Лечение одонтогенной кисты нижней челюсти, ассоциированной с глубоко сидящим третьим моляром, для предупреждения повреждения нерва и лучшего лечения периодонта

Почему образуется киста зуба?

Причина образования кисты – своевременно не вылеченная инфекция корневого канала.

Причины заноса инфекции в корень зуба могут быть разные:

1. Как осложнение леченных недостаточно хорошо или вовсе запущенных

• кариеса/пульпита,
• периодонтита,
• болезней пародонта,
• воспаления под зубной коронкой,

• Ошибка и занесение инфекции при эндодонтическом лечении (лечении корневого канала).
• Травма зуба.
• Иммунные нарушения в организме.
• Хронические заболевания ЛОР-органов: насморк, гайморит, тонзиллит.

Кистой зуба могут страдать и дети в молочном и сменном прикусе. Даже у новорожденных возможно прорезывание зубов с гнойной кистой – т.н. узлов Бона.

Виды зубных кист

Принято различать 2 вида зубных кист — фолликулярную и радикулярную. Фолликулярная киста встречается реже, чем радикулярная. При наличии определенных факторов она вырастает из зубного фолликула — оболочки вокруг растущего зуба. При значительном размере и вовлечении рядом стоящих зубов называется фолликулярная зубосодержащая киста.

Радикулярные (одонтогенные воспалительные) кисты образуются на корнях зубов вследствие патологических процессов, распространяющихся за верхушкой корня. По расположению радикулярные кисты могут быть апикальными (корневыми), латеральными (боковыми), апико-латеральными и межкорневыми.

Какими бывают зубные кисты

Виды кист зубов

Кисту коренного зуба различают по нескольким признакам:

• в зависимости от причин появления;
• по месту локализации.

Распределяя по причинам, провоцирующим появление кисты зуба, различают следующие разновидности:

1. Кератокиста появляется на нижней челюсти. Болезни подвержены люди старшего поколения. Она способна переходить в злокачественную форму – глубоко врастает в тело и разрушает кость.
2. Одонтогенная или радикулярная киста зуба – наиболее часто встречающаяся разновидность. После периапикального воспаления и некроза пульпы формируется в верхней части гранулемы зубного корня. Размер гнойного очага составляет от 3 мм до 3 см. Процесс не затрагивает костную ткань, не провоцирует смещение зубов.
3. Киста, образующаяся на месте прорезывания зубов – ретенционная. Она появляется в период сменяемости молочных зубов на коренные. Гнойный свищ с кровяным содержимым выглядит как нарыв темно-синего цвета. Образование формируется, если процесс прорезывания идет медленно. Гнойное содержимое нарыва следует вскрыть и вычистить.
4. Кальцинирующая одонтогенная опухоль получается в районе опоры нижней челюсти. Специалисты не имеют единого мнения по поводу причин формирования – они еще до конца не изучены.
5. Резидуальное образование с гноем получается после удаления зуба в результате неаккуратной работы врача. Если кусочек корня или обломок зуба остался в ране, то образуется гранулема.
6. Фолликулярная киста образуется на месте мягких тканей, противодействующих прорезанию нового зуба. Вокруг скрытого десной зуба разрастается киста, увеличивается и способна переходить на другие зубы. Итогом развития кисты могут стать наклон, смещение зуба или резорбция корней.
7. Киста боковая периодонтальная выглядит как образование небольшого размера, чаще встречается на боковой части корня.

В зависимости от расположения гнойной опухоли различают:

1. Киста сформирована на зубном корне. Три варианта расположения: прикорневая, межкорневая или околокорневая зоны. При формировании гнойной капсулы у болезни хорошо проявляются симптомы.
2. Гнойный очаг разместился в гайморовой пазухе. Постановка диагноза крайне усложнена – без снимка определенной зоны не обойтись. В запущенной фазе киста провоцирует появление гайморита.
3. Киста на десне на начальной стадии протекает бессимптомно. В момент наполнения гнойным содержимым пузырь начинает быстро разрастаться. При лечении используют медикаментозные препараты, а также борются методом прокола капсулы, обработки физраствором и вычищения до полного заживления.
4. Образование кисты под коронкой зуба происходит после неудачной дезинфекции при ее установке после проведенного лечения. В результате неплотного прилегания остатки пищи попадают под коронку, гниют и создают благоприятную среду для роста кисты. Чтобы ее лечить, нужно удалить коронку.
5. Киста на передних зубах практически не имеет места для развития и локализации. Она выходит наружу на начальной стадии развития.
6. Киста зуба «мудрости» формируется на месте долго прорезающейся «восьмерки». В качестве лечения для данной категории зубов рекомендуют проверенный эффективный способ – удаление кисты и зуба «мудрости» вместе.

Почему нужно удалять кисту?

Если кисту зуба вовремя не удалить, даже при бессимптомном течении заболевания, последствия могут быть очень серьезными – это настоящая «бомба замедленного действия».

• Главная опасность кисты в том, что она рано или поздно разрушит пораженный зуб, а потом «доберется» до зубов-соседей.
• Кисты перерождаются. Медленно, но уверенно, поэтому через 15-20 лет это может быть уже злокачественное образование.
• В полости кисты бурлит инфекция, так что при общем заболевании, переохлаждении, падении иммунитета в результате банального стресса возможно острое гнойное воспаление – флюс, абсцесс, флегмона.
• Инфекция может распространиться в прилегающие лимфоузлы и вызвать их воспаление – лимфаденит.
• Постепенное истончение кости челюсти в области поражения, вследствие гнойного расплавления переходит в остеомиелит. Возможен даже самопроизвольный перелом челюсти.
• Киста увеличивается и может прорасти в носовую полость или в гайморову пазуху.
• Инфекция в кисте может вызвать сепсис – заражение крови.

Если вовремя не начать лечение – придется удалять зуб. И это – минимальное «зло».

Механизм образования и роста кисты зуба

Кистозная полость, располагаясь в челюсти, имеет внешнее сопротивление со стороны окружающей ее челюстной кости. Но эпителиальные клетки выстилки начинают производить жидкость, которая постепенно заполняет полость, создавая избыточное давление.

Это давление воздействует на окружающую костную ткань, вызывая ее постепенное периферийное рассасывание, давая кисте возможность вырасти еще больше, усилить секрецию жидкости, а значит, оказывать еще большее давление на стенки. Именно поэтому кисты могут вырастать до очень больших размеров, причем иногда бессимптомно, если не сопровождаются периодическими воспалениями. Это может быть связано с хорошим иммунным статусом пациента, низкой патогенностью микрофлоры в очаге и другими факторами.

Какие симптомы у кисты зуба?

Долгое время киста может себя никак не проявлять, пока не станет достаточно крупной по размеру, поэтому очень редко кисту диагностируют на ранней стадии заболевания. В основном это происходит случайно, когда пациенту делают рентгенографию по другому поводу.

В более поздней стадии пациента начинают беспокоить:

• Ноющая боль, усиливающаяся со временем. Такую боль сложно снять приемом обычного обезболивающего.
• Боль при накусывании.
• Отек десны и/или щеки.
• На десне может образоваться гнойник, флюс, свищ.
• Общее недомогание, повышение температуры.

Симптомы кисты переднего зуба

Данное заболевание особенно опасно из-за практически бессимптомного протекания на начальном этапе — мало кто начнет беспокоиться, заметив легкое изменение цвета эмали или незначительное смещение зуба. Но вот кисту переднего зуба заметить гораздо более вероятно, чем другие ее виды, поскольку фронтальным единицам «работать» приходится чаще, ведь они располагаются лишь на одной стороне челюсти. При этом прочие типы образований можно годами не замечать, например, если пациент привык жевать только одной стороной. Кисту на переднем верхнем зубе или нижнем замечают намного раньше, потому что сразу чувствуется боль.

Опасные симптомы!

Когда размер гранулы с гноем начинает превышать 10 мм, возникают ярко выраженные симптомы кисты переднего зуба:

• постоянная тянущая боль с ощущением распирания
• высокая температура и болезненное состояние, которые иногда продолжаются, когда уже прошла процедура удаления кисты переднего зуба
• отечность десневой ткани в месте локализации гранулы, при тяжелых патологиях распространяется на лицо
• выпячивание бугорка в пораженной области
• увеличение лимфоузлов — происходит, если бактерии из гранулы с гноем начали распространяться через кровь

Как лечат кисту зуба?

Первое, что следует сказать – кисту зуба сегодня успешно лечат с высоким процентом сохранения пораженного зуба, хотя в прошлом диагноз «киста» означал 100% удаление.

Применяют 2 основных подхода к лечению:

1. Терапевтический. Терапевтическое лечение кисты зуба применяют, когда

• Есть доступ к зубному каналу через зубную коронку
• Каналы не запломбированы или их можно открыть

Этот способ лечения очень похож на лечение периодонтита, с той лишь разницей, что дополнительно врач удаляет гной из полости кисты и вводит в корневой канал специальные лечебные препараты.

Такое лечение занимает минимум 1-2 посещения, проводится в условиях стерильности, с использованием коффердама и стоматологического микроскопа, т.к. требует от врача особенной тщательности для предупреждения рецидивов.

Лечение кисты лазером с доступом через коронковую часть зуба, еще один вид терапевтического лечения. Его главное отличие состоит в том, что лазер сразу полностью дезинфицирует область удаленной кисты, лечение проходит быстро и бескровно, из недостатков можно отметить риск получения ожога.

Существует несколько методик хирургического удаления кист, но цистэктомия — полное удаление кисты со всем ее содержимым, является самой современной и самой эффективной из них.

Проведение цистэктомии показано при:

• Запломбированном корневом канале, который сложно открыть.
• Пораженный зуб протезирован коронкой
• Болевой синдром, отек щеки/десны.

О кистах верхнечелюстных пазух опубликовано много статей научного и практического направления. До настоящего времени нет достоверно установленной причины возникновения кист. Часто их обнаруживают случайно при обследовании больных с головной болью.

Основным методом лечения кист верхнечелюстной пазухи является хирургический. Разработаны различные хирургические доступы для удаления кист. Но, к сожалению, приходится констатировать, что на практике для удаления кист околоносовых пазух часто используется классический метод операции на верхнечелюстной пазухе по Колдуэлл—Люку.

Стоит отметить, что речь идет о риногенных кистах пазухи, не одонтогенных. Одонтогенные кисты — самостоятельная нозологическая форма и их удаление имеет свои особенности.

Различают ложные и истинные риногенные кисты. Различие заключается в наличии эпителиальной выстилки у истинных кист [1]. Чаще мы имеем дело с ложными кистами, которые рассматриваются как накопление жидкости под эпителием слизистой оболочки пазухи. Локализация кист самая различная, но чаще они обнаруживаются на нижней стенке верхнечелюстной пазухи. Также различна и величина кист.

При обнаружении кисты независимо от причины обследования пациента его следует тщательно расспросить и изучить состояние внутриносовых структур. В этих случаях можно обнаружить очень много предрасполагающих моментов: наличие аллергии, частые респираторные заболевания в анамнезе, постоянное нарушение носового дыхания и др.

При осмотре чаще всего можно увидеть искривление перегородки носа и другие нарушения внутриносовых структур, для перечисления которых потребуется не одна страница. При обнаружении кисты на рентгеновском или компьютерном снимке на состояние полости носа следует обратить особо пристальное внимание.

Риногенное происхождение большинства патологических процессов в околоносовых пазухах хорошо доказано и об этом не следует забывать. Обнаруженные изменения в полости носа должны быть устранены. Поскольку такой пациент обычно привыкает к некоторым симптомам или болезням, следует адекватно оценить данные эндоскопии, компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух с объяснением перспектив дальнейшего развития выявленных изменений и их влияния на качество жизни и здоровье пациента.

Существует несколько хирургических доступов для удаления кист, в частности верхнечелюстной пазухи. Учитывая избыточную травматичность радикальной операции на верхнечелюстной пазухе остановимся на современных эндоскопических методах.

Известны такие способы, как микрогайморотомия и удаление кисты через средний носовой ход [2, 3]. Эти способы хорошо себя зарекомендовали [4]. Но при микрогайморотомии у 31,25% пациентов отмечается нарушение функции тройничного нерва [4]. А если эта киста небольшого размера, располагается в переднемедиальном углу верхнечелюстной пазухи и удалить ее через средний носовой ход представляет проблему? Возникает необходимость существенно расширить соустье пазухи, а это нежелательная травма. Мы достаточно хорошо понимаем, когда следует вмешиваться по малоинвазивной, а когда по радикальной методике в области остиомеатального комплекса. Мы стараемся сохранить крючковидный отросток. Появился метод баллонной дилатации соустья, что дает возможность минимально травмировать структуры остиомеатального комплекса.

Можно применить микрогайморотомию. Какой троакар при этом использовать? Дело не в авторском варианте инструмента, а в его форме и диаметре.

Через стандартный троакар можно ввести только эндоскоп, осмотреть пазуху, но удалять приходится вслепую, если нет специального инструмента (рис. 1). Специальные щипцы имеют рабочую часть с управляемым изменением угла рабочей части (рис. 2). Эти щипцы вводятся в стандартный троакар, через эндоскоп 1,7 мм осматривается полость пазухи и изменением угла рабочей части захватывается и удаляется оболочка кисты. Недостатком инструмента является его быстрая изнашиваемость и высокая цена.

Рис. 1. Троакар В.С. Козлова. Рис. 2. Совмещенные с эндоскопом щипцы для удаления кист.

Широкий троакар в виде ушной воронки дает возможность визуально удалить кисту, но больше травмируется костная стенка, а с ней нередко и вторая ветвь тройничного нерва. Можно вскрывать пазуху через переднюю стенку, выполняя отверстие бором. При микрогайморотомии троакаром в форме ушной воронки костные структуры передней стенки верхнечелюстной пазухи надламываются и проникают в полость пазухи. Поэтому, более щадящим способом является вскрытие передней стенки бором [4, 5].

Оставлен без должного внимания известный доступ в верхнечелюстную пазуху через нижний носовой ход. Он хорошо описан в классических руководствах по внутриносовой хирургии и в книге Ф.С. Бокштейна [6]. Но и этот метод имеет свои особенности. Мы ведем рассуждения о травме носослезного канала при пункции верхнечелюстной пазухи, а при вскрытии пазухи через нижний носовой ход вероятность травмы носослезного канала более вероятна. Так что же выбрать, какой подход?

Как всегда вопрос о подходе решается индивидуально. В данной работе высказываю свое мнение в пользу хирургического подхода, руководствуясь при этом следующими соображениями.

Прежде всего, быть или не быть операции? Если больной недавно перенес острый ринит различной этиологии и при этом в пазухе обнаружены небольшой отек слизистой оболочки и наличие небольшой кисты — нет необходимости спешить с операцией. Все эти изменения могут исчезнуть. Показанием к операции при наличии кисты следует считать головную боль. Киста больших размеров чаще может вызывать неприятные ощущения и лицевую боль. Любая головная боль при наличии кисты любой величины в пазухе диктует необходимость ее удаления.

Рассмотрим три варианта. При наличии большой кисты необходим тщательный осмотр полости носа через эндоскоп (рис. 3). Во время операции устраняются обнаруженные нарушения внутриносовых структур. Производится необходимая коррекция перегородки и носовых раковин. Осматриваются структуры остиомеатального комплекса пораженной стороны. Если есть его блок, его необходимо устранить с минимально возможной резекцией крючковидного отростка. Резекция проводится обратным выкусывателем в нижней части отростка. Восстанавливается соустье с пазухой. Проводится осмотр. Большая киста хорошо визуализируется, захватывается щипцами и удаляется (рис. 4).

Рис. 3. 4-мм эндоскоп 45 градусов. Средний носовой ход. Киста верхнечелюстной пазухи большого диаметра. Рис. 4. 4-мм эндоскоп 45 градусов. Киста верхнечелюстной пазухи большого диаметра. Удаление кисты щипцами Блексли.

Как правило, в первый момент можно удалить только часть оболочки. Из кисты выливается жидкость, ее оболочка сморщивается. Отсосом оболочка притягивается к соустью и удаляется ее остаток. Пазуха осматривается через эндоскоп 45 градусов или через эндоскоп с переменным углом зрения от 30 до 90 градусов. Остаток оболочки можно удалить щипцами Биннера (рис. 5). На второй день после операции пазуха промывается физиологическим раствором, и пациент может быть отпущен на амбулаторное наблюдение.

Рис. 5. Щипцы Биннера.

При небольших размерах кисты в скуловом кармане или на латеральной стенке пазухи удобнее удалить ее, используя метод микрогайморотомии. Стандартный троакар наносит малую хирургическую травму, но через него, как уже было отмечено, можно провести только эндоскоп. Можно прицельно направить тубус троакара на кисту, подвести к ней шейвер и удалить оболочку. Затем проверить результат. Такая процедура бывает достаточно успешной, но удаление происходит без визуального контроля. Небольшое отверстие, проделанное бором в передней стенке верхнечелюстной пазухи после небольшого разреза слизистой оболочки, дает возможность визуально удалить кисту, расположенную на дне полости пазухи и в скуловом кармане.

Троакары в форме ушной воронки позволяют удалить кисту под визуальным контролем, но травма мягких тканей и костной стенки, возникающая в этом случае, существенно больше. При подхо-де через переднюю стенку всегда травмируются веточки тройничного нерва, что в лучшем случае сопровождается непродолжительным снижением чувствительности верхней губы. В редких случаях возникает серьезная невралгия тройничного нер-ва.

Подход через нижний носовой ход показан при локализации кисты в переднемедиальном углу пазухи. Через средний носовой ход удалить такую кисту можно только при существенном расширении соустья и использовании эндоскопов с переменным углом зрения. Подход через нижний носовой ход исключает травму ветвей тройничного нерва и выполняется следующим образом.

Носовым зеркалом или распатором нижняя носовая раковина смещается медиально, открывается нижний носовой ход (рис. 6). Желобоватое долото шириной 5—6 мм устанавливается на латеральную стенку нижнего носового хода за краем грушевидного отверстия. Необходимо хорошо изучить компьютерный снимок и определить толщину кости края грушевидного отверстия, так как, установив долото слишком кпереди, хирург может пройти в мягкие ткани щеки, что недопустимо. Нужно учесть высоту стояния дна гайморовой пазухи. Долото прижимается на уровне дна полости носа ниже точки пункции верхнечелюстной пазухи. Легким ударом долото пробивает латеральную стенку нижнего носового хода, которая этим же долотом смещается в медиальном направлении. Открывается обзор дна и латеральной стенки пазухи (рис. 7). Создается достаточно широкое отверстие для визуального удаления кисты или инородного тела, полипозной ткани. Можно работать шейвером. Через этот подход можно хорошо осмотреть всю пазуху, используя оптику с переменным углом зрения (рис. 8).

Рис. 6. Нижняя раковина смещена к перегородке. Открыт нижний носовой ход. Рис. 7. Создан подход в пазуху. Рис. 8. Эндоскопия левой верхнечелюстной пазухи. 4-мм эндоскоп 45 градусов введен в верхнечелюстную пазуху через отверстие в латеральной стенке нижнего носового хода. Видна киста в переднемедиальном углу верхнечелюстной пазухи.

Затем латеральная стенка нижнего носового хода смещается латерально на прежнее место. Как правило, края слизистой оболочки соприкасаются. Нижняя раковина также устанавливается на прежнее место. Обязательно нужно провести контроль состояния остиомеатального комплекса. Если есть его блок, его нужно устранить. Естественное соустье можно расширить ложкой для вскрытия лобной пазухи по типу баллонной дилатации. Через день пазуху следует промыть. Промывание можно провести через нижний носовой ход, введя иглу через место операционного подхода или через средний носовой ход.

Вопрос тампонады носа решается индивидуально, но, как правило, она не требуется при всех вышеуказанных способах. Больной может быть отпущен на амбулаторное наблюдение на следующий день после операции.

Как проходит операция по удалению кисты (цистэктомия)

Удаление кисты проводится стоматологом -хирургом в условиях хирургического кабинета, амбулаторно, длительность операции обычно составляет около получаса, через час после манипуляции пациент может отправляться домой. Улучшение состояния пациента должно наступить через 6-8 часов после проведения операции. Больничный лист выдается на период восстановления — до снятия швов.

Для снятия всех болевых ощущений пациенту проводят местную проводниковую или инфильтрационную анестезию, место укола мы обязательно также обезболиваем аппликационным гелем. После операции на первое время назначают обезболивающие препараты в таблетках.

I Подготовительный этап

1. Пациент проходит диагностику у хирурга, обязательно проводится консилиум с лечащим стоматологом-терапевтом.
2. Желательно, если операция не является неотложной, до хирургического вмешательства провести пациенту профессиональную гигиену и санацию полости рта – это уменьшает наличие инфекции в ротовой полости и заживление проходит быстрее.

II Проведение операции

1. Пациенту вводится анестезия.
2. Операционное поле обрабатывается антисептиком.
3. Стоматолог -хирург отделяет от кости слизисто-надкостничный лоскут.
4. Обеспечивается доступ к зоне поражения, киста вместе с пораженной частью верхушки зуба удаляется.
5. Полость тщательно очищается и промывается антисептиком.
6. В полости вводится антисептик и рану зашивают.
7. В процессе восстановления, полость самостоятельно зарастает, костные ткани восстанавливаются.

III Послеоперционный период

1. После операции нельзя принимать пищу с течение 4 часов, затем пища должна быть не горячая, жидкая и щадящая.
2. Пациенту назначают антибиотики, чтобы побороть инфекцию и обезболивающие.
3. Гигиену можно осуществлять по стандартной схеме через сутки после операции, согласно рекомендациям вашего врача.
4. Назначаются антисептические полоскания и заживляющие гели.
5. Возможен отек десны и лица в течение нескольких дней.
6. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ:

• Греть место операции, т.к. возможно повторное развитие инфекции.
• Принимать лекарственные препараты без назначения врача.

Как проводится резекция верхушки корня зуба и удаление кисты

Как правило, вся процедура занимает около часа. При этом важное значение имеет положение зуба: операция на дальних зубах требует большего мастерства и времени.

Во время операции, которая выполняется под местной анестезией, в десне возле больного зуба делается разрез для ее отслоения, чтобы обнажить костную ткань. Затем в кости делается небольшое отверстие с помощью специального бора. Через него врач должен увидеть верхушку корня зуба и прикрепленную к нему кисту.

При помощи бормашины верхушка корня отсекается, а затем удаляется из раны вместе c прикрепленной к ней кистой. После удаления кисты в пустое пространство закладывается синтетическая кость для восстановления костной ткани челюсти. В конце процедуры слизистая оболочка десны в месте разреза ушивается, иногда между швами вставляется дренаж для оттока сукровицы из места операции на несколько дней.

При проведении резекции зуба удаляется только воспаленная и инфицированная часть корня, здоровые ткани не затрагиваются.

Профилактика кисты зуба

Стандартная забота о своем стоматологическом и общем здоровье поможет предупредить развитие кисты.

Чтобы зубная киста вас не беспокоила, необходимо:

• Проходить регулярные профилактические осмотры у вашего стоматолога раз в 6 месяцев и процедуру профгигиены. Не отказывайтесь, если врач предлагает вам сделать рентгенологическое исследование — у него есть для этого основания.
• Своевременно лечить кариес и пульпит.
• Выявлять скрытый кариес на ранней стадии заболевания, для этого в нашей клинике мы используем цифровую (не рентгенологическую) диагностику аппаратом «Диагнокам». Проходить такую диагностику мы рекомендуем минимум раз в полгода.
• Качественно чистить зубы самостоятельно с использованием зубной нити, ирригатора, ополаскивателя. Уделять внимание чистке языка.
• Укреплять иммунитет.

Лечение кисты без удаления зуба

Успешность лечения напрямую зависит от того, насколько рано она была выявлена. Поэтому стоматологи рекомендуют пациентам регулярно проходить профилактические осмотры и обращаться за помощью при первых признаках болезни. Совсем недавно терапия обязательно предполагала удаление зуба. Безусловно, такой подход не устраивал ни врачей, ни особенно их пациентов. Сегодня методы стоматологов существенно изменились, и избавиться от кисты можно, не теряя при этом красоту улыбки.

Лечение кисты может быть хирургическим или консервативным. Выбор метода терапии зависит от: типа, возраста пациента, личных пожеланий и определяется для каждого пациента.

Критерии качества удаления кисты зуба

Несмотря на то, что цистэктомия — это оперативное вмешательство, основным показателем качества лечения будет санация корневых каналов, в том числе и ретроградное пломбирование. В настоящее время помимо устранения самой оболочки кисты негласным правилом стало заполнение ее полости теми или иными костно-пластическими материалами, т.к. это полностью исключает вероятность нагноения кровяного сгустка, способствует быстрому зарастанию костного дефекта и улучшает механическую устойчивость зуба.