Нижняя челюсть подвергается травматическому повреждению намного чаще других костей лицевой части черепа. Хотя она и относится к наиболее прочным костям, ее подвижность и выступающее положение предопределяет подверженность переломам. До 85% всех повреждений костей лица приходится на переломы нижней челюсти. В эти цифры входят как изолированные переломы нижней челюсти, так и переломы с одновременными повреждениями других костей лицевого скелета.
Специалисты прогнозируют, что число повреждений нижней челюсти будет только расти, равно как и усложнится характер таких травм. Этому способствует рост числа транспортных средств, увеличение их скоростного режима, а также сложная техническая оснащенность на производствах.
Виды и локализация переломов нижней челюсти
Неогнестрельные, чаще линейные переломы нижней челюсти происходят в области мыщелкового отростка, угла нижней челюсти, центральных резцов, клыка и подбородочного отверстия. Эти места принято называть «местами слабости».
Прямые переломы нижней челюсти возникают в месте приложения силы.
Отраженные переломы своей локализацией обязаны направлению удара и площади поражения. Например, вследствие бокового удара нередко возникает отраженный односторонний перелом шейки нижней челюсти. Максимальное напряжение в костной ткани на участке срединной линии создается из-за двустороннего сжатия нижнечелюстной кости в области моляров (шестые, седьмые и восьмые зубы).
То, как будут располагаться отломки при переломе нижней челюсти, зависит от нескольких факторов. В их числе: сила повреждающего фактора, объем травмируемого участка, а также группы мышц, прикрепленных к поверхности участка травмы.
Причины переломов нижней челюсти
Травмы нижней челюсти делятся на четыре типа:
1. Бытовые травмы, которые возникают при конфликтах в быту, выполнении работы по дому.
2. Уличные травмы, полученные при использовании транспортных средств, и уличные травмы, не связанные с повреждениями на транспорте. Это могут быть падения при ходьбе по причине гололеда, иной непогоды, или плохого самочувствия.
3. Спортивные травмы, полученные при занятиях спортом.
4. Производственные травмы, полученные на промышленном производстве в сельском хозяйстве.
Симптомы перелома нижней челюсти
При переломе нижней челюсти пациенты могут жаловаться на нарушение или ограничение подвижности нижней челюсти, боли, которые могут усиливаться при движении, откусывании или жевании, нарушение прикуса, изменение чувствительности кожи на нижней губе или подбородке, кровотечение из полости рта – характерный для разрывов слизистой оболочки симптом.
Спектр жалоб, которые предъявляет пациент, помогает врачу понять, о каком повреждении идет речь, и предположить локализацию перелома.
Диагностика переломов нижней челюсти
Диагностика основана на данных осмотра и сборе жалоб пациента.
При осмотре врач обращает внимание на состояние кожных покровов, отмечает, если ли у пациента ушибы, ссадины или раны, фиксирует наличие гиперемии, синюшности и кровоподтеков. Отмечает наличие на поврежденной стороне лица асимметрии.
При подозрении на перелом нижней челюсти врач ощупывает кончиками пальцев сначала неповрежденный участок, а затем поврежденный. Он отмечает места наибольшей болезненности, неровности, нарушение целостности, определяет амплитуду движения головки нижней челюсти в суставной впадине – для этого врач помещает кончик пальца в наружный слуховой проход. Состояние головки нижней челюсти или ее смещение врач определяет, прощупывая поверхность впереди козелка уха как в движении, так и в покое.
Нарушение целостности нижней челюсти подтверждает ряд симптомов, связанных с болью в области перелома:
Симптом отраженной боли
(непрямой нагрузки), при котором боль в области перелома возникает в ответ на давление пальцами на подбородок.
Симптом шпателя
провоцирует боль в месте перелома челюсти, причем как нижней, так и верхней. Для этого деревянный шпатель помещают между зубами пациента, после чего зубы смыкают, и врач делает небольшой удар по наружной части шпателя.
Возникновение боли при одновременном надавливании и сближении углов нижней челюсти может говорить о переломе подбородочного отдела.
Нарушение болевой и тактильной чувствительности кожи нижней губы и подбородка может говорить о повреждении нижнего альвеолярного нерва.
Для переломов нижней челюсти характерно изменение прикуса (смыкание зубов верхней и нижней челюстей происходит неправильно), которое зависит от характера и места перелома.
Так, при одностороннем переломе в области тела или угла нижней челюсти смыкание зубов будет происходить на малом отломке.
Для одностороннего перелома со смещением мыщелковых отростков характерно смыкание коренных зубов только на поврежденной стороне, а на неповрежденной – контакт не происходит.
При двустороннем переломе углов или тела нижней челюсти контакт возможен между молярами, при этом передние зубы сомкнуться не могут – у пациента отмечается открытый прикус.
Для перелома в центральном отделе нижней челюсти нарушение прикуса может не возникнуть. Но если имеется смещение отломков, у пациента появится наклон жевательных зубов в сторону языка (бугорковый контакт).
На изменение прикуса также может указывать смещение средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, и несовпадение положения уздечки верхней и нижней губы.
Осмотр полости рта помогает найти разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, а также обнаружить кровоизлияния в область переходной складки (нередко с обнажением кости). Пальпация позволяет определить расположение под слизистой оболочкой острых краев и подтверждает аномальную подвижность нижней челюсти. Если имеются смещенные отломки, то врач визуально фиксирует в линии перелома шейку или корень зуба.
После осмотра характер и место перелома подтверждают при помощи рентгена (снимки делают в прямой и боковой проекциях) или с помощью мультиспиральной компьютерной томографии. Ортопантомография не всегда позволяет на одном снимке увидеть все изменения, возникающие при травме нижней челюсти. Следует обратить внимание, что при переломах в области угла, если смещение отломков происходит наружу, ортопантомограмма может не показать смещение. Ее следует рассматривать как две боковые рентгенограммы, к которым необходимо дополнительно провести рентгенографию в прямой проекции.
Снимки, полученные при ортопантомографии, могут быть использованы в качестве боковых проекций, но всегда требуют дополнительного снимка в прямой проекции, полученного при помощи рентгенографии.
На рентгеновском снимке лучше отображается нарушение целостности костной ткани, наличие корня зуба в щели перелома.
После проведения визуализирующего обследования врач устанавливает окончательный диагноз и определяет план лечения пациента.
Закрытый очаговый остеосинтез
Закрытый очаговый остеосинтез применяется при условии лёгкого вправления отломков руками или при переломах челюстей без смещения отломков.
Спицы Киршнера
Спицы Киршнера также используют в качестве закрытого очагового остеосинтеза. Их вводят в отломки с помощью бормашины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (М.А. Макиенко) таким образом, чтобы её длина в каждом отломке была не менее 3 см.
Окружающий шов (вариант метода Black)
Используют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении. Лигатуру окружающего шва проводят таким образом, чтобы она проходила через середину щели перелома и сжимала отломки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в продольном направлении. Метод может применяться самостоятельно или в сочетании с использованием зубонаддесневой шины или протеза.
Закрытый внеочаговый остеосинтез
Использование окружающего шва (Black)
Этапы остеосинтеза отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва
Показания: отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках, травматический остеомиелит, нагноение костной раны, патологический перелом. Для наложения окружающего шва используют проволочную или капроновую лигатуру d=0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью изогнутой толстой полой иглы без канюли. При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от неё на 1,5-2,0 см, и один — с противоположной стороны. Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом используют зубонаддесневую шину или съёмный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонаддесневую шину, которую фиксируют окружающими швами к отломкам. В первую неделю больной должен принимать жидкую пищу, а спустя 8-12 дней он может питаться мягкой пищей.
S-образные крючки (М.Б. Швырков, В.С. Стародубцев, В.В. Афанасьев и др.)
Показания к применению S-образных крючков: отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин, пародонтит II-III степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит. Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нём выделяют: тело, малый и большой изгибы. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматичного прохождения в тканях. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Крючок захватывают крампонными щипцами, заострённый конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти. Продвигают его ниже основания нижней челюсти, поворачивают вокруг продольной оси на 90°, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение.
Схематическое изображение этапов остеосинтеза нижней челюсти с помощью S-образных крючков
S-образные крючки располагают отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек. После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения.
Унифицированные крючки (М.Б. Швырков, В.С. Стародубцев, В.В. Афанасьев)
Показания: отсутствие достаточного количества зубов на обеих челюстях для наложения шины, пародонтит II-III степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит, широкие межзубные промежутки, конические зубы, полное отсутствие зубов при наличии съёмных зубных протезов. Для изготовления крючков используют проволоку диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т. Они изгибаются в виде буквы «Г». Размер длинного плеча крючка (хвостовика) составляет 12-14 мм, короткого — 5-6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок. Для наложения специальных крючков шаровидным бором просверливают каналы в альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти выше верхушек корней зубов в межзубных промежутках. Унифицированный крючок вводят хвостовиком в трепанационный канал до слизистой оболочки. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После консолидации отломков крючки извлекают.
Рентгенограмма нижней челюсти, прямая проекция. Остеосинтез с использованием унифицированных крючков
Метод Федершпиля-Дингмана-Эриха
Показания: застарелые переломы верхней челюсти любого типа с трудносопоставимыми отломками. Противопоказания: одновременный перелом свода костей черепа, необходимость трепанации черепа, плоский затылок пострадавшего. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу. Стальную проволоку d=6-7 мм дугообразно изгибают и примеряют к голове больного так, чтобы дуга находилась в плоскости козырька и отстояла ото лба на 6-8 см, концы проволоки должны почти касаться висков над ушными раковинами. Концы проволоки (дуги) загибают на 180° с образованием петель. Далее изготавливают гипсовую шапочку, в которую «загипсовывают» изготовленную ранее проволочную дугу. Прокалывают полой иглой мягкие ткани щёк на уровне моляров и премоляров с обеих сторон и через иглы проводят капроновые или металлические лигатуры, которые одним концом фиксируют к гладкой шине-скобе, а другим — к проволочной дуге, осуществляя иммобилизацию отломков верхней челюсти.
Метод Адамса
Показания: свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками. Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращёнными вершинами вниз и расположенными в области моляров. В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III лигатуру проводят вокруг скуловой дуги с обеих сторон в преддверие рта на уровне первых верхних моляров и фиксируют их к назубной шине.
Иммобилизация отломков верхней челюсти по методу Адамса
При переломе верхней челюсти по верхнему типу лигатуру проводят через отверстие в наружном крае орбиты на 1 см выше щели перелома. Один конец лигатуры проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой — с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксация лигатур производится к назубной шине. При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов использовал нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксировал к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть.
Метод Вижнел-Бийе
Показания: переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом лобной кости. Метод применяют в случае, когда имеются показания для трепанации черепа. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Оперативное вмешательство проводят совместно с нейрохирургом. После дугообразного разреза в теменно-височной области отслаивают от кости языкообразный лоскут и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от неё накладывают два фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них проводят лигатуру. Оба её конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобную операцию проводят и с другой стороны. Далее вправляют отломки и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине. М.Б. Швырков предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксируется S-образный крючок. Один конец крючка вводится между твёрдой мозговой оболочкой и теменной костью, второй — плотно прижимают к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта и фиксируют к шине. П.К. Пубис при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени. Для этого делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков концы лигатур скручивают в ране на темени, рану ушивают. Данный метод непригоден для использования у больных с черепом яйцеобразной формы.
Спицы Киршнера
При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка, перфорируют кость и выводят в подъязычную область, далее продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта.
Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского при переломе нижней челюсти в области угла. Спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5-2,0 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой. Свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II спицу проводят от одной скуловой кости к другой. Можно провести вторую спицу параллельно первой или в косом направлении для усиления фиксации. Застарелые переломы верхней челюсти с трудновправимыми отломками. Используют наложенную гипсовую шапочку с дугой — козырьком. Спицу проводят под скуловой костью ниже щели перелома (Ле Фор II) или через скуловые кости (Ле Фор I) таким образом, чтобы концы спицы выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направлении и последующую иммобилизацию.
Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков
Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков челюстей разделяют на «статические» и «динамические». Кроме того, по способу фиксации на челюсти они разделяются на «клеммовые» и «спицевые». Статические аппараты осуществляют только пассивную фиксацию отломков. С помощью динамических аппаратов можно производить фиксацию, компрессию и дистракцию отломков с перемещением в заданном направлении. Одни аппараты имеют зажимы (клеммы), которые фиксируются на теле нижней челюсти, охватывая её основание. Другие аппараты включают спицы, которые вводят в толщу тела челюсти. С их помощью осуществляют скрепление отломков.
Статические аппараты
Аппарат В.Ф. Рудько.
Аппарат В.Ф. Рудько
Используют при лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с недостаточным количеством зубов на отломках. Накостные зажимы накладывают на каждый из отломков, отступя от щели перелома на 2 см. Затем отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой штангой. Ю.И. Бернадский предложил для усиления жёсткости фиксации использовать две параллельные штанги. Аппараты Я.М. Збаржа, В.П. Панчохи устроены по тому же принципу и отличаются от аппарата Рудько небольшими конструктивными особенностями отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти. Аппараты ЕК (И.И. Ермолаев — С.И. Кулагов) и А.А. Дацко фиксируют на отломках с помощью спиц, вводимых в кость с помощью дрели. Введение спиц через кожу не требует скелетирования отломков.
Первая помощь при переломах нижней челюсти
Может проводится как на месте происшествия, так и в машине скорой помощи. Ее могут оказывать как медицинские работники, так и не медицинские в порядке взаимопомощи.
Пострадавшему временно (на несколько часов) фиксируют поврежденную челюсть (прижимают верхнюю к нижней) при помощи повязок или иных приспособлений, чтобы получить возможность доставить его в лечебное учреждение.
Для фиксации могут быть использованы: круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка, мягкая подбородочная праща (Померанцевой – Урбанской), шина Энтина (стандартная транспортная жесткая повязка), а также разные виды межчелюстного лигатурного связывания. При наличии у пациента черепно-мозговой травмы лигатурное связывание используют с крайней осторожностью — зафиксированные челюсти не позволяют открыть рот, и могут привести к аспирации рвотными массами или кровью.
Техника наружного чрескостного остеосинтеза
Операция с применением направляющего аппарата исключает проникновение костных отломков в ткани и не ухудшает работу сустава. Это позволяет ускорить восстановление хрящей и костей в пораженной зоне. Данная операция рекомендуется при открытых переломах плечевой кости и голени, а также при закрытых переломах большой берцовой кости.
Обратите внимание! Выполнять операцию должен опытный эксперт, поскольку применяются разные виды спиц и нужно правильно рассчитать траекторию движений и определиться с особенностями конструкции аппарата. При этом все подсчеты делаются уже при хирургическом вмешательстве, поэтому нужно действовать в узких временных рамках. Успешное проведение операции позволяет пациенту реабилитироваться всего за 20-25 дней.
Постоянная фиксация отломков
Зафиксировать отломки нижней челюсти можно с помощью консервативных и хирургических методов.
Постоянная фиксация может быть проведена при помощи: стальных стандартных ленточных шин (шины Васильева), назубных проволочных шин Тигерштедта, назубных зубодесневых и наддесневых шин из пластмассы, которые изготавливают в зуботехнических лабораториях (в настоящее время они используются редко).
В последние годы в некоторых клиниках стали применяться ортодонтические винты, которые вводятся через слизистую в альвеолярные отростки челюстей по 3 штуки с каждой стороны, после чего на головки винтов надевают резиновую тягу, обеспечивающую межчелюстную фиксацию. Это позволяет избежать трудоемкой процедуры двухчелюстного шинирования. С другой стороны, при введении винтов можно повредить корни зубов, кроме того, нередки ситуации, когда винт под действием резиновой тяги, становится подвижным, что приводит к неполноценной межчелюстной фиксации и удалению винта.
Если консервативные способы лечения не дали эффекта, применяется остеосинтез – это хирургический метод, который при помощи приспособлений позволяет зафиксировать отломки и устранить их подвижность. Остеосинтез проводят, если у пациента имеются оскольчатые переломы нижней челюсти, или смещение отломков настолько выражено, что они не дают возможности провести закрытую репозицию. Также остеосинтез показан при отсутствии или недостаточном количестве зубов у пациента.
Примерно 30% пациентов с переломами нижней челюсти требуется хирургическое лечение. В настоящее время остеосинтез является одним из ведущих способов хирургической помощи, и применяется намного чаще, чем в прошлом.
Это связано как с увеличением арсенала технических средств для проведения операции (наличие физиодиспенсеров, титановых минипластин), что ведет к улучшению техники проведения хирургических вмешательств, большей предсказуемости результатов, так и с запросами пациентов, которые направлены на более комфортное течение посттравматического периода, уменьшение времени межчелюстной фиксации, а в некоторых случаях на полный отказ от нее.
Методы лечения переломов при помощи хирургических методик позволяют сопоставить и зафиксировать подвижные костные фрагменты в нормальное анатомическое положение. Это помогает сократить сроки лечения и добиться раннего восстановления функции нижней челюсти. Однако, по разным данным российских и зарубежных клиник, имеет место и отрицательный момент применения остеосинтеза – порядка 30% пациентов сталкивается с осложнениями после использования данной методики. Это связано с использованием материалов для удерживания отломков: сталь, титан и т.д. Даже самые биоинертные сплавы не являются идеальными. Находясь в костной ткани, они подвергаются коррозии и вызывают явления гальваноза, что отрицательно влияет на процессы восстановления может вызвать гнойно-воспалительные осложнения и болевые реакции.
Остеосинтез при помощи ультразвука
При помощи металлического крепежа кости челюсти можно зафиксировать достаточно прочно. Но при операции чаще всего необходимо рассекать ткани лица и можно повредить слюнные железы или ветви лицевого нерва.
Менее травматично проведение остеосинтеза при помощи ультразвука. При этом фиксирующие кость аппараты можно вводить неглубоко в кость и на лице пациента остается незначительное количество шрамов.
На титановую пластину с шипами врач воздействует низкочастотным ультразвуком. Пластина с отверстиями для зубного бора устанавливается на месте перелома и адаптируется к форме челюсти. Затем при помощи инструмента выполняются неглубокие отверстия в кости через пластину. После чего низкочастотные колебания УЗИ направляются в основание шипов. Так шипы постепенно погружаются в ткань кости, надежно фиксируя костные обломки. При этом через инструмент подается антисептический раствор, который обрабатывает рану.
Костная ткань вокруг шипов под воздействием ультразвука становится плотнее. Это происходит благодаря значительной площади контакта, снижения давления на кость за счет применения шипа и собственного внутреннего усилия сжатия костной ткани.
При ультразвуковом остеосинтезе можно сократить время проведения операции, уменьшить объем послеоперационной травмы. Метод дает меньше осложнений, и обеспечивает хороший косметический эффект.
Методы остеосинтеза
Различают прямой и непрямой метод остеосинтеза.
Прямые методы:
— внутрикостный остеосинтез с использованием спиц, стержней, штифтов и винтов,
— накостный остеосинтез с применением накостных пластин, скоб, круговых лигатур, рамок,
— внутрикостно-накостный остеосинтез на основе костных швов или их сочетания со спицами и скобами.
Непрямой остеосинтез основан на использовании различных фиксирующих устройств, как накостных (костные зажимы и клеммы), так и внутрикостных (стержни, штифты, винты и спицы).
Остеосинтез могут проводить как под местной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией и атараланальгезией, так и под общим наркозом.
Характер доступа (внеротовой или внутриротовой) определяет врач.
Если остеосинтез проводится с использованием внеротового доступа, то в случае перелома в области угла и тела нижней челюсти врач производит разрез в поднижнечелюстной области. Если перелом произошел в области фронтального отдела – разрез будет в подподбородочной области. При переломах в области мыщелкового отростка – в позадинижнечелюстной области. В ходе операции врач обнажает костные отломки, удаляет мелкие осколки, и фиксирует крупные осколки и отломки в нормальном анатомическом положении при помощи выбранной конструкции.
Если врач использует для проведения остеосинтеза внутриротовой доступ, то он осуществляет разрез слизистой вместе с надкостницей, затем проводит сопоставление отломков и выполняет остеосинтез.
Виды остеосинтеза
Методов остеосинтеза несколько, какой именно тип операции необходим пациенту, решает врач. Чаще всего хирурги комбинируют несколько методов между собой, так удается достичь лучшего результата.
Остеосинтез челюсти бывает:
- Открытый. Обычно он применим при тяжелых переломах. При операции рассекают мягкие ткани и обнажают обломки кости. Их соединяют между собой и удаляют нефункциональные мелкие осколки, освобождают сдавленные мягкие ткани и фасции. Однако при такой операции сохраняется вероятность отслаивания ткани от кости, тогда костная мозоль на месте перелома будет сформирована неправильно. А это может повлиять на качество жизни пациента. Кроме того, на коже остаются швы и даже возможен парез (снижение активности) мимических мышц. В зависимости от вида скрепляющего приспособления, возможно, что разрез на лице придется делать повторно, для удаления крепежа.
- Закрытый. Врач совмещает костные обломки без рассечения тканей лица;
- Очаговый. Фиксирующий крепеж накладывают непосредственно на место перелома;
- Внеочаговый. Крепежные элементы накладывают поверх кожного покрова, над местом слома.
Костный или проволочный шов
В 1825 году хирург Роджерс из Дублина провел первую в мире операцию с использованием серебряной проволоки. С ее помощью он соединил отломки нижней челюсти. Позднее, в 1863 году, русский хирург Ю.К. Шимановский с успехом применил костный шов. С этого момента на протяжении многих лет костный шов успешно использовался для остеосинтеза. В качестве основного материала изначально выступала нержавеющая сталь, позже ее заменили на титан, нихром, тантал и др.
Существуют различные модификации костного шва (петлеобразный, крестообразный, восьмеркообразный, трапециевидный, двойной и проч.). Выбор зависит от характера и места перелома.
Наложение костного шва происходит по определенным правилам. Отверстия под материал важно делать в тех зонах, где исключено повреждение нижнечелюстного канала и корней зубов, и не ближе 1,0 см от линии перелома. В идеале шов должен пересекать линию перелома в середине расстояния между краем нижней челюсти и основанием альвеолярного отростка.
Металлические спицы Киршнера
Впервые данный вид спиц использовали для лечения переломов нижней челюсти в 1933 году. Внутрикостное введение данных спиц может проводится как чрезкожно (без разрезов), так и с разрезами мягких тканей.
В 1975 году В.В. Донской применил оригинальную методику, с помощью которой он вводил спицу в ветвь нижней челюсти через слизистую без разреза, далее проводил репозицию, и фиксировал ее как шину к зубам или к шине. Позднее, в 1988 году Дерябиным Е.И. и Осиповым В.Ю., и Ю.Г. Кононенко и Г.П. Рузиным в 1991 году были предложены модификации этого метода. Сегодня существует много методик, когда проволочный шов сочетается со спицами, скобами, окружающими проволочными лигатурами и т.д.
Показания к использованию остеосинтеза
Остеосинтез используют в случаях, когда консервативные методы закрепления отломков не дают необходимого результата. — Переломы челюстей в пределах зубного ряда при: — недостаточном числе устойчивых зубов на отломках; — значительном смещении отломков и невозможности их репозиции без оперативного вмешательства. — Переломы челюстей за зубным рядом со смещением отломков. — Патологический перелом челюсти, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани. — Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти. — Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка. — Необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций.
Международные стандарты
Настоящая революция в челюстно-лицевой хирургии произошла в 1958 году, когда M. Muller, M. Allgower, R. Schneider, H. Willenegger организовали международную ассоциацию по изучению внутренней фиксации (AO/ASIF – Ardeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation – рабочее объединение по изучению вопросов остеосинтеза/ассоциация по изучению внутренней фиксации).
Согласно постулатам AO/ASIF, методика остеосинтеза подразумевает что:
1. используемые конструкции должны быть изготовлены из биоинертных сплавов металлов;
2. отломки костей должны быть анатомически точно сопоставлены и фиксированы;
3. использование щадящей хирургической техники обеспечивает сохранение кровоснабжения костных фрагментов и окружающих мягких тканей;
4. стабильная фиксация отломков обеспечивается межфрагментарной компрессией;
5. показано раннее применение функциональной нагрузки;
6. восстановление сократительной активности мышц и движения в суставе.
Сотрудники AO/ASIF также разработали и внедрили системы металлических пластин для остеосинтеза нижней челюсти:
· динамические компрессирующие пластины (Dynamic compression plates);
· реконструктивные (блокирующие) пластины (Locking reconstruction plates);
· блокирующие (стопорные) пластины (Locking plates 2.0 mm);
· универсальные пластины (Universal fracture plates);
· нижнечелюстные пластины (Mandible (Mandible plates 2.0 mm).
Ими были разработаны динамические компрессирующие пластины (DCP), посредством которых можно было создать компрессию между отломками для их первичного сращения. Конструкция этих пластин включает овальные отверстия со скошенными стенками, что позволяет сближать отломки при затягивании винтов. Применение динамических компрессирующих пластин позволило добиться стабильной внутренней иммобилизации, снизило число случаев замедленного сращивания отломков, и избавило от необходимости дополнительной фиксации. Но их применение все же не отменяет риск появления микротрещин в области линии перелома и развитие очагов остеопороза кости в месте контакта с пластиной.
Система блокирующих (стопорных) пластин и винтов (the locking plate/screw system) с резьбовой нарезкой в области отверстия пластин и головки фиксирующих винтов была разработана, чтобы предупредить появление некроза костной ткани под пластиной. Система обеспечивает жесткую фиксацию отломков кости с помощью пластины и пластины и винтов между собой – это помогает не допустить раскручивание винтов и избежать возможного смещения отломков во время закручивания винтов в отверстии пластины. Сама пластина располагается на некотором расстоянии от поверхности кости, что профилактирует развитие лизиса.
Зарубежные исследования не выявили существенных различий в эффективности и возможном развитии послеоперационных осложнений при остеосинтезе блокирующими пластинами с винтами и неблокирующими пластинами.
Еще одна система, разработанная экспертами АО/ASIF – это LCP (система блокируемых компрессирующих пластин с угловой стабильностью) представляет собой конструкцию из многоячеистых пластин с многочисленными отверстиями и состоит из двух частей: резьбовой для фиксации головки блокируемого винта и отверстия для создания динамической компрессии путем эксцентричного введения стандартных кортикальных или губчатых винтов.
Установка пластины предполагает наличие специальных инструментов и проводится по четко установленной технологии.
Если подгонка LCP по форме и рельефу наружной поверхности кости нижней челюсти проведена в соответствии с установленными требованиями, то это создает идеальные условия сращения отломков при остеосинтезе множественного оскольчатого перелома нижней челюсти различной локализации, при нагноении костной раны, травматическом остеомиелите, при переломе с возникновением дефекта костной ткани, переломе беззубых челюстей. Ограниченный контакт LCP с костью позволяет предупредить развитие некроза кости под пластиной.
Разновидности
Существуют разные способы фиксации костных отломков:
- Внутренний остеосинтез предполагает наличие разреза. Хирург получает доступ к сломанной кости и осуществляет фиксацию. Для этого используют: Винты. Применяются при переломах коротких костей и головок длинных.
- Пластины. Их прикручивают шурупами к кости. Они надежно удерживают отломки вместе, но их не применяют у детей, так как можно повредить надкостницу и нарушить рост кости.
- Штифты и спицы. Их вбивают в кость в продольном направлении.
- Проволока, специальные нити. Их используют, как правило, для удержания на месте мелких отломков.
Рекомендации
Лечение переломов нижней челюсти предусматривает длительную иммобилизацию челюстей, что становится весомой психологической проблемой для пациента. Успех лечения напрямую зависит от того, насколько сплочённо действуют и серьезно относятся к процессу и врач, и пациент.
На весь срок сращения перелома пациенту назначается диета (челюстной стол №1 и №2), пищу разрешается принимать только в сметанообразной консистенции (хорошо разваренной и пропущенной через блендер). В большинстве случаев открывание рта невозможно, т.к. у пациента установлена межчелюстная резиновая тяга. Пища подается через зонды, трубки и поильники.
С момента двухчелюстного шинирования или остеосинтеза шины оставляют в среднем на 21 – 30 дней. Если у врача возникает уверенность в благоприятном течении процесса восстановления, то возможно уменьшение сроков ношения межчелюстной резиновой тяги.
Даже после снятия шин пациент не может полноценно открывать рот в течение 1-2 недель. Для восстановления функции жевательных и мимических мышц ему назначается миогимнастика.
Осложнения после остеосинтеза
После выполнения открытого остеосинтеза возможно появление следующих патологий:
- Эмболия.
- Остеомиелит.
- Инфекционное заражение.
- Артрит.
- Внутренние кровотечения.
Для исключения осложнений специалист назначает антибиотики и лекарственные средства, которые препятствуют образованию тромбов. При наличии болевого синдрома, отечности, кровотечения или повышенной температуры тела нужно немедленно обратиться к лечащему врачу.
