Особенности ветвления внечерепных ветвей лицевого нерва у взрослого человека

Анатомия

Волокна, выходящие из ядра, идут сперва в дорсальном направлении к дну IV желудочка, не доходя до него, огибают ядро отводящего нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва, тянутся затем в вентральном направлении до выхода из моста в его заднем краю выше и латерально от оливы продолговатого мозга. Здесь в так наз. мостомозжечковом углу Лицевой нерв располагается медиально от преддверно-улиткового нерва в виде более мощного корешка собственно Лицевого нерва и тонкого корешка промежуточного нерва (n. intermedius). Далее вместе с преддверно-улитковым нервом он входит во внутреннее слуховое отверстие височной кости. Здесь Л. н. вместе с промежуточным нервом вступает в канал Л. н., который заложен в пирамиде височной кости. В этом канале Лицевой нерв идет вперед и в сторону, затем делает изгиб кзади почти под прямым углом, образуя наружное колено. Далее он идет сначала в латеральном направлении назад, а затем вниз и выходит из черепа через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum). В канале от него отходит стременной нерв (n. stapedius), идущий в барабанную полость к одноименной мышце. После выхода Из черепа от Лицевого нерва отделяются задний ушной нерв (n. auricularis post.), иннервирующий мышцы ушной раковины и затылочную мышцу, и двубрюшная ветвь (r. digastricus), идущая к заднему брюшку двубрюшной мышцы и к шилоподъязычной мышце. Отдав эти ветви, Л. н. проникает в околоушную железу, проходит через нее и образует впереди наружного слухового прохода сплетение (plexus parotideus), от к-рого отходят ветви к мимическим мышцам лица. Наиболее крупные ветви Л. и. на лице — височные (rr. temporales), скуловые (rr. zygomatici), щечные (rr. buccales), краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae), шейная ветвь Л. н. (r. colli), иннервирующая подкожную мышцу шеи (platysma).

Рис. 1. Схематическое изображение топографии волокон лицевого нерва: 1 — большой каменистый нерв: 2 — узел коленца; 3 — стременной нерв; 4 — барабанная струна (соединительная ветвь с барабанным сплетением); 5 — височные ветви; 6 — скуловые ветви; 7 — щечные ветви; 8 — краевая ветвь нижней челюсти; 9 — шейная ветвь; 10 — околоушное сплетение; 11 — шилоподъязычная ветвь; 12 — двубрюшная ветвь; 13 — шилососцевидное отверстие; 14 — задний ушной нерв.

Основную массу лицевого нерва составляют двигательные волокна. Непосредственно к нему присоединяется промежуточный нерв, который анатомически представляет собой часть Л. н. Промежуточный нерв — смешанный, в нем имеются чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна. У наружного колена Л. н. в лицевом канале чувствительная часть промежуточного нерва образует нервный ганглий (gangl, geniculi). Периферические отростки псевдоуниполярных клеток этого нервного ганглия входят в состав барабанной струны (chorda tympani), к-рая отходит от Л. н. в канале и через каналец барабанной струны проникает в барабанную полость, где ложится на ее латеральную стенку и выходит из нее через каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica). Отсюда барабанная струна идет вниз и присоединяется к язычному нерву (n. lingualis), осуществляя вкусовую иннервацию передних 2/3 языка. Центральные отростки клеток нервного ганглия в составе промежуточного нерва направляются к ядру одиночного пути (nucleus tractus solitarii) в мозговом стволе. В барабанной струне проходят также секреторные волокна к подъязычной и подчелюстной слюнным железам. Эти волокна начинаются в верхнем слюноотделительном ядре, расположенном в мосту дорсомедиально от ядра Л. н. В канале от Л. н. отходит также большой каменистый нерв (п. petrosus major), который выходит из пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва (hiatus canalis n. petrosi majoris) и из полости черепа через рваное отверстие. Он проходит через крыловидный канал (canalis pterygoideus) в крылонебную ямку к одноименному узлу, где происходит переключение парасимпатических волокон на постганглионарный нейрон. Постганглионарные волокна направляются к слезной железе и железам слизистой оболочки ротовой и носовой полостей в составе ветвей тройничного нерва (рис. 1).

Ядро Л. н. (nucleus n. facialis) представлено клетками, расположенными в покрышке моста поблизости от ядра отводящего нерва (n. abducens). Отщепившиеся от основного ядра клетки располагаются дорсально от него и объединяются под названием добавочного ядра (nuci, accessorius n. facialis). Ядро Л. н. в процессе филогенеза перемещается: у низших позвоночных оно лежит дорсально, а у высших смещается вентрально. Корковый центр Л. н. расположен в нижней четверти прецентральной извилины. Клеточные группы для лобных ветвей лежат выше, чем клеточные группы для ротовых. Аксоны клеток коркового центра иннервации мимической мускулатуры располагаются в колене внутренней капсулы, входя в состав корково-ядерного тракта (tractus corticonuclearis). Частично не доходя до ядер Л. н. в мосту, частично уже на их уровне корково-ядерные волокна перекрещиваются в шве моста и подходят к клеткам ядра Л. н. противоположной стороны. Часть неперекрещенных волокон заканчивается в ядре своей стороны. Корешок Л. н. формируется из осевых отростков клеток ядра своей стороны, очень небольшая часть волокон входит в него из ядра противоположной стороны. Через Л. н. реализуется большинство рефлексов лица как со слизистых оболочек, так и с кожи — сосательный, мигательный, роговичный, конъюнктивальный, чихательный, носогубной и др.

Причины воспаления

Установка дентального имплантата должна проводиться с учетом параметров челюсти, размеров, особенностей альвеолярного отростка и костной ткани имплантируемой зоны. Досконально должен быть изучен рельеф канала, по которому проходит нижнечелюстной нервный пучок.

Отсутствие подготовки к имплантации, непрофессионализм — основная причина повреждения нижнечелюстной ветви.

Задеть или повредить сосудисто-нервный пучок можно:

иглой во время выполнения анестезии;
прямым давлением длинным имплантом;
инструментом при формировании зубного ложа.

Повреждающими факторами являются длительный период ретракция лоскута и забор костного трансплантата. Восстановление чувствительности процесс длительный и проблематичный, задача имплантологов — свести потенциальные риски к минимуму.

Патология

Первичные и вторичные поражения лицевого нерва

Поражение Л. н. вызывается разными причинами и, как правило, обозначается термином «неврит». Выделяют первичный, или идиопатический, и вторичный, или симптоматический, неврит.

Наиболее часто встречается неврит Л. н., называемый простудным или болезнью Белла. В этиологии его основную роль играет охлаждение тела, особенно головы. Характерно острое развитие заболевания в течение нескольких часов или одних суток. Патогенез его объясняется тем, что охлаждение, являющееся аллергическим фактором, вызывает в стволе нерва сосудистые расстройства (спазм, ишемию, отек), нарушающие его питание и функцию (ишемический паралич). Имеет значение также аномалия развития — врожденная узость канала Л. н.

Симптоматические невриты наблюдаются при различных инф., токсических заболеваниях, при воспалительных, опухолевых процессах на основании мозга, в мостомозжечковом углу, при стволовых энцефалитах, полиомиелите, сосудистых поражениях ствола мозга, при переломах основания черепа, пирамиды височной кости, при поражении околоушной железы, при острых и чаще хронических отитах, во время гипертонических кризов и др.

Встречаются случаи врожденного паралича мускулатуры, иннервируемой Л. н. (синдром Мебиуса), а также описываются наследственные и семейные случаи, по-видимому, связанные с генетически обусловленной аномалией канала Л. и.

Топическая диагностика поражения Л. н. основана на различном его строении на разных уровнях, поэтому поражение нерва проксимальнее отхождения определенной ветви вызывает потерю соответствующей функции, а при дистальном поражении функция сохраняется. На этом основана диагностика уровня поражения на протяжении канала Л. н., где от нерва отходят три ветви: большой каменистый нерв, дающий волокна к слезной железе, стременной нерв, иннервирующий стременную мышцу, и барабанная струна, обеспечивающая вкусовую иннервацию передних 2/з языка. Определение степени поражения нерва основывается на выявлении полного или частичного выпадения его функций и динамике развития симптомов.

Нарушения двигательной функции нерва, даже при незначительном его поражении, можно определить визуально по асимметрии лица; при полном повреждении нерва развивается картина периферического паралича: лицо маскообразное, опущен угол рта, глазная щель раскрыта, бровь опущена, неподвижна.

Для определения вегетативной функции Л. н. исследуют функции слезо- и слюноотделения. Слезоотделение исследуют с помощью теста Ширмера (ленточки фильтровальной или лакмусовой бумаги вводят в нижний свод конъюнктивы глаза исследуемого, в результате чего возникает слезотечение; по длине намокания бумаги в миллиметрах определяется интенсивность слезоотделения). Слюноотделение исследуют путем радиометрического определения концентрационной способности слюнных желез и определения интенсивности слюноотделения по количеству полученной слюны (в то время, пока исследуемый сосет дольку лимона, в течение 1 мин. собирают раздельно слюну из предварительно катетеризированных правого и левого околоушных протоков). Исследование вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка проводят методом хим. густометрии, при к-рой определяются пороги основных вкусовых ощущений — сладкого, соленого, кислого и горького с помощью нанесения на язык соответствующих р-ров, или электрогустометрии, когда определяются пороговые значения силы электрического тока, вызывающего специфическое ощущение кислого при раздражении им вкусовых почек языка (см. Вкус).

Рис. 2. Больной с симптомами неврита левого лицевого нерва: 1 — асимметрия лица; 2 — сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при оскаливании зубов; 3 — лагофтальм, глазное яблоко поднято кверху и отведено кнаружи (симптом Белла); 4 — асимметрия лобных складок при поднимании бровей.

Основные симптомы неврита Л. н. (рис. 2) обусловлены периферическим парезом, параличом мимической мускулатуры верхней и нижней половины лица (прозопоплегия) на стороне пораженного нерва. Уже в покое обращает на себя внимание маскообразность соответствующей половины лица (лицо сфинкса) — глаз широко открыт, почти не моргает, лоб без морщин, сглажена носогубная складка, бровь и угол рта опущены. Больной не может нахмуриться, поднять брови, при зажмуривании веки полностью не смыкаются, глазная щель зияет (лагофтальм), при попытке закрыть глаз глазное яблоко поднимается кверху и отклоняется кнаружи (феномен Белла), при этом склера прикрыта не полностью. При улыбке, смехе половина лица неподвижна, при показывании зубов рот отклоняется в здоровую сторону, при надувании щек «парусит» больная сторона. Во время еды пища застревает между щекой и зубами, слюна и жидкая пища плохо удерживаются во рту, больной не может сплюнуть, свистнуть. В острый период больной неясно произносит губные звуки (б, м). Из-за легкого смещения рта высунутый язык может слегка отклоняться в здоровую сторону. Нередко одновременно с двигательными нарушениями появляются, а иногда им предшествуют обычно нерезкие и непродолжительные боли в области сосцевидного отростка и ушной раковины. Могут наблюдаться и другие расстройства вследствие поражения потослезослюноотделительных и вкусовых волокон ствола нерва, отходящих в канале Л. н. на разных его уровнях. При поражении Л. и. в канале выше отхождения большого каменистого нерва, кроме паралича мимических мышц, наблюдается отсутствие слезотечения (сухость глаза), потоотделения (сухость кожи половины лица), односторонняя утрата вкуса на передних 2/3 языка, сильное, неприятное восприятие обычных звуков (гиперакузия). При поражении ниже отхождения каменистого нерва наблюдается усиленное слезотечение, т. к. из-за слабости нижнего века слезы не попадают в слезный канал, а вытекают наружу; расстройство вкуса и гиперакузия. При поражении ниже стременного нерва гиперакузия не возникает, при поражении ниже отхождения барабанной струны отсутствуют отмеченные выше расстройства, однако слезотечение сохраняется. При поражении Л. н. на уровне коленчатого узла наблюдается синдром Ханта — сочетание периферического паралича с герпетическими высыпаниями и мучительными болями в области ушной раковины, барабанной полости, задней части неба и передней половины языка (см. Ханта синдром). Простудный неврит Л. и. иногда может быть двусторонним (diplegia facialis).

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет исследование электровозбудимости нерва, при к-ром обнаруживается частичная или полная реакция перерождения, причем полная является прогностически неблагоприятным признаком. Электромиографическое исследование дает возможность судить о скорости проведения импульсов в Л. н. и его ветвях и о наличии ядерного поражения.

Периферический паралич мышц при поражении Л. и. следует отличать от центрального паралича, связанного с поражением надъядерных путей, при к-ром электровозбудимость Л. н. качественно не изменена.

В диагностике имеют значение и чисто клин, признаки. При заболевании Л. н. верхние и нижние группы мимических мышц вовлекаются в одинаковой степени. При центральном параличе значительно больше страдают мышцы нижней половины лица, паралич мышц верхней лицевой группы почти отсутствует. Мышцы верхних отделов лица иннервируются от той части ядра лицевого нерва, к к-рой поступают двусторонние надъядерные (кортико-нуклеарные) пути.

В большинстве случаев течение и прогноз первичного неврита Л. и. благоприятны. Наблюдаются легкие случаи с полным восстановлением мимических движений в течение 2—3 нед., средние по тяжести случаи длятся ок. 2 мес., иногда выздоровление наступает лишь спустя 5—б мес. Сначала восстанавливается функция мышц верхней половины лица, потом нижней. Полное восстановление мимической мускулатуры наблюдается приблизительно в 70% случаев. У части больных развиваются контрактуры паретических мышц. На больной стороне суживается глазная щель, подтягивается кверху угол рта, на здоровой — сглаживается носогубная складка. При исследовании устанавливают, что поражена та сторона, на к-рой затруднены дифференцированные движения. Наблюдаются патол, синкинезии. При улыбке, смехе, показывании зубов одновременно происходит еще большее сужение глазной щели, глаз может закрыться, при зажмуривании подтягивается угол рта. Появляются тикозные подергивания углов рта, круговой мышцы глаза, щеки. Нерезко выраженные синкинезии и единичные тикообразные подергивания могут сохраняться после полного восстановления функции мимических мышц. Возможны рецидивы простудного неврита Л. н. как на той же, так и на другой стороне. Они бывают редко и протекают в одних случаях тяжелее, в других легче, чем первоначальное заболевание.

Паралич лицевой мускулатуры установить не трудно, сложнее отдифференцировать первичный неврит Л. н. от вторичного. Сочетанное поражение Л. н. и других черепных нервов, пирамидных и других проводниковых расстройств указывает на вторичный характер заболевания. Во всех случаях неврита Л. н. должно быть произведено отологическое исследование. Отиты, особенно хронические, могут сопровождаться поражением Л. н. в канале. На первичный неврит может указывать острое развитие заболевания, его возникновение в связи с охлаждением, в отдельных случаях после ангины, гриппа. Для выявления ранних признаков контрактур проводят исследование состояния электровозбудимости пораженного нерва (см. Электродиагностика).

Повреждения лицевого нерва

Различают повреждения Л. н. при переломах основания черепа, ранениях околоушной области, оперативных вмешательствах на ухе, слюнной железе и тотальном удалении неврином слухового нерва. При переломах основания черепа нерв повреждается в месте перехода горизонтального отдела канала Л.н. в вертикальный. Степень повреждения нерва бывает различной. При разрыве нерва развивается ранний паралич лицевой мускулатуры, при отеке нерва или нарушении в нем кровообращения — поздний, появляющийся через 10—14 дней после травмы.

При операциях на ухе повреждение нерва может быть первичным или вторичным, когда нерв сдавливается костными отломками или гематомой; открытым — при нарушении целости канала Л. н. и закрытым. При операциях на околоушной железе или ранениях этой области повреждается экстракраниальная часть нерва дистальнее шилососцевидиого отростка. При тотальном удалении неврином слухового нерва Л. н. повреждается па пути его прохождения от ствола мозга до внутреннего слухового прохода.

Первые признаки повреждения

Первыми симптомами поражения нерва выступают дискомфорт в области десен и щек, нижней губы. Проявления проблемы выступают:

парестезия, то есть изменение уровня чувствительности без болевых ощущений;
дизестезия с болью в пораженной зоне, чувством «мурашек», изменения общей чувствительности области;
анестезия – полная потеря чувствительности на определенном участке.

В некоторых случаях может затрагиваться язычный нерв, который проходит со стороны языка в тканях десны. Обычно это наблюдается в результате удаления «восьмерок» (примерно в 2,1% всех случаев). При имплантации этот нерв затрагивается реже. Если такая ситуация происходит, появляются следующие симптомы:

слюнотечение становится обильным;
появляется непроизвольное прикусывание кончика языка;
нарушения дикции;
ощущение жжения, онемения в языке;
потеря, изменение вкуса;
глотание нарушено.

В 90% случаев проблемы проходят самостоятельно через семь-десять недель, специальное лечение не требуется.

Диагностика НЛН

КТ головного мозга

Стоимость: 6 000 руб.

Подробнее

При подозрении на лицевую невропатию необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-неврологу. Схожую с НЛН симптоматику имеют и другие неврологические заболевания. Чтобы не ошибиться, невролог назначает стандартные обследования.

Лабораторные анализы
Кровь, моча, глюкоза крови, серологические реакции (антиген-антитело) при подозрении на инфекцию
Рентгенография органов грудной клетки
Выявляет туберкулез, опухолевый процесс, рубцы и уплотнения
МРТ и головного мозга
МРТ выявляет возможные патологические процессы в основании головного мозга, КТ – для исследования височной кости
Электронейромиография
Выясняет скорость проведения нервного импульса в мышцах, выявляет соединительнотканное перерождение нервного волокна
Консультация терапевта, ЛОР, энодокринолога, инфекциониста
При наличии сопутствующих заболеваний

Когда диагностика закончена, никаких сомнений не остается.

Электронейромиография (ЭНМГ) — обязательно проводят как можно раньше, чтобы определить тяжесть заболевания и прогноз.

Этот метод устанавливает, какая часть нерва больше повреждена – миелиновая оболочка или центральный аксон. Повреждение миелиновой оболочки прогностически более благоприятно, потому что она в большинстве случаев восстанавливается. Аксональные повреждения намного серьезнее.