Что такое бифуркация
Бифуркация зуба – это область на самом зубе, в которой начинается разветвление его корней (как это выглядит, можно узнать по фото ниже). Термин «бифуркация» означает «разветвление на два», т.е. на два корня. Но некоторые зубы имеют не два, а три корня – в этой ситуации правильнее был бы термин «трифуркация», но врачи нередко все равно используют слово «бифуркация», как более ходовое понятие. Причем бывает бифуркация не на любом зубе, а именно на многокорневых – два и более корня имеют моляры («шестерки», «семерки» и «восьмерки»).
Нужно ли лечить бифуркацию
На самом деле, когда стоматолог говорит о бифуркации зуба, он имеет в виду не только саму область разветвления корней, но и патологические процессы, происходящие здесь. Но тут должно быть уточнение. Например, перфорация в области бифуркации – т.е. образование отверстия, нарушающего целостность зуба. Такая патология не только вызывает осложнения (пульпит, воспаление костной лунки и т.д.), но часто ставит под вопрос сам факт существования зуба. Поэтому лечение именно перфорации или других патологий в области разветвления корней должно начинаться как можно раньше.
На заметку! При перфорации в области бифуркации зуб довольно сложно лечится и не сможет прослужить более 3-5 лет, после чего придется его удалять. Под протез такой зуб не годится, поскольку уже не может выдерживать повышенные жевательные нагрузки.
Общие сведения
В стоматологии под бифуркацией подразумевается не только область ответвления корней, но и происходящие в этой зоне патологические процессы. Так, перфорация в зоне бифуркации чревата не только пульпитом, воспалением костной лунки и проч., но и экстракцией единицы.
Лечение перфорации и других патологий в зоне фуркации должно осуществляться на ранних стадиях возникновения проблем. Это связано со сложностью мероприятий, продлевающих срок службы единицы до 3–5 лет. Установка протеза на зуб, перфорированный в зоне бифуркации, не целесообразна, поскольку он не способен выдерживать излишние жевательные нагрузки.
Почему возникают проблемы
Вовлечение области фуркации в патологический процесс возникает в двух случаях:
- извне (через десну или кость) проникает инфекция: в норме область фуркации плотно соприкасается с периодонтом и костными стенками зубной лунки. Но если кость начала проседать (что происходит при пародонтите, пародонтозе), то область фуркации становится доступной для микробов из внешней среды. Также воспаление кости (например, когда инфекция попала в нее с током крови) приводит к «расплавлению» зубных тканей. Со временем цемент корня разрушается, в зубе появляется отверстие, а в пульпу проникают микробы,
- изнутри зуба: например, при пульпите или перфорации дна пульпарной камеры (во время сверления или прохождения корневых каналов), которая как раз расположена над областью фуркации. В этом случае микробы из полости рта проникают в костную лунку, вызывая ее воспаление.
Ретроградное пломбирование корневых каналов
Показания к ретроградному пломбированию:
1. Некачественно запломбированный корневой канал фосфат-цементом, резорцин-формалиновой пастой или другими материалами, делающими повторное лечение невозможным.
2. Некачественно запломбированный корневой канал и наличие в нем металлического предмета: а) культевой вкладки; б) анкерного штифта; в) отломков эндодонтического инструмента.
3. Облитерация корневого канала.
4. Чрезвычайно длинный и искривленный корневой канал, когда обычное эндодонтическое лечение невозможно или безуспешно.
5. Каналы с апикальными дельтами или воронкообразным расширением.
6. Наличие металлокерамических или других коронок или несъемных конструкций в сочетании с вышеперечисленными состояниями.
| Произведена операция резекции верхушки корня. Контрольный снимок сделан через 3 месяца. Воспалительный процесс купирован. Зуб сохранен! Негерметично запломбированные каналы 12, 11, 21 и 22 зубов. Радикулярная киста, культевая вкладка 12 зуба, металлокерамические коронки. | Через 2 года после ретроградного пломбирования цементом Триоксидент. Полость заполняется новообразованной костной тканью. Зубы сохранены! В большинстве случаев врачи рекомендовали бы такие зубы к удалению с последующим изготовлением съемного зубного протеза. |
На какие симптомы следует обратить внимание
У многих людей патология в области разветвления зубных корней протекает бессимптомно. Но некоторые пациенты отмечают следующие признаки:
- боль при надкусывании и при надавливании,
- потемнение эмали,
- неприятный запах изо рта,
- шаткость искусственной коронки или мостовидного протеза,
- выделение крови или сукровицы из-под десен.
Читайте по теме: почему болит зуб «без нерва» – и как убрать боль, советы стоматолога.
Как проводится диагностика
Диагностика патологического процесса в области бифукрации корней зуба включает в себя несколько исследований. Обязательно проводится рентгенологическое обследование – более информативна здесь именно компьютерная томография, которая показывает мельчайшие изменения. Также стоматолог проводит зондирование десневого кармана (в норме десна не должна отходить от зуба более чем на 3 мм).
Важно знать! При необходимости снимается искусственная коронка или убирается старая пломба и зубная полость изучается на наличие перфораций. Оптимально, если при таком обследовании врач пользуется микроскопом – ведь при многократном увеличении можно разглядеть мельчайшие дефекты.
Если патология в области бифуркации возникла в ходе лечения, то стоматолог должен обратить внимание на появление крови в полости. В этом случае можно с 99% уверенностью говорить именно о перфорации, которая нуждается в скорейшей реставрации.
Цистэктомия с резекцией верхушек корней и ретроградным пломбированием
Кистами (эпителиальные, неэпителиальные) в медицине называют полости, образовавшиеся в тканях и наполненные тем или иным жидким содержимым.
Кисты являются наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолеподобными образованиями челюстей, которые обычно приходится различать между собой, а также с кистозной формой адамантиномы, фиброзной дисплазией или эозинофильной гранулемой челюсти и др.
В приведенном ниже примере зубосохраняющая операция по удалению обширной кисты позволила решить проблему даже без снятия брекет-системы. В данном случае резекция верхушек корней не потребовалась.
| До лечения. Обширная радикулярная киста в области корней нижних резцов возникла в результате агрессивного ортодонтического лечения. | Проведено лечение без резекции корней зубов путем консервативной операции и подсадки остеопластического материала. На рентгеновском снимке через 6 месяцев воспалительный процесс купирован. |
| В данном случае в области корней зубов имеется обширная киста, которая вызывает у пациента постоянные боли, особенно при накусывании. В большинстве клиник эти зубы предложили бы удалить, чтобы потом установить на их место имплантаты и новые коронки. | Операция по резекции верхушек корней зубов с последующим ретроградным пломбированием позволила сохранить зубы, на которые установлены культевые вкладки и коронки. Все сохранено, проблема решена. |
| Недопломбированный канал 36 зуба. Очаг деструкции костной ткани в области бифуркации корней. Традиционно такой зуб рекомендуют удалить. | Клиническая картина через 12 месяцев. После проведения резекции верхушки проблемного корня с последующим ретроградным пломбированием очаг деструкции костной ткани восстановлен. Зуб сохранен. |
Современные методы лечения
При обнаружении патологии в области бифуркации корней возникает закономерный вопрос – стоит ли сохранять зуб? Точно ответить может только стоматолог после тщательной диагностики, т.к. здесь существует множество определяющих факторов. Важно правильно сделать прогноз «работоспособности» зуба, если будет выбрано именно лечение – чтобы не началось сильное воспаление десен и кости (которое, кстати, может затронуть корни соседних зубов).
Терапевтическое лечение
Консервативное лечение области бифуркации возможно, если размер отверстия не превышает 1 мм, и чаще всего осуществляется по следующим технологиям:
- закрытие перфорации специальными пломбировочными материалами: это могут быть стеклоиономерные цементы, поглощающие влагу – поскольку качественно высушить рабочую зону не представляется возможным. Здесь подойдут марки для пломбирования корневых каналов ProRoot MTA, MTA-Angelus,
- закрытие перфорации при помощи препаратов кальция: они восстанавливают структуру поврежденных тканей (которые в основном и состоят из кальция),
- армирование металлическими нитями и пломбирование отверстия в области бифуркации.
Во всех вышеперечисленных случаях после реставрации отверстия в области бифуркации полость зуба закрывается временной пломбой, а пациент через 5-7 дней приходит на контрольный рентген, чтобы оценить качество закрытия перфорации. Таких визитов может быть несколько. После достижения положительного результата (перфорация полностью закрыта, возле корней отсутствует воспаление) устанавливается постоянная пломба.
На заметку! Если патология началась извне, то одного лечения зуба недостаточно – нужно еще вылечить все ткани, которые его окружают (это называется «пародонт»). Лечение пародонтита проводится комплексно – т.е. консервативно и хирургически. Сначала при помощи кюретажа удаляется зубной камень и грануляционная ткань, а потом вносятся препараты для регенерации.
Хирургическое лечение
Если же перфорацию закрыть не удается, или отверстие размером 1-1,5 мм и более, то показано хирургическое вмешательство1:
- цистэктомия: так называется отсечение корня зуба,
- гемисекция: в этом случае корень удаляется вместе с прилегающей частью коронки,
- полное удаление с последующим протезированием.
«Мне во время лечения пульпита в поликлинике «пробили» бормашиной дыру до кости. Я, конечно, этого не почувствовал, но доктор даже в лице немного изменился. Думал, что удалять придется, но вроде бы пломба нормально встала. Хотя зубной сразу сказал, что это не надолго, а через года 3 придется удалять. Но я пока особых проблем не чувствую».
Андрей, 34 года, г. Киров, отзыв с сайта forum.stom.ru
Когда причиной патологии становится воспаление костной ткани или надкостницы, то часто требуется именно удаление (даже вместе с участком кости). Костный объем восполняется специальным трансплантатом, а через некоторое время устанавливается протез.
Симптомы
У большинства пациентов патологии в зоне бифуркации протекают бессимптомно. Однако часть отмечает дискомфорт, проявляющийся в следующих признаках:
– болезненные ощущения при пальпации, жевании;
– потемнение поверхности зуба;
– неприятный запах из полости рта;
– шатание коронок, мостовидных протезов;
– появление из-под десен сукровицы.
Диагностика
Для выявления патологических процессов в зоне бифуркации проводят рентгенографию, компьютерную томографию, зондирование десенного кармана.
Для исследования полости на наличие перфорации, в случае необходимости, снимают искусственную коронку, старый цемент.
При возникновении патология в ходе лечения стоматолог обращает внимание на появление в полости крови. Она свидетельствует о перфорации, требующей немедленного лечения.
Лечение
При выборе метода лечения стоматолог предотвращает развитие воспаления мягких и твердых тканей, которое может затронуть соседние единицы.
1.Терапевтический метод. Консервативное лечение в зоне бифуркации возможно при размере перфорации не более 1-го мм. Патологию купируют следующими способами:
– закрывают перфорацию с помощью пломбировочного материала (стеклоиономерного цемента, поглощающего влагу);
– устраняют перфорацию кальцийсодержащими препаратами, которые восстанавливают структуру тканей;
– армируют металлическими нитями, цементируют отверстия.
При перечисленных способах зубная полость далее пломбируется временным материалом. Пациенту через 5–7дней проводится контрольная рентгенография для оценки качества устранения перфорации. Таких визитов может быть несколько.
При достижении положительного результата устанавливается постоянный цемент.
При внешних причинах патологии вылечивают ткани, окружающие проблемную единицу – с помощью кюретажа устраняют зубной камень и грануляционную ткань, вносят регенерирующие препараты.
- Оперативный метод. При неэффективности терапевтического лечения или большом перфорационном отверстии (свыше 1–1,5 мм) применяют хирургические способы:
– цистэктомию (отсекают корень зуба);
– гемисекцию (корень удаляют с прилегающими тканями коронки);
– экстракцию (удаляют зуб полностью).
При выявлении причины патологии в надкостнице или костной ткани – очаг поражения устраняют с участком кости. Утраченный объем возмещают с помощью трансплантата, устанавливая впоследствии протез.
