Лечение каналов зуба – методы, преимущества, рекомендации после лечения

Результатом лечения зубных каналов является сохранение и восстановление зуба, зараженного инфекцией или имеющего иную патологию. Главной задачей здесь остается очистка прикорневого канала. Из него нужно удалить инфекцию и отмирающие ткани. Затем получившаяся полость надежно пломбируется. Если вовремя не начать лечение, воспалительный процесс распространится дальше, и зуб придется удалять.

Что представляет собой корневой канал

Помимо эмали и дентина любой зуб имеет довольно обширную внутреннююполость. Основная ее часть называется пульпарной камерой. От нее отходят тонкие канальцы. Они располагаются на всей протяженности корней. Это и есть корневые каналы. У разных групп зубов число корней отличается. Соответственно, и число каналов тоже разное. У передних зубов всего 1 канал. У боковых групп их может быть от 2 до 4.

Зубные канальцы – это узкие трубочки со множеством ответвлений. Они берут свое начало в верхней части корня. Это место называется апикальным отверстием. Отсюда к каждому корню проходит сосудисто-нервная ткань. Если она воспалена или мертва ее удаляют в ходе эндодонтического лечения. Далее получившуюся полость очищают от ее остатков, дезинфицируют и герметизируют.

Лечение корневых каналов

Лечение корневых каналов проходит в несколько этапов. Перед лечением обязательно должны быть сделаны рентгенологические снимки или проведена компьютерная томография. По КТ или рентгенологическим снимкам врач определит приблизительную длину корневых каналов, форму, наличие препятствий на пути их очистки.

Подготовка к лечению корневых каналов предусматривает проведение анестезии и изоляцию зуба от слюны с помощью коффердама. Если зуб сильно разрушен, врач может предварительно восстановить его стенки из временного пломбировочного материала.

Когда нужна эндодонтическая терапия

Для лечения зубных каналов нужны строгие показания. Ведь, если удалить сосудисто-нервную ткань, зуб теряет прочность и становится подвержен разрушениям. Поэтому проводить эндодонтическое лечение стоит лишь при воспалительных процессах или травматических повреждениях. Наиболее распространенными являются:

Пульпит. Это воспаление нервно-сосудистой ткани (пульпы). Это мягкая, волокнистая субстанция. Помимо кровеносных сосудов и нервных окончаний она включает соединительную ткань и лимфатические сосуды.
Периодонтит. Воспалительный процесс в корне и прилегающих тканях.

Эти заболевания имеют следующие симптомы:

Отек десны и изменение ее цвета, появление на ней свищей и гнойных образований.
Острая боль в зубе ноющего или пульсирующего характера. Она усиливается ночью или при нажиме.
Гнилостный запах изо рта.

Иногда эти симптомы могут отсутствовать. В таких случаях воспаление определяется только при осмотре. Заключение о необходимости эндодонтического лечения может вынести лишь специалист. Он подбирает наиболее действенную лечебную схему в зависимости от ситуации.

Лечение инструментально недоступных (непроходимых) каналов

Проходимость корневого канала зависит в основном от степени его искривления и расположения искривления:

— до 25° — канал инструментально доступный;

— от 25 до 50° — канал инструментально труднодоступный;

— от 50° — канал недоступный.

Расположение искривления ближе к устьевой части дает возможность расширить устьевую часть и облегчить прохождение корневого канала даже при значительном его искривлении. Возможны и другие причины непроходимости канала. При наличии труднодоступных и недоступных каналов при лечении пульпита показана девитальная ампутация с последующей мумификацией корневой пульпы. С этой целью возможно проведение импрегнации (пропитывания) корневых каналов жидкостью пломбировочного материала, содержащего резорцин и формалин. Например, форфенан, форедент и др. В своем составе помимо резорцина и формалина жидкости содержат катализатор реакции полимеризации. Жидкость под воздействием катализатора превращается в стекловидную массу. Импрегнирующие составы обладают способностью проникать в микроканальцы твердых тканей зуба, оказывая дезинфицирующее и блокирующее действие. Они способны окрашивать зуб.

Для импрегнации используют растворы и пасты, имеющие в своем составе парахлорфенол (крезодент, крезофен, крезопат и т.п.). Противомикробное действие их связано с денатурацией белков микроорганизмов в канале. Материал твердеет, связываясь с внутриканальной жидкостью.

Импрегнацию инструментально недоступных каналов можно провести и методом серебрения, используя для этого водный (30%) или спиртовой (3%) раствор нитрата серебра. В качестве восстановителя серебра используется 4 % раствор гидрохинона. Стерилизация корневых каналов этим методом основана на свойстве азотнокислого серебра глубоко диффундировать в дентинные канальцы, оказывать выраженное бактерицидное действие, обтурировать дентинные канальцы путем образования пленки (реакция серебряного зеркала). Лечение проводится также в три посещения. Ионы серебра можно ввести в каналы также при помощи электрофореза. Метод популярен в детской практике.

В настоящее время в качестве альтернативы предложен метод лечения труднодоступных каналов – депофорез

гидроокиси меди-кальция, который также проводится в два-три посещения. При использовании данного метода происходит насыщение тканей (создание депо) ионами гидроокиси кальция, гидроокиси меди, гидроксильной группы. Пломбирование пройденной части корневого канала проводят атацамитом. Обязательным условием являются прохождение канала на 1/3 — 2/3, исключение попадания гидроокиси меди-кальция в периапикальные ткани. По данным профессора Кнаппвоста, под действием электрического поля гидроокись меди-кальция, проникая в канальную систему, обеспечивает стерилизацию каналов и дентина корня и обтурацию отверстий.

5. Домашнее задание:

1. Выписать классификацию средств для ирригации и дезинфекции корневых каналов.

6. Литература:

Петрикас А.Ж. Пульпэктомия. Учебное пособие для стоматологов и студентов. — 2-е изд. — М.: АльфаПресс, 2006. — 300 с.

2. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия: Пер. с англ. — Спб., 2000.

3. Полтавский В.П. Интраканальная медикация: Современные методы. — М.:ООО «Медицинское информативное агентство», 2007. — 88с.

7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Пациент З. обратился в клинику с жалобами на наличие кариозной полости в зубе, задержку пищи между зубами.

Объективно: на жевательной поверхности зуба 37 глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином, остатками пищи. Температурные пробы слабо положительны, зондирование дна кариозной полости слабо болезненно. Проведена электроодонтодиагностика зуба (ЭОД), полученные показатели равны 40 мА.

Поставьте диагноз. Составьте план лечения.

Старые способы лечения каналов зуба

Раньше в ходе эндодонтического лечения пульпа удалялась. Для этого применяли, например, мышьяковую пасту. Она закладывалась в пораженную полость и способствовала отмиранию ткани. После этого врач убирал пульпу из зуба и пломбировал его. На этом лечение заканчивалось. Другим распространенным методом было закладывание резорцин-формалиновой смеси. Она застывала в полости, благодаря ей распад тканей удавалось остановить.

Эти методы имели следующие большие недостатки:

Резорцин-формалиновая и мышьяковая смесь не всегда полностью убивают нерв. Поэтому при излечении тканей у пациента могла возникать острая боль.
Мышьяк и резорцин-формалиновая смесь очень токсичны. Они могут накапливаться в разных органах.
После удаления пульпы в корневых каналах могли остаться ткани. Нередко они вызывали повторное воспаление.

Указанные способы эндодонтического лечения применялись из-за отсутствия адекватной анестезии, под которой можно было бы полностью удались пораженную пульпу. Сегодня стоматология имеет гораздо более щадящие методы.

Решение проблем с очень искривленными каналами

Конечной целью эндодонтического лечения является профилактика развития периапикальных поражений, а также формирование условий, способствующих их заживлению. Для достижения подобных целей необходимо придерживаться определенных классических принципов химической дезинфекции и механической обработки корневого пространства. Важно отметить, что именно успешность проведения механической обработки эндодонта определяет эффективность всех последующих ятрогенных манипуляций, проводимых в корневом канале.

Для надёжной обтурации пространства канала посредством гуттаперчи, необходимо дабы оно соответствовало определенным критериям, среди которых:

непрерывная коническая форма основного корневого канала, напоминающая сужающуюся воронку от устья до апикального отверстия;
сужение диаметра поперечного сечения магистральных каналов в области апекса;
сохранение исходной формы канала в ходе его обработки;
сохранение исходного положения апикального отверстия;
сохранение размера апикального отверстия по мере возможности.

Биологическая цель механической обработки эндодонтического пространства состоит в следующем:

ограничение работы эндодонтических инструментов в пределах границ корневого канала;
предотвращение экструзии некротических тканей в заапикальную область;
удаление всех органических тканей из пространства магистрального и дополнительных каналов;
формирование достаточного по размерам пространства для обеспечения эффективной ирригации и медикаментозной обработки без компрометации функционального состояния зуба посредством чрезмерной редукции толщины тканей дентина.

Достижение вышеупомянутых целей в прямых корневых каналов – процесс довольно понятный и логический, однако в случаях наличия в эндопространстве разных форм анатомических вариаций данная задача заметно осложняется. Особенно сложно достичь адекватного результата механической обработки канала в таковых с выраженным изгибом эндопространства или же при наличии фуркаций и дополнительных анастомозов (фото 1). Следовать классическим алгоритмам вмешательства в подобных случаях достаточно сложно, поэтому для решений подобных задач были разработаны специальные NiTi-файлы, последовательность применения которых по технике ТСА способствует оптимизации результатов механической обработки.

Фото 1а-с. Сложное анатомическое строение корневых каналов.

Лечение каналов с изгибами

На основании кривизны канала Nagy и коллеги классифицированы корневые каналы на следующие четыре категории:

Прямые или I-образные (28% корневых каналов);
Апикально изогнутые или J-образные (23% корневых каналов);
Изогнутые по всей длине или С-образные (33% корневых каналов);
С множественными изгибами или S-образные каналы (16% корневых каналов).

Schäfer и коллеги обнаружили, что 84% изученных ними корневых каналов были изогнутыми, в то время как 17,5% характеризовались наличием второй кривизны, и были классифицированы как S-образные. Из всех проанализированных корневых каналов с изгибами 75% характеризовались уровнем кривизны менее 27°, у 10% — величина кривизны варьировали от 27 до 35°, а у 15% — отмечалась выраженная кривизна более 35°.

Традиционно выраженность кривизны корневых каналов описывается с использованием параметра угла Schneider: корневые каналы с величиной изгиба до 5° — классифицируются как прямые каналы, с величиной изгиба от 10 до 20° — как умеренно изогнутые, и каналы с кривой более чем 25 ° — как сильно изогнутые. Спустя десятилетия Pruett и коллеги сообщили, что два изогнутых корневых канала могут иметь один и тот же угол Вейна, но совершенно разные параметры кривизны. Для оценки последней был введен параметр радиуса кривизны, который определяется как радиус круга, проходящего через криволинейную часть канала. При использовании роторных инструментов количество циклов работы до момента разрушения инструмента значительно уменьшается по мере уменьшения радиуса кривизны и увеличения угла кривизны. Дальнейшие попытки математически описать кривизну канала на основе имеющихся двухмерных рентгенограмм привели к введению в теорию таких параметров как длина кривизны и ее местоположение, определяемое высотой и расстоянием кривизны. Estrela и коллеги описали метод определения радиуса кривизны корневого канала с использованием данных срезов КЛКТ, которые ученые анализировали в специально разработанном программном обеспечении. Согласно их подходу было идентифицировано три следующих категории кривизны корневого канала: малая (r=4 мм), промежуточная (r=4-8 мм) и большая (r=8 мм). Чем меньше радиус кривизны, тем больше ее крутизна. Все эти попытки описать кривизну корневого канала имели одну цель: разработать подход к оценке риска транспортировки апикального отверстия и непрогнозированной сепарации инструмента.

Транспортировка каналов и сепарация инструментов

Согласно Глоссарию эндодонтических терминов, транспортировка каналов представляет собой удаление структуры стенки канала корня на внешней стороне кривизны в апикальной половине канала из-за свойств файлов восстанавливать свою первоначальную линейную форму. У ручных файлов из нержавеющей стали, а также ручных и машинных NiTi-файлов свойства восстановления первоначальной формы напрямую связаны с размером и конусностью инструмента. Чем больше размер и конусность файла, тем больше файл пытается восстановить свою первичную форму, что связано с увеличением массы металла в структуре инструмента. Если бы файлы точно повторяли морфологию эндопространства, то проблем бы с транспортировкой каналов не возникало бы вовсе, поскольку в такой идеальной ситуации файл бы двигался строго по траектории хода канала. Из-за того, что форма каналов и инструментов отличается, каждый инструмент двигается по своей собственной траектории внутри изогнутого канала, которая определяется его свойством к восстановлению. При попытках увеличить размер апикального отверстия в ходе механической обработки, как правило, увеличивается объем редукции тканей дентина на внешней апикальной части кривизны. Для предотвращения подобного эффекта врачи стараются использовать инструменты большего конуса, но меньшего размера для механической обработки апикального пространства в каналах с выраженной кривизной. Увеличение конуса при таком подходе приводит к редукции угла изгиба, уменьшению его длинны и увеличению радиуса с репозицией изгиба более апикально (фото 2).

Фото 2. Обработка эндопространства приводит к изменению параметров изгиба.

Уменьшение объема обработки апикальной части канала в таковых с выраженной кривизной показано с необходимостью достижения следующих целей:

меньшей диаметр препарирования ассоциирован с меньшим объемом редукции стенок каналов, меньшим увеличением размера файла, а значит – и с меньшим риском развития нежелательных эффектов;
файлы меньшего диаметра характеризуются большей эластичностью и меньшим сопротивлением на усталость, таким образом, при работе данным файлами уменьшается возможность транспортировки канала в ходе увеличения размера апикального отверстия.

Вышеупомянутые подходы инструментальной обработки корневых каналов, хоть и являются более безопасными, однако характеризуются и рядом недостатков. Во-первых, увеличение конусности эндопространства в корональной ее части для обеспечения более легкой проходимости в апикальной трети провоцирует чрезмерную редукцию тканей дентина, что компрометирует биомеханический прогноз зуба. Кроме того, обработка каналов файлами меньшего размера затрудняет проникновение ирригационных растворов на соответствующую глубину эндопространства. В каналах с выраженными изгибами возможность адекватной ирригации корневого канала напрямую зависит от возможности достаточного инструментального расширения апикальной трети. Апикальное препарирование апикальной части канала с целью достижения соответствующего уровня его дезинфекции в условиях выраженной кривизны является одним из наиболее сложных практических задач в эндодонтии, тем более учитывая распространенность современных принципов мини-инвазивных вмешательств. Кроме того, велик риск сепарации роторных механических файлов в каналах с выраженной кривизной. Причинами подобных осложнений могут быть два основных механизма: циклическая усталость и торсионная усталость. Когда роторный инструмент активируется внутри изогнутого канала, в физическом центре вращения кривизны в нем возникают постоянные растягивающиеся и сжимающиеся напряжения. Если верхушка файла блокируется в структуре эндопространства, а мотор продолжает крутить, момент сдвига материала инструмента превышает свои граничные показатели, что также приводит к развитию максимальных уровней торсионной усталости (усталости при кручении). Чем больше сложность морфологии изгибов каналов, тем меньше циклов работы в таковых условиях способен выдержать инструмент.

Использование файлов с контролируемой памятью формы

Сплавы NiTi являются более мягкими, чем нержавеющая сталь, и при этом характеризуются более низким уровнем эластичности (уровень которой составляет от одной четвертой до одной пятой уровня нержавеющей стали). При этом данный материал является более прочным, жестким и упругим, благодаря чему NiTi-файлы характеризуются памятью формы. NiTi-файлы, используемые в эндодонтии в своем составе содержат приблизительно 56% никеля и 44% титана. При этом они могут существовать в форме двух различных температурно-зависимых кристаллических структур, называемых мартенситом (низкотемпературная фаза) и аустенитом (высокотемпературная фаза). Организация решетки может быть преобразована из аустенитного состояния в мартенситное путем регулирования температуры и напряжения. Во время обратного превращения сплав проходит через нестабильную промежуточную кристаллографическую фазу, называемую R-фазой. Использование файлов в ходе эндодонтического лечения провоцирует развитие напряжения, которое, в свою очередь, вызывает мгновенное мартенситное преобразование NiTi-файла. Изменение формы инструмента ассоциирована с изменением параметров его объема плотности. Именно это свойство файла, которое заключается в способности противостоять напряжению без развития постоянной деформации, называется сверхэластичностью. Сверхэластичность наиболее выражена в начале развития напряжений, когда инструмент легко может преодолевать до 8% деформации. После 100 деформаций, данный уровень снижается до 6%, а после 100 000 – до 4%. В данных границах как раз и наблюдается эффект памяти формы. Кроме действия напряжения, мартенситная трансформация файла также может быть вызвана температурными изменениями. Когда аустенитная фаза NiTi-файла охлаждается, она начинает переходить в мартенситную. Температура, при которой фаза мартенсита снова полностью восстанавливается, называется температурой окончательной трансформации мартенсита. Когда в фазе мартенсита происходит нагревание, она начинает переходить в фазу аустенита. Температура, при которой начинается это явление, называется температурой начала фазы аустенита. При температуре окончательной трансформации аустенита и выше (Af) материал завершает свое преобразование с памятью формы и демонстрирует свои сверхэластичные свойства. До 2011 года температура Af для большинства доступных NiTi инструментов была на уровне или ниже комнатной температуры. В результате во время клинического приема обычные NiTi файлы находились в аустенитной фазе, демонстрируя при этом свои свойства памяти формы и суперэластичности. В 2011 году компанией COLTENE были представлены файлы с контролируемой памятью формы (КПФ). Производство данных инструментов предусматривает реализацию уникального термомеханического процесса, который контролирует память материала, обеспечивая особенную эластичность и выносливость файлов, не характерную для всех других типов NiTi-аналогов. Температура Af-преобразования КПФ-файлов явно выше температуры тела, в результате чего данные файлы в ходе работы в эндопространстве находятся в стадии мартенсита. В этой фазе инструменты остаются мягкими, пластичными, без памяти формы, и могут легко деформироваться, но после этого восстанавливают свою форму и исходные упругие свойства при нагревании до температуры Af.

Гибридная мартенситная микроструктура, подобная той, которая используется в файлах HyFlex CM (COLTENE), также характеризуется более высоким уровнем прочности по сравнению с аустенитной микроструктурой. При одинаковой интенсивности напряжения, скорость распространения трещин в структуре аустенитной фазы гораздо выше, чем в мартенситной. Количественная модель исследования процесса развития трещин в структуре файла позволила установить, что мартенситная трансформация NiTi-файлов на 47% увеличивает прочность инструмента на излом.

Совсем недавно механизм термомеханической обработки CM была скомбинирован с процедурой механического изготовления NiTi-файлов. Благодаря электроэрозионной обработки (EDM) удалось увеличить твердость поверхности файлов, их режущую эффективность и достичь уникальных параметров устойчивости к функциональной усталости. В первой опубликованной статье, которая демонстрировала результаты использования данных файлов, поверхность инструментов была описана как типичная после искробезопасной специфической обработки, а уровень деградации таковых оставался довольно низким даже после выполнения множественных процедур эндодонтического вмешательства. Авторы также установили, что данные файлы обладают удивительно высокими уровнями устойчивости к циклической усталости, и характеризуются высоким профилем безопасности даже при работе в сильно изогнутых каналах, что было подтверждено в лабораторных условиях. Pedulla и коллеги также сообщили о более высоких значениях сопротивления на усталость, характерных для файлов HyFlex EDM (COLTENE), даже по сравнению с файлами, предназначенными для возвратно-поступательной механической обработки, и изготовленных по технологии M-wire.

К сожалению, данные литературы, касающиеся изучения жесткости при изгибе и устойчивости к перелому при развитии циклической усталости, были проведены на NiTi-файлах в условиях комнатной температуры. При этом комнатная температура не является клинически значимой. Использование современных инструментов проходит при температуре тела, что автоматически исключает возможность прямого применения выводов предыдущих исследований в клинической практике. Очевидно, что температура трансформации (Af) NiTi-файлов, разработанных для роторной или возвратно-поступательной обработки, может влиять на их клиническое поведение в условиях нормальной температуры тела человека. Hulsmann и коллеги (2019) сообщили, что температура окружающей среды оказывает 500% влияние на срок службы эндодонтических инструментов. Если температура трансформации приближается к уровню температуры тела, это может привести к тому, что инструменты хоть и будут казаться гибкими и устойчивыми к усталости, но на самом деле они будут становиться более жесткими и менее устойчивыми к усталости. Было обнаружено, что Af файлов HyFlex EDM близка к 52° C, что намного выше температуры тела. Температурный анализ файлов EDM подтвердил наличие моноклинной структуры мартенсита B19 его и ромбоэдрической R-фазы. Таким образом, инструменты EDM всегда находятся в ромбоэдрической R-фазе и мартенситном кристаллографическом состоянии при клинически значимых температурах в ходе эндодонтического лечения. Мартенситная структура при температуре тела позволяет подобным файлам обладать превосходной гибкостью и устойчивостью к разрушению, а также отсутствием восстанавливающего усилия, что делает их идеальными для применения в ходе механической обработки изогнутых или морфологически сложных каналов.

Последовательность использования файлов HyFlex EDM Max при обработке изогнутых каналов

Технология EDM сделала возможной реализацию принципа эндодонтического расширения одним роторным файлом. Обычно в большинстве клинических случаев можно использовать файл 25 / ~ HyFlex EDM OneFile с короткими поклевывающими движениями, не забывая при этом очищать грани инструмента от дебриса и обеспечивать достаточную ирригацию. Файл OneFile характеризуется размером 25 с конусностью 0,08. При этом конусность 0,08 является постоянным в верхних апикальных 4 мм инструмента, но постепенно уменьшается до 0,04 в коронковой части инструмента. Файл характеризуется наличием трех разных зон поперечного сечения по всей длине рабочей части (прямоугольная в апикальной части и два отличающихся трапециевидных поперечных сечения в средней и корональных частях инструмента). Таким образом, разработчикам удалось повысить сопротивление файла к разрушению и его режущую эффективность. При необходимости более широкого апикального препарирования разработчик представляет следующие три финишные HyFlex EDM файла с постоянной конусностью (40/.04, 50/.03 и 60/.02). Для суженных и облитерированных каналов, а также для тонких, длинных каналов и S-образных и каналов с более, чем 27° изгибом и радиусом кривизны менее 5 мм, протокол использования одного файла не является показанным. В подобных случаях нужно комбинировать инструменты, дабы добиться наиболее прогнозированного результата лечения. Именно для этого разработчик также предоставил последовательность инструментов Max Curve HyFlex EDM, которая включает файлы 15/.03, 10/.05 и 20/.05. Использование данных файлов позволяет минимизировать процесс увеличения конусности эндопространства, таким образом обеспечивая минимально возможную редукцию дентина на стенках канала. Последовательность инструментов Max Curve HyFlex EDM может использоваться с техникой тактильно-контролируемой активации. После идентификации канала минимальную ковровую дорожку воссоздают посредством ручного файла из нержавеющей стали 10/.02. Затем используют инструмент 15/ .03 HyFlex EDM, который повторяет траекторию ковровой дорожки. После этого файлом 10/.05 HyFlex EDM обеспечивают расширение средней части канала. Апикальные 3 мм файла 10/.05 исполняют функцию направляющего наконечника (без сцепления со стенками канала, фото 3). Файл 20/.05 HyFlex EDM используют как завершающий, дабы добиться окончательной гладкой формы канала. После расширения инструментом 20/.05 канал может быть обтурирован гуттаперчевым конусом 20 / .05 и биотермическим силлером GuttaFlow (COLTENE). Последовательность использования файлов легко запоминается и обеспечивает эффективную и безопасную обработку эндопространства даже в самых сложных клинических ситуациях.

Фото 3. Последовательность файлов HyFlex EDM Max Curve.

Тактильно-контрольная активация

Дабы минимизировать подход использования файлов с возрастающей конусностью была предложена методика тактильно-контролируемой активации (фото 4а). Данная техника механической обработки эндопространства может быть определена как активация неподвижного файла только после того, как он будет полностью введен в проходимый канал. По сути, активация файла происходит после тактильного ощущения достижения максимального сцепления режущих канавок со стенками эндопространства. Пассивное (неактивированное) применения файлов также является полезным, особенно в случаях ограниченного открывания полости рта и неполной визуализации рабочего поля. Тактильно-контролируемая активация может быть классифицирована на таковую в ходе движения инструмента и при его изъятии. После формирования доступа к полости пульпы и локализации устьев каналов проходимость таковых обеспечивается за счет инструмента 10/.02. После этого файл 15/.03 устанавливают в наконечник и вводят в эндопространство до ощущения максимального сопротивления (точка A, фото 4b).

Затем проводят активацию файла и его проталкивание в апикальном направлении до достижения активированным файлом точки сопротивления (точка B, рис. 4c). После этого файл выводят из канала. Режущие грани инструмента очищают от дебриса, проверяют на предмет наличия деформаций и обеспечивают ирригацию эндопространства. Второй раз проводят введение того же файла, который теперь может углубиться значительно больше в пассивном состоянии (точка В, фото 4d). Повторная активация файла позволит продвинуться файлу на необходимую длину ближе к апикальному отверстию (точка C, фото 4e – g). Работу данным инструментом прекращают только после достижения им рабочей длины (точка D, фото 4h). После достижения рабочей длины приступают к использованию второго файла в последовательности набора Max Curve по вышеописанному протоколу.

Фото 4а-h. Тактильно-контролируемая активация.

Тонкие апикальные 2 мм файла 10/.05 всегда будут оставаться свободными внутри канала, которые направляют файл по траектории анатомии эндопространства без риска развития чрезмерной ретенции и поломки. Файл 20/.05 обеспечит окончательное формирование эндопространства и условия для обеспечения его надлежащей дезинфекции и обтурации. Механическая обработка более широких апикальных отверстий обеспечивается за счет увеличения ширины используемых инструментов в особо сложных каналах по типу изображенного на фото 5 и 6; применение файла размером 20/.05 будет является наиболее показанным, учитывая необходимость достижения надлежащей дезинфекции эндопространства и минимизации риска сепарации инструмента. Техника TКA направлена на минимизацию времени расширения эндопространства активированным файлом с применением активации файла только в случае, когда это необходимо для продвижения инструмента. С помощью этого подхода и благодаря использованию последовательно файлов HyFlex EDM Max Curve можно обеспечить обработку большинства анатомических вариаций корневых каналов, не провоцируя при этом профиль безопасности проведения манипуляции.

Фото 5а-g. Обработка S-образного мезиощечного канала второго моляра верхней челюсти с использованием файлов HyFlex EDM Max Curve техникой ТКА: a) рентгенограмма до лечения; b) рентгенограмма после лечения; c) формирование полости доступа; d) вид после обработки файлом HyFlex EDM 15/.03; е) обработка файлом HyFlex EDM 20/.05; f) обтурация гуттаперчевыми штифтами 20/.05; g) вид после обтурации.

Фото 6a-d. Обработка S-образного мезиального канала второго моляра нижней челюсти с использованием файлов HyFlex EDM Max Curve: a) визуализация глубокого кариозного поражения; b) вид после обработки файлом HyFlex EDM 15/.03; c) вид после обтурации; d) вид после реставрации.

Выводы

NiTi файлы с эффектом CM являются чрезвычайно гибкими и обладают отличной устойчивостью к усталости. Их можно активировать внутри канала и пассивно перемещать по траектории изгиба, руководствуясь оригинальной анатомией эндопространства. Техника TКA позволяет минимизировать время тесного взаимодействия файлов с дентином корня. В ходе выполнения механической обработки эндопространства обеспечивается постоянный обратный тактильный контроль манипуляции. Для особо сложных клинических случаев разработана специальная последовательность файлов HyFlex EDM Max Curve, позволяющая клиницистам находиться в одной упряжке с постоянно движущимся прогрессом.

Автор: Dr Antonis Chaniotis (Греция)

Современные способы эндодонтического лечения

В лечении каналов зуба сегодня ест два подхода: терапевтический и хирургический. Разберем их подробнее:

Терапевтическое лечение. При этом способе удается сохранить всю пульпу или хотя бы часть. В полость закладывается лекарственный препарат. Пульповая камера изолируется при помощи специальной прокладки, далее зуб пломбируется. Также препарат может поступать к тканям через дентин. Для этого на зуб накладываются специальные повязки с антибиотиками. Такая терапия используется только при начальных стадиях воспалительного процесса.

Хирургическое лечение. При этом пульпа полностью удаляется, каналы очищаются, дезинфицируются и пломбируются. Для заполнения полостей существуют следующие способы:

Классический. Каналы заполняются обычным пломбировочным материалом.
Вертикальное пломбирование. Специальный пломбировочный состав вводится в виде инъекции.
Применение термофилов. В полость помещается специальный разогретый состав на носителе.

Иногда, чтобы вылечить канал, приходится удалять верхушку корня. Такая мера необходима при кистах, гранулемах, перфорации, фибромах и других проблемах.

Этапы лечения

Центр Дентпремиум проводит лечение каналов зуба по этапам. На первом приеме эндодонтист проводит осмотр и диагностику.

При подозрении на наличие воспаления корневых каналов обязательно выполняется рентгенография для определения очага поражения. Дополнительно может быть проведена компьютерная томография или ортопантомограмма. После получения всех данных доктор определяет метод терапии.

Основные этапы эндодонтического лечения.

Пульпэктомия. Эндодонтист выполняет анестезию участка поражения, вскрывает зуб и проводит удаление всей некротической и воспаленной ткани. Придание нужной формы каналам. Обработка антисептиком.
Пломбирование. Герметичное заполнение открытых полостей качественным и безопасным пломбировочным составом: пластичный (паста, гуттаперча), твердый (штифты) или твердеющие (цементные материалы). Наиболее эффективным считается пломбирование с применением горячей гуттаперчей.
Восстановление коронки. Задача специалиста на этом этапе — реставрация анатомической формы зуба. Для этого применяется пломба (прямой метод) или коронка (непрямой метод).

При воспалении зубных каналов лечение выполняется с использованием сильнодействующих анестетиков. Недостаточное обезболивание может привести к болевым ощущениям, так как зубные каналы пульпа представляет собой соединительные и мягкие ткани, снабженные нервными рецепторами.

В клинике Дентпремиум специалисты применяют только современные препараты-анестетики, которые эффективно обезболивают участок работы эндодонтиста на протяжении 2 часов. Лечение продолжается от 30 минут до 1 часа. В тяжелых случаях может затянуться до 2 часов. При восстановлении чувствительности в процессе процедуры может быть сделана еще одна инъекция обезболивающего.

Этапы эндодонтического лечения

Диагностика. Если есть подозрение на проблемы в зубном канале, проводится рентгенография. Также специалист может изучить снимки, которые уже имеются у пациента. В зависимости от показаний диагностики подбирается лечение.
Удаление пульпы. Сначала стоматолог проводит анестезию зуба. Затем вскрывает его и удаляет все поврежденные ткани. Далее полости придается удобная форма. Затем каналы дезинфицируются при помощи специального раствора.
Пломбирование корневых каналов.Полости заполняются специальными материалами. Они делятся на твердые (штифты), твердеющие (различные цементы) и пластичные (паста или гуттаперча). Наиболее современными являются последние.
Реставрация зуба. Это восстановление формы зуба при помощи пломбы, коронки или вкладки.

Методы инструментации корневых каналов в разных возрастных группах: комплексный нарративный обзор

Введение

С ростом мирового населения происходит как увеличение продолжительности жизни, так и уменьшение потери зубов. Поскольку лечение корневых каналов проводится у пациентов всех возрастов, клиницисты должны знать о различиях в морфологии системы корневых каналов и структуре дентина в зависимости от возраста пациента.

Известно, что практически невозможно создать методические рекомендации или калибры инструментов, которые гарантировали бы адекватную подготовку корневого канала в любой возрастной группе. Тем не менее, исходя из различий в морфологии канала и структуре дентина, а также в результате использования разных эндодонтических инструментов и методов, доступных сегодня, врач может использовать различные способы инструментации системы корневых каналов. Между тем, различные инструменты — особенно файлы, придающие форму каналу, изготовленные из различных термически обработанных сплавов с различными геометрическими характеристиками — сообщают, что имеют отличительные механические свойства и, как следствие, положительные результаты обработки. Выбор инструментов может привести к неадекватным клиническим результатам в определенных случаях, в зависимости от свойств инструмента и клинического состояния пациента, в том числе включая возраст. Таким образом, целью этой статьи является рассмотрение возрастных клинических рекомендаций по методам инструментации корневых каналов посредством поиска и обзора литературы.

Обзор и поиск литературы

Был проведен электронный поиск литературы, включая базы данных MEDLINE (Ovid), PubMed и Web of Science. В поисках использовались словарные термины и произвольные словосочетания, такие как: «лечение корневых каналов в зависимости от возраста», «инструментация корневых каналов в зависимости от возраста», «химико-механическая подготовка в зависимости от возраста», «клинические рекомендации в эндодонтии в зависимости от возраста», «инструментарий для лечения корневых каналов в разном возрасте», «лечение гериатрических корневых каналов» и «лечение корневых каналов в детском возрасте». Тем не менее, обзор литературы выявил отсутствие исследований с практическими клиническими рекомендациями, при выборе соответствующих инструментов для обработки корневых каналов, относящихся к возрасту.

Таким образом, всесторонний обзор морфологии канала, структурных характеристик дентина и результатов эндодонтии в разных возрастных группах был взят из статей, которые были опубликованы с 1925 по 2018 год, вместо систематического обзора. В ранее проведенных исследованиях использовались разные подходы к классификации возрастных морфологических и структурных изменений, либо они были основаны на статистике(для обеспечения большего размера выборки), или без объяснения классификации. В данном обзоре классифицируются возрастные различия по следующим возрастным группам: лица в возрасте 20 лет или младше, от 21 до 40 лет и 41 год или старше.

Морфология корневых каналов в зависимости от возраста

Контур и диаметр поперечного сечения канала

Дифференциация системы корневых каналов вследствие отложения вторичного дентина является возрастным процессом. С возрастом полость пульпы обычно уменьшается в размерах (рис. 1).

Рис. 1. Панорамные рентгенограммы, показывающие размеры пульповой камеры и корневого канала в зависимости от возраста. (A) Лица в возрасте до 20 лет (13 лет), (B) лица от 20 до 40 лет (39 лет), (C) лица старше 40 лет (64 года). Изображение (A) показывает большую пульповую камеру и прямое направление к отверстию канала. На изображении (B) показана область с дентиклем и направление под углом к устью канала. Изображение (С) показывает небольшую область пульповой камеры и склерозированные каналы.

Как правило, у людей в возрасте до 20 лет корни имеют один большой корневой канал (в основном овальный). Срединные мезиальные каналы в молярах нижней челюсти встречаются в основном у лиц моложе 21 года. Лица в возрасте от 20 до 40 лет имеют несколько отдельных каналов в одном корне. Было обнаружено, что число корневых каналов в основном увеличивается во вторых премолярах верхней и нижней челюсти, дистальном корне первых моляров нижней челюсти и нижних резцах. У пациентов старше 35 лет во втором моляре нижней челюсти было обнаружено больше круглых каналов, в то время как у лиц моложе 35 лет было обнаружено больше овальных каналов.

С-образная конфигурация (III тип) чаще встречается в молярах нижней челюсти у лиц в возрасте до 40 лет. В исследовании с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии у пациентов моложе 42 лет вероятность встретить мезиальный канала в 4 раза выше, чем у пациентов старше 42 лет. У лиц старше 40 лет отложение вторичного дентина приводит к уменьшению диаметра канала и исчезновению дополнительных каналов. У лиц в возрасте 51–70 лет было обнаружено меньше каналов. Например, в этой возрастной группе наблюдалось отсутствие второго мезиобуккального канала в верхнечелюстных молярах.

Перешейки

Частота возникновения перешейков каналов, по-видимому, связана с возрастом. У людей в возрасте до 20 лет широкие и овальные каналы без перешейков на ранних стадиях развития корня. У людей в возрасте от 20 до 40 лет отложение вторичного дентина в мезиодистальном направлении приводит к образованию 2 каналов с перешейком. До 81% мезиальных корней первых моляров нижней челюсти у лиц в возрасте 20-39 лет имеют перешейки, особенно на расстоянии 4-6 мм от апекса. У лиц старше 40 лет распространенность и количество перешейков значительно уменьшаются, и канал полностью отделяется. У лиц старше 50 лет частота возникновения перешейков составила 16,7% и только у 24% людей старше 60 лет были перешейки в мезиальных корнях моляров нижней челюсти. Соотношение частичных перешейков к завершенным перешейкам увеличивается с возрастом. На рисунке 2 показаны характеристики перешейков в разных возрастных группах с изображениями компьютерной томографии с коническим пучком.

Рис. 2. Компьютерная томография с коническим пучком лучей: три изображения первого моляра нижней челюсти, показывающие характеристики перешейка в разных возрастных группах. (A) Лица моложе 20 лет (18 лет): широкий канал без перешейка, (B) лица от 20 до 40 лет (38 лет): перешеек в мезиальном корне, (C) лица в возрасте 40 лет и старше (62 года): склерозированные мезиальные каналы без перешейка, похожий на один канал.

Возрастные изменения в структуре дентина

С возрастом нормальный дентин подвергается физиологическим изменениям и превращается в прозрачный (склерозированный) дентин. По мере созревания зуба перитубулярный дентин становится более минерализованным, и наблюдается уменьшение среднего числа дентинных канальцев. Процесс минерализации и склероз дентина приводят к сужению канальцев. В некоторых случаях этот процесс может привести к полной облитерации дентинных канальцев. Минерализация начинается в третьем десятилетии жизни в апикальной зоне и развивается коронарно с возрастом.

Проникновение бактерий в дентинные канальцы может быть определяющим фактором их вирулентности в среде корневых каналов. Разнообразие микроорганизмов и микробная нагрузка выше у молодых людей и уменьшаются с возрастом. Это уменьшение может быть связано с минерализацией канальцев, а также с уменьшением пространства полости пульпы, перешейков и дополнительных каналов. Дентинные трубочки обычно имеют больший диаметр, чем средний диаметр клеток Enterococcus faecalis ( E. faecalis ), примерно на 0,8–1 нм. Однако из-за возрастной минерализации канальцев в пожилом возрасте уменьшается глубина проникновения E. faecalis в дентин через склерозированные или облитерированные канальцы. В среднем бактерии проникают менее глубоко на 65 мкм у людей в возрасте 60–77 лет, чем у людей в возрасте 18–24 лет.

С возрастом содержание воды в дентине уменьшается, а модификации коллагена, такие как поперечное сшивание, увеличиваются. Из-за этих возрастных изменений устойчивость к повреждению зубов у пожилых людей уменьшается, однако значительное снижение прочности дентина и прочности на перелом приводит к увеличению частоты случаев вертикального перелома корня (VRF). VRF чаще всего встречаются в боковых зубах у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. Кроме того, скорость роста вертикальных трещин в «старом» дегидратированном дентине в 100 раз выше, чем в «молодом» гидратированном дентине. Ранее существовавшие дентинные микротрещины в эндодонтически нелеченых корнях становятся более распространенными с возрастом (8,3% у лиц старше 40 лет, 3,7% у лиц старше 20–39 лет). Напротив, у лиц моложе 20 лет стенки дентина тонкие, что может привести к коронковому или корневому переломам зуба при нормальном функциональном стрессе.

Результаты в зависимости от возраста

Данные о влиянии возраста пациента на результаты эндодонтического лечения противоречивы. В некоторых исследованиях сообщалось, что возраст не оказывал статистически значимого влияния на результаты, в то время как другие утверждали, что возраст пациента значительно повлиял на результаты. Некоторые исследования показали, что лечение у пожилых пациентов имело более высокий процент успеха, чем у молодых пациентов, в то время как другие исследователи обнаружили лучшие результаты у более молодых пациентов и продемонстрировали, что возраст является фактором риска возникновения осложнений. Например, пожилые пациенты в 1,4 раза чаще удаляют зубы после лечения корневых каналов. Частота последующего удаления увеличивается на 1–2% каждое десятилетие, пока не достигнет плато после 60 лет.

Данные лучших результатов у пожилых людей могут быть объяснены постепенным сокращением пульпового пространства, исчезновением дополнительных каналов и перешейков и сужением дентинных канальцев вплоть до полной облитерации. Эти изменения ограничивают объем, доступный для инфицирования, что обеспечивает адекватную очистки канала, а также его формирование и медикаментозную обработку. Сообщения о лучших результатах у молодых людей могут быть объяснены увеличением распространенности апикального периодонтита с возрастом, что связано с более низкой вероятностью успешного эндодонтического лечения. Другим объяснением может быть то, что пожилые люди имеют более медленные и менее эффективные процессы заживления или длительное время заживления. Иммунологические изменения, возникающие вследствие старения, включают изменения в клетках пульпы, экспрессирующих ассоциированные с макрофагами антигены. Старение связано с низким уровнем экспрессии генов, кодирующих регуляторы транскрипции, и высоким уровнем экспрессии генов, участвующих в апоптолитических процессах.

Кроме того, системные заболевания более распространены в старших возрастных группах, и было сообщено, что некоторые системные заболевания могут быть связаны с исходом эндодонтического лечения. Диабет (не инсулинозависимый или инсулинозависимый) или нарушение неспецифического иммунного ответа приводит к снижению успеха эндодонтического лечения у пациентов с предоперационными перирадикулярными поражениями.

В таблице 1 приведены характеристики морфологии канала и структуры дентина в разных возрастных группах, включая контур и диаметр поперечного сечения канала, наличие и характеристики перешейков, дополнительных каналов, количество и диаметр дентинных канальцев и склерозированного дентина. В совокупности эти возрастные изменения предполагают, что врач может выбрать разные клинические подходы для разных возрастных групп.

Таблица 1. Характеристика морфологии канала и структуры дентина в разных возрастных группах.

Возможные клинические предложения

В пределах ограничений исследований, которые были проанализированы, могут быть сделаны следующие возможные клинические рекомендации для инструментации корневых каналов. Для лиц, которым исполнилось 20 лет, рекомендации следующие. Большие каналы не требуют дополнительного расширения. Скребущие инструменты могут быть предпочтительными для очистки стенки корневого канала от биопленки и одновременной активации раствора для орошения. Возможные инструменты: самоадаптирующийся файл (SAF; ReDent, Раанана, Израиль) и XP-Endo Finisher (FKG Dentaire, Ла-Шо-де-Фон, Швейцария). Эти системы эффективны для очистки сравнительно большого и овального просвета канала чистящим действием с одновременной постоянной заменой ирриганта для SAF или эксцентричных движений инструментов с контролем памяти, таких как XP-Endo Finisher.

Для лиц в возрасте от 20 до 40 лет существуют следующие рекомендации. Каналы в основном открытые и трудности в создании ковровой дорожки редки. В этих системах корневых каналов обычные никель-титановые (NiTi) вращающиеся системы могут быть использованы для придания формы каналу до размера # 30– # 35 с последующей активацией гипохлорита натрия. Возможные инструменты:ProTaper Next (Dentsply Sirona, Ballaigues, Швейцария), XP-Shaper (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Швейцария) и 2Shape (MicroMega, Безансон, Франция). Использование скребущих инструментов в этой возрастной группе можно рассматривать в овальных каналах.

Для людей, которым 40 лет и более, рекомендации следующие. В этих системах корневых каналов после использования ручных K-файлов из нержавеющей стали (# 06, # 08 и # 10) можно использовать систему NiTi для создания ковровой дорожки. Возможные инструменты включают G-файл (MicroMega), PathFile (Dentsply Sirona), OneG (MicroMega), ProGlider (Dentsply Sirona), Scout RaCe и Race ISO 10 (FKG Dentaire). После этого расширение апикального диаметра корневого канала до размера № 30 или № 35 предпочтительно проводят с помощью инструментов NiTi, которые создают меньшую нагрузку на дентин. Возможными инструментами для этой цели являются инструменты с меньшей площадью поперечного сечения (MTwo [VDW, Мюнхен, Германия], Race [FKG Dentaire], ProFile , 2Shape), инструменты с меньшей конусностью (0,02 и 0,04) (Race, ProFile) ) и изготовленные из гибкого NiTi (файл с контролем памяти), такоие как HyFlex (Coltene / Whaledent, Inc, Cuyahoga Falls, OH, США) и Typhoon (Clinician’s Choice Dental Products, Нью-Милфорд, Коннектикут, США).

В таблице 2 представлен предлагаемый алгоритм для инструментации корневых каналов в разных возрастных группах. Текущие предложения основаны на имеющихся данных и отражают ограничения исследований, которые были включены в обзор. Однако ни один алгоритм не подходит всем зубам. Клиницист может столкнуться с несовместимостью между хронологическим возрастом и биологическим возрастом. Патологические или ятрогенные факторы могут изменить контур и диаметр поперечного сечения канала. Эти факторы включают кариозные поражения или обширные реставрации, истирание или истирание, окклюзионная травма, пародонтоз и лечение и ортодонтическое лечение. Раздражители, с которыми каждый зуб сталкивается в течение своей жизни, должны быть приняты во внимание из-за возможного быстрого увеличения реакциии отложения дентина. Напротив, некроз пульпы у более молодых пациентов из-за травмы или кариеса может привести к образованию более широких каналов с тонкими стенками дентина, когда эти пациенты становятся старше.

Таблица 2. Алгоритм инструментации корневых каналов в разных возрастных группах.

Содержание этого обзора не обязательно поддерживает какую-либо конкретную технику для определенных клинических ситуаций у пациентов различных возрастных групп и состояний корневых каналов. Тем не менее, может быть в целом приемлемо подчеркнуть важность химико-механической подготовки, которая всегда улучшает очистку канала путем формирования и активированной ирригации, независимо от возраста пациента и состояния канала. Правильная оценка морфологии корневых каналов в сочетании с адекватным пониманием влияния возраста на эти характеристики могут помочь врачу выбрать наиболее подходящую инструментальную технику и активацию ирригации.

Выводы

В текущем обзоре рассматриваются различия в морфологии канала, структурных характеристиках дентина и результатах эндодонтии с учетом возраста. В зависимости от возраста клинические рекомендации по инструментации должны в идеале основываться на систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований с учетом качества доказательств и ценностей, предпочтений и финансовых ресурсов пациентов. Однако никаких исследований, подходящих для этой цели, не проводилось. Таким образом, настоящая статья является первой попыткой интерпретации возрастных морфологических и структурных изменений и внесения практических клинических предложений в рамках ограничений существующих исследований.

Систематический обзор — это комплексный метод поиска соответствующих исследований по конкретной теме, а затем идентифицированные исследования оцениваются и обобщаются в соответствии с заранее определенным и явным методом. Напротив, нарративное рецензирование является традиционным методом экспертного рецензирования. Этот метод является субъективным и не существует формальных правил отбора исследований или стандартных статистических методов для объединения исследований. Поэтому, читая и оценивая повествовательный обзор, читатели должны иметь в виду, что авторский уклон может присутствовать или отсутствовать.

Дополнительным ограничением этих предлагаемых клинических предложений является то, что вышеупомянутые инструменты доступны не всем клиницистам из-за особенностей местного рынка и финансовых ресурсов. Дальнейшие исследования должны изучить влияние возраста пациента на другие аспекты лечения корневых каналов (например, подготовка полостей доступа, методы ирригации и техника обтурации). Можно сделать вывод, что осведомленность врача о возрастных различиях в морфологии корневых каналов и характеристиках дентина может повлиять на выбор инструментов для лечения корневых каналов.

Источник: Restorative Dentistry & Endodontics

Перевод Татьяны Чуйко для портала BELODENT.ORG

Лечение каналов при помощи микроскопа

Диаметр корневого канала зуба примерно равен 1 миллиметру. В таких условиях работать с ним без специальной оптики невозможно. Дентальный микроскоп позволяет увеличить видимость до 32 раз. Поэтому он все чаще используется в современной стоматологии.

Преимущества применения дентального микроскопа:

Специалист может видеть и удалять лишь ткани, пораженные воспалением, не трогая здоровые.
Достигается отличный обзор устьев канальцев. Видеть количество их ответвлений, глубину и направления очень важно при эндодостическом лечении.
За счет точечного лечения пульпы удается избежать осложнений. Также исключается вероятность возникновения перфораций.

Особенности лечения хронического периодонтита при плохопроходимых каналах корней зубов

Для локализации устьев облитерированных каналов целесообразно применение кариес-маркеров. выпускает препарат «CanalBlue» в одноразовых пластиковых пипетках с тонким наконечником объемом 0,125 мл. После внесения на дно полости зуба маркера производят промывание водой и высушивание потоком воздуха. Обычно хоpошо контрастируются прокрашенные точки в местах скрытых устьев каналов. Целесообразно также применение средств оптического увеличения (микроскопов, эндодонтических видеокамер, бинокулярных луп и т. п.).

С целью облегчения прохождения и расширения узких и облитерированных каналов корней зубов применяют два метода: механический и химический. Для прохождения каналов традиционно используют тонкие дрильборы (римеры), с этой целью применяют и тонкие К-файлы. Углы поворота инструментов в труднопроходимом канале не должкы превышать 45-90°.

(США) предлагает для прохождения облитерированных каналов тонкий карбоновый эндодонтический инструмент «следопыт» («Pathfinder») двух размеров, — «C-pilotfile» шести размеров (06, 08, 10, 12,5 и 15), корпорация «Dentsply / Maillefer» — «ProFinder» (серия инструментов «Senseus») размером №10, 13, 17 по ISC длиной 21 и 25 мм.

При плохой проходимости канала корня зуба можно пользоваться для его расширения химическим методом. Для этого применяют комплексные или хелатные вещества, которыеосуществляют декальцинацию дентина. Чаще используют натриевую соль этилендиамин-тетрауксусной кислоты (ЭДТА). В результате соприкосновения ЭДТА со стенкой канала корня зуба последняя декальцинируется и размягчается, что существенно облегчает процесс механического расширения канала корня зуба.

Лучший декальцинирующий эффект отмечен при использовании 20% трехзамещенной натриевой соли ЭДТА (Березовская В.И., 1966). После высушивания канала корня зуба раствор ЭДТА вводят в проходимую его часть на ватных турундах или с помощью шприца и нагнетают корневой иглой. Через 30 сек ватным тампоном удаляют отработанный раствop ЭДТА, такую процедуру повторяют в течение 5-8 мин, после чего стараются механически удалить декальцинированный дентин из канала корня зуба. Учитывая отсутствие у ЭДТА отрицательного действия на слизистую оболочку полости рта и периапикальные ткани, её раствор можно оставлять на 12-24 часа в канале корня зуба. Успех применения ЭДTA зависит от свежести приготовленного раствора и длительности нахождения его в канале корня зуба.

ЭДТА в виде раствора содержится в препаратах «Largalultra» («Septodont»), «Edetat» «Пьер Роллан», Франция), «Endofree» («Dencare»), «RootCanalEnlarger» («Dentaires»), «Chela-JenLiquid» («Alpha-BetaMedicalSupplyInc.»), «Канал-Дент-Э» («ВладМиВа»), SmearClear» («SybronEndo») и др. Следует отметить, что значение этих препаратов в настоящее время возрастает, рекомендуется их использование не только в труднопроходимых каналах, но и для медикаментозной обработки хорошо проходимых каналов с целью воздействия на смазанный слой дентина на стенках каналов корней зубов, чередуя с ирригацией 3-5% раствором гипохлорита натрия (Gettleman В.H. etal., 1991; Чистякова Г.Г., Манак Т.Н., 2006 и др.).

Применение ЭДТА в форме геля рекомендуется в ходе механической обработки каналов корней зубов, оно значительно снижает вероятность поломки эндодонтического инструмента и облегчает прохождение каналов и придание им необходимой для пломбированияформы. Представителями этой группы препаратов являются «Canal +» «Septodont»), «RC-prep», «RC-lube» («PremierDentalProd»), «HPU 15» («Spad»), «Эндо-гль» («ВладМиВа»), «FileCareEDTA» («VDW»), «Glyde» («Dentsply») и др. Эти препараты оставлять в канале корня зуба под повязкой нельзя.

Для химического расширения каналов корней зубов можно с успехом использовать 36% раствор метакрезолсульфоновой кислоты, т. е. ваготил, который обладает декальцинирующимдействием и одновременно является препаратом широкого спектра (Гунченко Л.С, І Богатырева В.А., 1990). Благодаря своей вязкой консистенции ваготил хорошо диффундирует в узкие каналы корня зуба, проявляя декальцинирующее действие не только вширь, но и вглубь. В зубах на нижней челюсти препарат удобно наносить браншами пинцета или пипеткой на устье канала, а затем корневой иглой или тонким дрильбором нагнетать жидкость в канал. Остатки удаляют ватным шариком. В зубах на верхней челюсти ваготил лучше вносить в каналы корня зуба дрильбором, на который намотана тонкая ватная турунда для удержания раствора. Ваготил можно оставлять в канале корня зуба на турунде на 24-48 часов под герметичной повязкой. По нашему мнению, целесообразно изучение возможности применения ваготила для удаления минерального компонента смазанного слоя стенок каналов корней зубов. Следует учитывать, что для лечения облитерированных каналов и воздействия на смазанный слой в эндодонтии возможно применение лимонной и фосфорной кислот (но не жидкости фосфат-цемента!) в концентрации от 6% до 30% в сочетании с раствором гипохлорита натрия, однако применение ЭДТА оказывает на дентин более щадящее воздействие. После применения раствора кислоты рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, т. к. существует тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.

Особая ситуация возникает при необходимости распломбирования ранее пломбированных каналов корней зубов. В этом случае применяют особые препараты для различения пломбировочных материалов в каналах. Так, для размягчения материалов на основе эвгенола и окиси цинка используют «Endosolv Е» («Septodont»), «DPS 10» («Spad»), «Эвгенат» («Омега-Дент») и др.

Для размягчения материалов на основе резорцин-формалиновой смеси предназначены «EndosolvR» («Septodont»), «Resosolv» («Пьер Роллан»), «Фенопласт» («Омега-Дент») и др.

Считается, что жидкость и гель «Сольвадент» («ВладМиВа») способствуют дезобтурации каналов после пломбирования как цинкоксид-эвгенольными материалами, так и фенолформальдегидными смолами, стеклоиономерными и цинкфосфатными цементами.

По нашим наблюдениям, при лечении периодонтитов в качестве средства для химического расширения каналов корней зубов с успехом может быть применен гель «CarisoM («MediTeam»). Используется для смазывания файлов в ходе механической обработки каналов.

Врачи клиники

Нередко во время эндодонтического лечения зубов стоматологи сталкиваются с непроходимостью корневых каналов (непроходимость корневых каналов зубов). Но в большинстве случаев эту проблему удается решить благодаря высокому профессионализму специалистов и отличному оснащению клиники ДентаБраво.

Почему бывает непроходимость корневых каналов зуба

Выделяют несколько причин непроходимости корневого канала:

Анатомическое устройство корня.

Каналы могут быть сплющенными, искривленными, с мелкими разветвлениями или поперечными перемычками.

Воспалительные явления в пульпе. Хронический кариес, подострые и хронические пульпиты, механическая перегрузка зуба провоцируют зарастание каналов.
Возрастные изменения. С годами на стенках каналов накапливаются отложения из дентина или дентиноподобной ткани (дентикли). Они суживают просвет и часто способствуют непроходимости корневого канала.
Лечение с применением фосфат-цемента. Это плотный материал, который не устраняется ни ультразвуком, ни растворителями, ни механическими способами.

Как определить непроходимость канала зуба

Диагностика непроходимости корневых каналов очень важна, ведь для качественного лечения нужна их тщательная подготовка. И чтобы свободно манипулировать при очистке и расширении врач должен определить рабочую длину.

Самый распространенный метод исследования – рентгенография. Снимок корня зуба с введенным в него инструментом дает возможность увидеть:

длину зуба;
направление движения эндодонтического инструмента;
непроходимость корневых каналов зуба;
искривленность канала;
наличие перфорации;
состояние периодонта и т.д.

При наличии симптомов непроходимости корневых каналов их требуется открыть до верхушечного сужения, чтобы можно было провести эндодонтическое лечение.

Как лечат непроходимость канала зуба

Обычно при лечении пульпита или периодонтита врач работает пульпоэкстрактором. Если с каналами нет проблем, то сложностей обычно не возникает. Но если канал изогнут, сужен, закрыт или примыкает к соседнему корню, нужен особый подход.

Лечение непроходимости корневого канала зуба требует применения специальных химических средств и более прочного экстрактора, чтобы избежать усталости металла и перелома инструмента. Например, используются никель-титановые файлы (титановые иглы) – вращающиеся экстракторы, которые дают возможность проходить каналы корня без препарирования и уменьшают риск защемления либо поломки инструмента.

Также при непроходимости канала зуба применяются тонкие дриль-боры – инструменты со спиральными лезвиями, предназначенные для ликвидации старого пломбировочного материала (паст, цементов, гуттаперчи).

Распломбировка производится и при помощи растворителей, которые хорошо справляются с мягкими и гибкими материалами. Трудности возникают, с каналами, заполненными резорцин-формалиновой пастой. При застывании она становится очень твердой, и для устранения непроходимости канала зуба надо использовать сильнодействующие вещества, высверливание бором и насадки с ультразвуком. Распломбировка резорциненного канала – длительная и трудоемкая процедура, сопряженная с риском перфорации зуба. А при наличии у пациента фосфато-цементной пломбы корень вообще ампутируют или отсекают его верхушку.

Методы лечения непроходимости каналов зуба подбираются индивидуально. Для консультации и диагностики запишитесь в клинику ДентаБраво!

Стоимость услуг

Услуга Цена
Лечение зубных каналов от 3000 руб.

1-канальный зуб (механическая и медикаментозная обработка канала) 900 руб.

1-канальный зуб (пломбирование канала гуттаперчивыми штифтами) 750 руб.

2-х канальный зуб (механическая и медикаментозная обработка каналов) 1 500 руб.

2-х канальный зуб (пломбирование каналов гуттаперчивыми штифтами) 980 руб.

3-х канальный зуб (механическая и медикаментозная обработка каналов) 2 100 руб.

3-х канальный зуб (пломбирование каналов гуттаперчивыми штифтами) 1 300 руб.

Эксперт статьи, которую Вы читаете:

Ахмедханов Саид Рашидович

Стоматолог-хирург, стоматолог общей практики, имплантолог, стоматолог–ортопед, стоматолог терапевт.

Вам также может быть интересно:

Лечение зубов при беременности Стоматологическая консультация Лечение кисты зуба Повышенная чувствительность зубов: причины возникновения и методы лечения Пломбирование зубных каналов Лечение пульпита Лечение свища на десне Лечение флюса (периостита)
Показать еще

Больно ли лечить каналы зуба?

Благодаря применению современных анестезирующих препаратов – лечение зубных каналов стало безболезненной процедурой. Легкий дискомфорт пациент может ощутить только во время самой инъекции анестетика.

Поэтому бояться лечения каналов не нужно, более того, вы должны запомнить — откладывать процедуру из-за страха перед стоматологом ни в коем случае нельзя! Запущенное до определенной стадии развития воспаление в зубе вылечить невозможно, а это означает, что больной зуб придется удалить и ставить на его место протез. Кроме того, могут возникнуть и более серьезные осложнения.

Подготовка к пломбированию

Перед тем, как заполнить каналы пломбировочным материалом, врачу необходимо провести их тщательную очистку и особым образом подготовить полость. Этот процесс совершается в несколько этапов:

Удаление пораженных тканей
Чаще всего необходимость в лечении корневого канала возникает как следствие другого патологического процесса, в частности — кариозного. Чтобы уничтожить очаг инфекции, открыть доступ к устьям каналов, стоматолог удаляет мертвые и пораженные ткани с помощью бора.
Удаление пульпы
Пульпа — это чувствительная ткань зуба, сплетение сосудов и нервов, расположенное в коронковой части и внутри корней. Методика пломбирования корневых каналов предусматривает удаление пульпы с помощью специального инструмента. Чаще всего эта процедура, как и предыдущая, выполняется под местной анестезией, чтобы исключить боль и дискомфорт при удалении пульпы.
Измерение каналов
Чтобы качественно выполнить пломбировку, врачу необходимо получить как можно более точные сведения о свойствах и текущем состоянии каналов. С этой целью перед лечением, как правило, выполняют прицельную рентгенограмму. Важной процедурой является также измерение длины каналов. Длина индивидуальна и зависит не только от размеров корня, но и от степени изогнутости канала.
Механическая обработка
Перед заполнением каналы очищают и расширяют с помощью специальных инструментов. Это необходимо, чтобы полностью удалить пораженные ткани, а также более плотно и равномерно заполнить полость канала пломбировочным материалом. Механическая обработка выполняется с помощью специальных тонких инструментов — файлов. С помощью файла канал проходят полностью, от устья до верхушки.

Лишь после выполнения всех подготовительных этапов врач может перейти к пломбировке.

Что такое стоматологический (дентальный) микроскоп и зачем он нужен при лечении каналов?

Стоматологический микроскоп считается сегодня одним из обязательных условий работы современного стоматолога. Скрупулёзное и высокоточное эндодонтическое лечение невозможно без увеличения. Использование микроскопа помогает:

Очистить канал в самых труднодоступных местах, ничего не упустив, с помощью тончайших инструментов
Сохранить максимальное количество здоровых тканей
Найти пропущенные корневые каналы
Гарантированного убрать все пораженные кариесом ткани зуба
Увидеть трещины в зубе
Быстро и точно провести процедуру, удалить остатки старых реставраций или сломанный инструмент в канале (при перелечивании)
Исключить риск осложнений

Врачи нашей клиники располагают лучшим оборудованием, позволяющим добиваться идеального качества. Разумеется, эндодонтическое лечение у нас в клиниках проводится только под микроскопом.

Важно: эндодонтическое лечение — это показание к установке коронки. Конечно же, после лечения каналом доктор восстановит зуб композитным материалом, однако такой зуб все равно нуждается в укреплении коронкой. Поэтому после лечения каналов обратитесь к нашим стоматологам-ортопедам!