении. В 1910 г. W. W. Babecосk осуществил вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти, линия которой соединяла средину полулунной вырезки с углом челюсти. После смещения нижней челюсти кверху и установления ортогнатического прикуса в области проведенной остеотомии образовывался клиновидный дефект; фрагменты соприкасались в верхнем отделе только небольшим участком, где через два отверстия осуществлялся остеосинтез металлической проволокой (рис. 33).
Слишком малая площадь контакта костных фрагментов после остеотомии создает неблагоприятные условия для консолидации, что ставит метод W. W. Babcock в ряд несовершенных. Данный метод продолжает находить применение и в настоящее время [Тюкалов К. В., 1967; А ржанце в П. 3. и др., 1970; Алексеев- Л, И., 1970; Y. В. Caldwell, G. S. Zettermann, 1954; М. Robinson, 1954; Toman Y., 1958; Shira R. В., 1961; Ailing G., 1965: Ginestet G., Merville L., 1965, 1966;Constantinidis Y., 1967; BerenytВ., 1968;KoppW.K., 1968, и др.).
Кроме перечисленных методов, на ветвях нижней челюсти некоторые хирурги применяют вертикальную клиновидную резекцию. Так, Van Zile (1955) лредложил оригинальную методику треугольной резекции в вертикальном направлении ветви подчелюстным доступом. Вначале он проводил вертикальную остеотомию ветви от середины полулунной вырезки до утла челюсти, а затем смещал медиальный фрагмент челюсти кзади (или кверху при сочетании прогнатии нижней челюсти с открытым прикусом) до установления правильного прикуса. При этом малый фрагмент ветви накладывался на ветвь, выявляя при этом размеры избыточной части на большом фрагменте, резецируемые автором в виде треугольника, вершина которого обращена в сторону угла челюсти, а основание — к полулунной вырезке. Раневые поверхности ветви сопоставлялись встык, осуществлялся остеосинтез металлической проволокой (рис. 34).
Преимуществом данной методики является то, что она позволяет увеличить высоту ветви челюсти, уменьшить угол челюсти и сохранить сосудисто-нервный пучок. Подобную же методику, но с более точными математическими расчетами и прочной фиксацией осуществил в 1966 г. В. Ф. Рудько (рис. 35).
Мы в своей практике несколько видоизменили вертикальную «скользящую» остеотомию. В декабре 1966 г. больному С. произведена двусторонняя вертикальная «скользящая» остеотомия ветвей нижней челюсти по поводу нижней прогнатии II степени и открытого прикуса I степени. После остеотомии и установления среднего фрагмента челюсти в правильное положение был определен его избыток, так как малые фрагменты сместились на остаток ветвей большого фрагмента. Чтобы устранить чрезмерное по толщине наслоение фрагментов ветвей и улучшить их контакт, мы удалили полоски компактного слоя ветвей с наружной поверхности на большом фрагменте и с внутренней — на малом. Ширина полосок определялась уровнем наслоения малых фрагментов. Таким образом, обнаженная поверхность губчатого вещества ветвей имела форму перевернутой трапеции. Фрагменты ветвей сопоставлялись до полного контакта губчатого вещества. Проводилась фиксация двумя проволочными швами (рис. 36).
В послеоперационном периоде в течение 37 дней осуществлялась межчелюстная фиксация при помоши назубных проволочных шин и резиновой тяги. При этой операции достигались хорошие косметические и функциональные результаты (рис. 37—40).
В настоящее время довольно широко используются плоскостные остеотомии в области угла и нижнего отдела ветви нижней челюсти [Аржанцев П. 3. и др., 1970; Митрофанов Г. Г., Рудько В. В., 1972; Аржанцев П. 3., Сукачев В. А., 1974; Сукачев В. А., Грицай Н. П., 1975, 1977; Рудько В. В., 1975, 1976; Семенченко Г. И., Лозенко П. А., 1975; Dal Pont, 1961;ObwegeserH., 1968;Цвиоро Ф., 1972, 1978,идр.].
Наиболее удачным и перспективным оказался:
