Лечение хронического верхнечелюстного синусита (гайморита)

Гайморит – заболевание коварное тем, что первые симптомы и признаки гайморита очень похожи на банальную простуду и поэтому часто остаются без должного внимания. Когда же появляются явные отличительные симптомы заболевания, то время может быть упущено и болезнь оказывается в самом разгаре – в острой форме.

Гайморит – это заболевание, требующее незамедлительного лечения, так как болезнь опасна тем, что воспаление происходит вблизи глаз и головного мозга и если своевременно не начать эффективное лечение, то заболевание может грозить очень тяжелыми осложнениями вплоть до смерти. При этом следует отметить, что гайморит – одно из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов.

В статье, приведенной ниже, Вы найдете информацию о том, что такое гайморит и его симптомы, фото и схематические изображения, где находится очаг воспаления, чем отличается хроническая и острая форма, код по МКБ-10, к чему приводит этот недуг, если его не лечить.

Успех лечения во многом зависит от степени доверия между пациентом и врачом, поэтому, если отношения с врачом у Вас не сложились, Вы всегда можете обратиться к другому специалисту. Эта статья призвана помочь Вам. С помощью нее Вы сможете ознакомиться с заболеванием, получить дополнительную информацию и более полные ответы на вопросы, если таковые возникли после посещения лечащего врача. Статья носит информационный характер и не является инструкцией для самолечения.

Автор статьи: врач Патрушева Е.В.

Что такое гайморит?

Гайморит у взрослых встречается чаще, чем у детей. По последним данным медицинской статистики гайморитом ежегодно заболевает 10-15% населения во всех развитых странах, и это число увеличивается ежегодно на 2-3%. Статистика несколько пугает.

Что же это за болезнь?

Гайморит – это воспаление гайморовых пазух носа. Очень часто их называют максиллярными или верхнечелюстными, так как пазухи расположены в толще верхней челюсти. Следовательно, гайморит и максиллит – это два разных названия одной болезни.

При этом в МКБ -10 («Международная классификация болезней») заболевание обозначено как верхнечелюстной синусит J01.0.

Важно знать, что симптомы гайморита на начальных стадиях неспецифичны и похожи на обычную простуду. Более того, хронические и затяжные заболевания носа могут маскировать болезнь, что затрудняет постановку правильного диагноза. Именно поэтому при появлении любых изменений в состоянии здоровья необходимо обратиться к врачу.

О том, что такое гайморит и как его лечить можно узнать, посмотрев данное видео с Еленой Малышевой и доктором медицинских наук, профессором Г.З. Пискуновым.

Гайморит и синусит – в чем разница?

Очень часто в диагнозе мы читаем название «синусит», а доктор говорил, что это гайморит. Чем они отличаются друг от друга, какой диагноз верный? А может это одно и то же?

Если открыть документ, которым пользуются врачи при постановке любого диагноза – «Международную классификацию болезней» (МКБ-10), и прочитать его, мы не обнаружим в документе заболевания с названием «гайморит», его место занимает «синусит».

На самом деле «синусит» – это общее название для воспалительных заболеваний всех пазух носа. Существует 4 парные пазухи – лобные, решетчатые, клиновидные и знакомые нам верхнечелюстные пазухи. Воспаление каждой из этих пазух имеет свое название:

• Воспаление лобных пазух – фронтит или фронтальный синусит.
• Воспаление решетчатых пазух – этмоидит или этмоидальный синусит.
• Воспаление клиновидных пазух – сфеноидит или сфеноидальный синусит.
• Воспаление гайморовых пазух – гайморит, максиллит или верхнечелюстной синусит.

Именно поэтому в МКБ – 10 существует только синусит, как общее название для всех воспалительных заболеваний околоносовых пазух, и обозначается он J01. То есть синусит и гайморит – это одно и тоже название одного заболевания – воспаления гайморовой пазухи. И правильный диагноз может звучать: «синусит гайморовых пазух», «верхнечелюстной синусит» или «гайморит» — отличие только в словах.

Так как гайморит чаще всего возникает как осложениние насморка (ринита), то его еще называют риносинусит.

В каких случаях понижается и повышается пневматизация

В физиологическом состоянии околоносовые пазухи пневматизированы в достаточном объёме. Нарушения наблюдаются при острых и хронических воспалительных процессах в пазухах носа. Кроме того нарушения наполнения воздухом синус носа могут быть при полипах, кистах или недоразвитии полостей.
В зависимости от места расположения воспалительного процесса у человека могут диагностироваться такие болезни:

• Гайморит, если снижена пневматизация гайморовых пазух.
• Фронтит, если воспаление коснулось лобных пазух.
• Этмоидит – воспаление решётчатой пазухи.
• Сфеноидит – воспаление клиновидной околоносовой пазухи.

В особенно тяжких случаях может быть диагностирован пансинусит. При этом состоянии в патологический процесс вовлекаются все околоносовые придатки. Именно в подобном случае различные осложнения возникают наиболее часто.

Чаще бывают воспалительные процессы в лобных и верхнечелюстных носовых придатках. Это можно связать с особенностью их расположения. Чтобы уточнить диагноз, больного обязательно направляют на рентген. Если нарушена пневматизация верхнечелюстных пазух, то можно с уверенностью говорить о гайморите. Данное заболевание развивается под воздействием вирусов и бактерий, хотя причиной могут стать и аллергены.

Если воспаление сопровождается накоплением гноя или слизи в пазухе, то на рентгеновском снимке можно рассмотреть объём экссудата. В этом случае в нижнем отделе синусы воздух всегда отсутствует. Такую патологию можно обнаружить только в том случае, если рентген выполняется в вертикальном положении больного. В патологический процесс сможет быть вовлечён как один придаток носа, так и оба сразу.

Не всегда причиной нарушения пневматизации становятся заболевания носа. Верхнечелюстные носовые придатки нередко воспаляются и при некоторых патологиях зубного ряда. Это объясняется слишком тонкой стенкой между гайморовыми пазухами и корнями зубов. При стоматологических манипуляциях верхушка корня зуба может быть повреждена совместно с тонкой стенкой, что отделяет зубы от гайморовых придатков. В таком случае частицы лекарств и пломбировочного состава попадают в полости и провоцируют воспаление.

Если в нормальном объёме лобные пазухи пневматизированы – это физиологичное состояние. Если объём воздуха снижен, то говорят о фронтите. В том случае, когда объём наполненности превышен, можно предположить заболевания эндокринного характера. При таких нарушениях лечением занимается уже не лор-врач, а узкий специалист.

При постановке диагноза учитываются не только данные полученного снимка, но и жалобы пациента, а также общие результаты осмотра.

Чем опасен гайморит и можно ли от него умереть?

Не зависимо от названия «синусит», «максиллит» или «гайморит» — это опасное заболевание. При отсутствии квалифицированной и своевременной медицинской помощи можно получить серьезные осложнения, например, болезнь может перейти в менингит. Если не лечить заболевание или заниматься самолечением, может наступить смерть от его осложнений.

Чтобы лучше понять, что такое гайморит и чем он опасен, к чему он может привести, необходимо рассмотреть анатомические особенности строения и расположения носовых пазух человека.

Строение носоглотки человека

Строение у носоглотки довольно простое. Можно сказать, что это – полость, расположенная в черепе человека, которая соединяет полости рта и носа. Также носоглотка сообщается с клиновидной, затылочной костью, с шейными позвонками и с шеей, с барабанными полостями, с боковыми слуховыми отверстиями и евстахиевыми трубами.

Если посмотреть на строение носоглотки человека на схеме, можно увидеть, что носоглотка соединяет все полости в черепе человека.

Все носовые полости взаимосвязаны между собой и с носоглоткой. Такое строение способствует быстрому распространению инфекции при гайморите, и при отсутствии лечения могут легко возникнуть тяжёлые осложнения и даже смерть.

Строение и расположение придаточных (верхнечелюстных гайморовых) пазух носа

Как было указано выше, существует 4 парных околоносовых пазухи. На схеме видно их расположение, понятно, где они находятся (за исключением клиновидной пазухи).

• Лобные пазухи носа расположены выше надбровных дуг и через фронтальный канал имеют сообщение с передней частью средне-носового хода.
• Решетчатые пазухи выглядят как ячейки, сообщающиеся между собой и с полостью носа.
• Клиновидные пазухи расположены в теле клиновидной кости.
• Гайморовы пазухи – парные. Эти носовые пазухи находятся в толще верхней челюсти, симметрично с двух сторон от спинки носа. На фото ниже схематически изображен воспалительный процесс в гайморовой пазухе.

Пазуха изнутри покрыта слизистой оболочкой. Она выделяет слизь, которая содержит вещества, нейтрализующие микробы. Образованная слизь утекает в полость носа через специальное соустье.

Помогают слизи направленно двигаться из пазухи в носовую полость специальные реснички (мерцательный эпителий). Они находятся в постоянном движении и, двигаясь, создают своего рода течение, которое продвигает слизь к соустью.

Если размер соустья нормальный, содержимое пазухи беспрепятственно вытекает через него даже во время ОРВИ. Если размер соустья изменен (например, из-за отека), слизь может застаиваться в пазухе. Изменение размеров соустья гайморовой пазухи может приводить к различным осложнениям, в том числе и к гаймориту.

Все пазухи сообщаются с носовыми ходами и между собой, поэтому воспалительный процесс одной пазухи может распространиться на остальные. По данным медицинской статистики более чем в 70% случаев синусит развивается в двух или нескольких пазухах, у 1,5 -2% пациентов синусит распространяется во все пазухи. Это очень тяжелое заболевание называется «пансинусит» или «гемисинусит», если поражены все пазухи, но только с одной стороны.

Кроме того, процесс может выйти за пределы пазух. Могут возникнуть внутриглазничные воспалительные процессы. При попадании инфекции в глазницу может возникнуть тромбоз глазничных вен. При дальнейшем попадании инфекции в мозг гайморит может перейти в менингит, развиться абсцесс мозга, который может закончиться летально.

Когда следует обратиться в больницу

Если основная пазуха пневматизирована и есть пневматизация в иных пазухах носа, то это часто проявляется определёнными симптомами. При появлении признаков заболеваний необходимо как можно скорее показаться к врачу. Опасность воспаления придатков носа состоит в том, что они находятся в непосредственной близости к прочим важным органам. При гайморите может развиться воспаление головного мозга, что нередко приводит к серьёзным осложнениям. Насторожить должны такие симптомы:

• боль в лице, что усиливается при наклонении головы вперёд;
• чувство распирания вокруг носа;
• продолжительная заложенность носа и любой объём гнойных выделений;
• высокая температура;
• слезотечение;
• аномальная слабость и апатия;
• зловонный запах из носа.

Все эти симптомы означают начало воспалительного процесса в пазухах носа. Правильно поставить диагноз может только специалист, самолечением заниматься не стоит, так как можно потерять драгоценное время.

Все патологии, которые вызывают нарушения пневматизации носовых пазух, хорошо поддаются лечению. Но нужно понимать, что чем раньше поставлен правильный диагноз и начато лечение, тем более благоприятный прогноз.

• Рентген пазух носа при гайморите — признаки для выявления заболевания

Пневматизация придаточных пазух носа – что это такое?

Как показано на снимке выше, пазухи носа в норме заполнены воздухом. На медицинском языке это называется «пазухи носа пневматизированы». Пневматизированные пазухи носа отвечают за резонанс и тембр голоса, а также снижают массу костей черепа.

Таким образом, смысл таких фраз, как: «лобные пазухи пневматизированы», «придаточные пазухи носа пневматизированы», «околоносовые пазухи носа пневматизированы», «основная пазуха пневматизирована» — означает нормальное здоровое состояние околоносовых пазух. Беспокоиться не о чем.

Пневматизация – что это

Кости лица не являются сплошной структурой, они по всей своей толще имеют полости, которые отличаются размером и анатомической формой. Все эти полости расположены вокруг носа и называются придаточными пазухами. Придатки бывают лобные, гайморовы, решётчатые и клиновидные. Все эти синусы являются сложнейшими структурными образованиями, которые одновременно выполняют сразу несколько важных функций.

В пазухах вдыхаемый воздух согревается, увлажняется и очищается от примесей пыли. Только затем воздух попадает в нижележащие органы дыхания. Помимо этого, синусы совместно с голосовыми связками влияют на тембр голоса.

Носовые придатки могут нормально функционировать, если нет никаких нарушений в их структуре. Каждый придаток выстлан тончайшей слизистой оболочкой, которая продуцирует немного слизи. Вот эта слизь и способствует увлажнению поступающего в органы дыхания воздуха. Носовые придатки сообщаются с полостью носа через небольшие соустья, поэтому воздух в синусах всё время меняется.

Пневматизация – это медицинский термин, что обозначает заполнение носовых придатков воздухом по всему объёму. При этом воздух свободно циркулирует и постоянно обновляется.

Только если придаточные пазухи носа пневматизированы нормально, синусы могут выполнять свои функции в полной мере. Если нарушена циркуляция воздуха в околоносовых пазухах, то это значит, что человек имеет какое-то заболевание.

Увеличенная или, наоборот, сниженная пневматизация являются главным критерием диагностики некоторых патологий.

От чего бывает гайморит?

Разобравшись с анатомией и разнообразными названиями заболевания, необходимо понять, от чего появляется гайморит.

Главное условие для развития воспаления в пазухе – затруднение оттока слизи. В норме в гайморовой пазухе постоянно образуется небольшое количество слизистой жидкости, которая омывает внутренние стенки пазухи, удаляет микробы и утекает через соустье гайморовой пазухи с помощью направленного движения специальных ресничек мерцательного эпителия.

При нарушении оттока слизь застаивается в пазухе. В дальнейшем в застойной слизи внутри пазухи, размножаются микробы. Образуется гной, и появляются симптомы гайморита.

Отток слизи может нарушаться в результате отека – аллергического или инфекционного, а также на фоне различных воспалений носа в результате травмы носа или врожденных аномалий строения носоглотки (искривление носовой перегородки, аномалии развития носовых раковин и т.д.).

Одной из самых распространенных причин закупорки пазухи является заложенность носа, так как перекрывается соустье (вход в пазуху). Заложенность носа развивается в результате отека (увеличения в размерах слизистой оболочки) и скопления слизи. Это ведет к перекрыванию доступа кислорода через нос, и в том числе в пазухи.

Инфекция в гайморовы пазухи может проникать несколькими путями:

• Гематогенный. Микробы попадают в пазухи из очагов инфекции в других органах с током крови.
• Назальный. Инфекция проникает из полости носа через соустье пазухи.
• Одонтогенный. Инфекция попадает в пазухи из воспаленных корней верхних 4 коренных зубов, которые тесно соприкасаются со стенками пазух. Кроме того, инфекция может попасть через каналы зубов при различных стоматологических манипуляциях.
• Травматический. Инфекция попадает при различных травмах носа, верхней челюсти и других костей лицевого черепа.

Основные причины развития гайморита:

• ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция);
• затянувшийся насморк (более 2 недель);
• ангина (тонзиллит);
• воспаление уха, отит (отогенный гайморит);
• кариес верхних 4 коренных зубов (одонтогенная форма).

Предрасположенность к заболеванию может быть из-за:

• низкого иммунитета;
• искривления носовой перегородки, аденоидов и др.;
• наличия в носоглотке патогенных бактерий, например, золотистого стафилококка, бурное развитие которого возникает из-за ослабления иммунитета.

Следует помнить, что недолеченный гайморит может стать причиной рецидивов (новых случаев) заболевания. Это связано с тем, что после лечения антибиотиками в пазухах остается много погибших клеток. Они «засоряют» пазухи и становятся благоприятной средой для развития нового воспаления.

Не бросайте начатое лечение только потому, что Вам стало легче. Необходимо полностью очистить гайморовы пазухи. Это можно сделать несколькими способами:

• собственными силами организма путем выхода слизи через носовые каналы и при помощи лимфооттока через лимфатические капилляры и сосуды.
• промывание пазух антисептиками;
• хирургическая операция (прокол или пункция).

Чтобы пазухи очистились быстрее, можно помочь иммунной системе. Стимулировать иммунитет, ускорить выведение шлаков и погибших клеток можно при помощи специального медицинского аппарата Витафон. Подробнее с методикой лечения гайморита в стадии ремиссии (ослабления или исчезновения симптомов) при помощи данного аппарата можно ознакомиться здесь. Перед применением внимательно прочитайте инструкцию и проконсультируйтесь с врачом. Этот несложный метод поможет избежать осложнений и серьезных хирургических вмешательств в будущем.

Причины возникновения и течение болезни

Верхнечелюстной синусит пазухи бывает:

• катаральным;
• гнойным;
• пристеночно-гиперпластическим;
• полипозным;
• фиброзным;
• кистозным;
• аллергическим.

В качестве возбудителя заболевания выступает кокковая флора, чаще всего стрептококк. В последнее время в качестве возбудителей стала выступать грибковая микрофлора, анаэробы, вирусы. Отмечают также рост различного вида агрессивных ассоциаций, которые повышают степень болезнетворности возбудителей. Из-за перехода воспалительного процесса в хроническую форму происходит обструкция (закрытие) выводного отверстия (соустья) и нарушается дренажно-вентиляционная функция, что приводит к накоплению экссудата и воспалительный процесс обостряется.

Развитию заболевания способствуют:

• деформации перегородки носа;
• синехии (патологические сращения в полости носа);
• аденоиды;
• агрессия патогенных микроорганизмов, а также формирование их ассоциаций.

Предрасполагают к развитию этого заболевания следующие факторы:

• неполное излечение острого ринита;
• аллергия;
• снижение местного и общего иммунитета;
• нарушение микроциркуляции слизистой оболочки и проницаемости сосудов и тканей.

Психосоматика: Луиза Хей и Лиз Бурбо

Психологи утверждают, что ни одна эмоция не проходит для нас бесследно. Любое негативное переживание влияет на состояние нашего здоровья, как психологического, так и физического. Изучением психологических причин различных заболеваний занимается «психосоматика». Как и многие другие заболевания, синусит (гайморит) может иметь психосоматические (психологические) причины.

Наиболее известные иностранные ученые в этой области — Луиза Хей (США) и Лиз Бурбо (Канада). Гайморит по Луизе Хей – это подавленная жалость к себе, невыплаканные слезы. Затянувшаяся ситуация «все против меня» и неспособность справиться с этим.

Для более точного понимания психосоматики гайморита можно привести пример:

У человека постоянный стресс, он все время находится в тревоге за себя и за своих близких, подавляет чувство страха и жалости к себе. При этом он считает, что весь мир против него, и ему никто не поможет. Со временем это становится нормой жизни. Постоянное чувство страха приводит к нарушению дыхания, что становится первопричиной насморка и гайморита.

Чтобы изменить эту ситуацию, необходимо пересмотреть свое отношение к жизни, делать то, что Вам под силу, и не бояться обращаться за помощью к окружающим Вас людям. Не обязательно быть идеальным, нужно просто любить себя такого, как есть.

Стоит понимать, что психосоматика хороша в свое время и на своем месте. Если у Вас появились симптомы гайморита – необходимо обратиться к квалифицированному врачу. Психосоматику можно рассматривать для профилактики заболевания или его повторных рецидивов (новых случаев обострения болезни).

Какой бывает гайморит?

Различают несколько видов этого заболевания в зависимости от места расположения, причины, особенностей развития и осложнений болезни.

В зависимости от причины вызвавшей заболевание (по этиологическому фактору) гайморит может быть:

По форме заболевания.

Экссудативные (катаральные). Заболевание сопровождается выделением воспалительной жидкости. В зависимости от ее характера выделяют:

• серозные (выделения напоминает водянистую жидкость).
• слизистый (выделения напоминает слизь).
• гнойные (выделения похожи на гной).

Продуктивные. Эти формы сопровождаются разрастанием слизистой выстилки пазух. В зависимости от характера роста подразделяются на:

• пристеночно–гиперпластические (пристеночный гайморит): характерно утолщение и отек слизистой гайморовой пазухи, а также отсутствие гнойного содержимого;
• полипозные: разрастания в носу и пазухах в виде полипа (утолщения на ножке).

При наличии осложнений при развитии заболевания, например, распространении процесса на орбиту глаз, венозные сосуды и головной мозг, такой вид гайморита называется осложненный.

В зависимости от распространенности процесса различают односторонний гайморит, то есть заболевание может быть с одной стороны (левосторонний или правосторонний гайморит) и двухсторонний гайморит. Вне зависимости от места расположения заболевания воспалительный процесс может быть и острый, и гнойный, и любой иной из вышеуказанных видов.

Знание вида заболевания определяет способы его лечения!

Хронический ателектаз верхнечелюстной пазухи, известный также как синдром молчащего синуса, сопровождается бессимптомной гипоплазией верхнечелюстной пазухи, прогрессирующим энофтальмом, асимметрией лица [1-5].

Впервые клинические симптомы данной патологии описаны W. Montgomery в 1964 г., а сам термин «Silent sinus syndrome» («синдром молчащего синуса») был предложен спустя 30 лет C. Soparkar и соавт. [6].

Заболевание считается достаточно редким. Согласно данным Н. Babar-Craig и соавт. [7], за период с 1961 по 2010 г. в литературе представлено всего 105 наблюдений ателектаза верхнечелюстной пазухи. Возраст описанных пациентов колебался от 26 до 74 лет.

Этиология и патогенез данного состояния пока остаются предметом дискуссий, однако большинство авторов считают, что в случае первичного ателектаза уменьшение объема верхнечелюстной пазухи возникает за счет ее длительной гиповентиляции в результате анатомических нарушений структур остиомеатального комплекса, в частности крючковидного отростка.

Особенности строения крючковидного отростка способствуют формированию патологического клапана в области остиомеатального комплекса, что приводит к нарушению нормальной вентиляции пазухи. Постепенно происходит абсорбция газов, возникает стойкое отрицательное давление в пазухе, начинаются транссудация и заполнение просвета синуса густой слизью, в результате стенки истончаются и втягиваются в просвет, нарушается нормальная архитектура глазницы [1, 4, 8-11].

Механизм развития синдрома молчащего синуса чем-то напоминает патогенез экссудативного отита.

Некоторые авторы выделяют несколько этапов формирования верхнечелюстного ателектаза: стадии мембранозной, костной и клинической деформации, при последней появляется асимметрия лица, энофтальм и/или гипоглобус.

Описаны также случаи вторичного синдрома молчащего синуса на фоне травмы лица, хронического риносинусита, функциональных эндоскопических эндоназальных вмешательств, декомпрессии орбиты у пациентов с эндокринной офтальмопатией [5, 6, 8, 9, 12].

Диагностируется синдром молчащего синуса на основании сочетания клинических признаков и результатов компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух.

Диагностическими КТ-критериями являются уменьшение размера пазухи по сравнению с противоположной стороной, понижение уровня дна орбиты, латерализация внутренней стенки пазухи и решетчатой воронки, латеральное подворачивание средней носовой раковины.

При этом на разных этапах и стадиях заболевания пазуха может содержать патологический секрет или быть временно свободной от отделяемого и заполненной воздухом. Поэтому снижение пневматизации вовлеченной в процесс пазухи не является обязательным условием для постановки диагноза.

В доступной литературе встречаются только единичные упоминания об ателектазе верхнечелюстной пазухи у детей [13]. При этом не всегда понятно, как авторы дифференцировали синдром молчащего синуса от гипоплазии верхнечелюстной пазухи или ее возрастного отставания в развитии.

Остается пока неясным, когда начинает формироваться ателектаз у взрослых — в зрелом возрасте или ранее, в детстве, на этапе роста и формирования лицевого черепа.

В связи с этим приводим собственные наблюдения хронического верхнечелюстного ателектаза у детей, который не был диагностирован своевременно, что послужило поводом к проведению необоснованного лечения и выполнению инвазивных манипуляций.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка П

., 13 лет, поступила в стационар с жалобами на выделения из правой половины носа, продолжающиеся в течение 3 мес. На догоспитальном этапе дважды перенесла пункцию верхнечелюстной пазухи. В первый раз манипуляция осложнилась орбитальным отеком. При повторной манипуляции пазуха была промыта без затруднений, получено слизисто-гнойное отделяемое. На К.Т. околоносовых пазух выявлено втяжение стенок правой верхнечелюстной пазухи, которая резко уменьшена в объеме и гомогенно затемнена. Наблюдается типичный признак верхнечелюстного ателектаза — выраженная латерализация фонтанеллы и крючковидного отростка (рис. 1).

Рис. 1. КТ пациентки П. с хроническим верхнечелюстным ателектазом в коронарной (а) и аксиальной (б) проекциях.
В плановом порядке пациентке выполнена эндоскопическая операция на правой верхнечелюстной пазухе: резецирован патологически измененный крючковидный отросток, вскрыта латерализованная решетчатая булла, кпереди и кзади расширено естественное соустье, удалено патологическое содержимое. В ходе операции соблюдали повышенную настороженность во избежание повреждения орбитальной стенки, находящейся ниже, чем обычно.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.

Во время контрольного осмотра спустя 6 мес после операции носовое дыхание у девочки свободное, выделений из носа нет.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка С

., 8 лет, обратилась с жалобами на асимметрию лица, дискомфорт в проекции правой верхнечелюстной пазухи, рецидивирующие синуситы справа. В течение 2 лет респираторные инфекции осложняются верхнечелюстным синуситом справа, патологическими ощущениями в области правого глазного яблока. С 2014 г. родители отмечают асимметрию лица. Консервативное лечение, проводимое антибактериальными препаратами, топическими стероидами, было неэффективным.

При осмотре выявляется асимметрия лица за счет более низкого расположения правого глазного яблока (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка С. с хроническим верхнечелюстным ателектазом: наблюдается асимметричное расположение зрачков правого и левого глаза.

На КТ выявлено уменьшение объема и пристеночное утолщение слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи, втяжение ее передней стенки, опущение дна правой глазницы по сравнению с левой. Фонтанелла правой верхнечелюст-ной пазухи смещена латерально, средняя носовая раковина подвернута в латеральном направлении (рис. 3).

Рис. 3. КТ пациентки С. с хроническим ателектазом верхнечелюстной пазухи.

На основании клинических симптомов и данных КТ диагностирован хронический ателектаз правой верхнечелюстной пазухи. Пациентке выполнена эндоскопическая операция на правой верхнечелюстной пазухе: резецирован крючковидный отросток, вскрыты передние клетки решетчатого лабиринта, расширено блокированное соустье верхнечелюстной пазухи.

Пациентка находилась под наблюдением в течение 6 мес. Назальные симптомы не возобновлялись, асимметрия лица не прогрессировала.

Учитывая отсутствие клинических симптомов заболевания в обоих описанных наблюдениях, мы не стали подвергать детей дополнительной лучевой нагрузке и отказались от проведения контрольной КТ околоносовых пазух.

Таким образом, можно предположить, что синдром молчащего синуса у детей встречается чаще, чем принято было считать ранее.

Консервативное лечение при данной патологии неэффективно, инвазивные медицинские процедуры, такие как пункция верхнечелюстной пазухи, опасны вследствие низкого стояния орбитальной стенки и маленького просвета пазухи.

В связи с этим оториноларингологам необходимо соблюдать настороженность в отношении описанной патологии, особенно при выявлении гипоплазии или асимметрии околоносовых пазух.

Своевременно выполненное внутриносовое эндоскопическое хирургическое вмешательство является оптимальным методом лечения данной патологии у детей и позволяет предотвратить прогрессирование энофтальма и развитие хронической гнойной инфекции, восстановить вентиляцию и дренирование верхнечелюстной пазухи, сохранить нормальное развитие околоносовых пазух и лицевого скелета ребенка.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: Ю.Р.

Сбор и обработка материала: У.М., С.А., Е.Л., О.С.

Статистическая обработка данных, написание текста: У.М.

Редактирование: Ю.Р., С.А., Т.П.

Диагностика гайморита

На основе жалоб пациента врач может поставить предварительный диагноз. Но точно сказать, есть гайморит или нет, можно только после проведения дополнительных методов обследования и необходимых анализов.

Дополнительные методы исследования при гайморите

• Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа (рентген/рентгеновский снимок). Это самый распространенный, доступный и недорогой метод. Во время этого исследования организм испытывает серьезную лучевую нагрузку. Данное исследование не подходит беременным, кроме того по рентгеновскому снимку нельзя определить причину и характер воспаления (слизистый или гнойный) заболевания. Для этого существуют другие методы.
• Компьютерная томография (КТ) – очень информативный, но дорогой метод. К тому же не во всех медицинских учреждениях имеется необходимое оборудование. Поэтому применяется не часто, только в сложных случаях для уточнения диагноза. К тому же этот метод противопоказан при беременности.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – так же применяется только в сложных случаях для уточнения диагноза. Необходимое оборудование имеется не во всех медицинских учреждениях.
• УЗИ гайморовых пазух носа. Метод очень информативный при гайморите и практически не имеет противопоказаний. Применяется редко, так как требует специального оборудования и обученного персонала. С другой стороны данный метод подходит беременным женщинам.
• Лечебно-диагностическая пункция (прокол). Считается «золотым стандартом диагностики» при отсутствии других методов. Является инвазивной (требующей прокола кожи или слизистой) процедурой, в ходе которой получают содержимое полости пазухи.
• Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови при гайморите покажет признаки воспалительного процесса: повышенное СОЭ — выше 12 мм/ч, повышенное количество лейкоцитов, выявление наличия бактериального воспаления (что позволяет отличить бактериальный вид заболевания от вирусного). Метод является вспомогательным, для подтверждения наличия заболевания, одного его не достаточно.

Гайморит – это серьезное заболевание, поэтому точно диагностировать болезнь, определить какие нужны анализы может только лечащий врач. После того, как врач поставил диагноз, пациент должен неукоснительно, но осознанно соблюдать его рекомендации, чтобы избежать осложнений и избавиться в конечном счете от этого недуга.

Диагностика

Физикально-инструментальные обследования вместе с лучевой диагностикой (компьютерная и магнитно-резонансная томография) и тщательным анализом жалоб ЛОР пациента позволяют поставить правильный диагноз. Отличать верхнечелюстной синусит нужно в первую очередь от невралгии тройничного нерва, при которой боль появляется внезапно и носит «жгучий» характер. В пользу синусита свидетельствует появление полоски гноя под средней раковиной, после введения на зонде сосудосуживающих препаратов или преобладание боли в области пазухи без выделений из носа.

Запишитесь на приём прямо сейчас!

Позвоните нам по телефону или воспользуйтесь формой обратной связи

Записаться

Как выглядит гайморит на рентгеновском снимке?

Обычному человеку сложно определить гайморит на снимке, этому обучают будущих врачей в институте. Мы поможем нашим читателям научиться определять болезнь на снимках.

На снимке видны придаточные гайморовы пазухи носа. В норме они отображаются темным цветом по обе стороны носа. Цвет пазух на снимке должен совпадать с цветом глазниц.

На снимке (см. фото) мы видим изменение цвета с правой стороны в области пазухи носа (правосторонний гайморит)

Если видно изменение цвета в области придаточных пазух носа с двух сторон, то тогда это двусторонний гайморит.

Примечание: рентгеновский снимок – это негатив, как на обычной фотопленке. Более плотные структуры (кости, отек, воспалительная жидкость) на снимке светлого цвета. Менее плотные структуры и воздух – более темные. Поэтому когда пазухи приобретают более светлый цвет на снимке, говорят о затемнении, тотальном или субтотальном (полном или не полном) – соответственно, это признаки гайморита.

На данном фото можно увидеть рентгеновский снимок до и после лечения гайморита.

Часто возникают вопросы:

Где сделать рентгеновский снимок гайморовых пазух носа?

Рентгенографию придаточных пазух носа можно сделать в поликлинике или больнице по назначению лечащего врача при наличии там соответствующего задаче рентген-аппарата.

Как часто можно делать рентген?

Однозначного ответа нет, имеются только противопоказания. Необходим минимум один снимок для диагностики заболевания и желательно пройти обследование после лечения, чтобы убедиться, что пазухи чистые. Однако в некоторых случаях могут потребоваться дополнительные снимки. Необходимое количество снимков определит Ваш врач.

Первые признаки и симптомы гайморита

Симптомы при гайморите очень похожи на признаки ОРВИ и гриппа: повышенная температура, насморк, снижение обоняния, общее недомогание. В дальнейшем эти симптомы усиливаются и присоединяются признаки характерные для бактериального гайморита:

• боли в области пазух носа;
• головная боль;
• головокружение;
• неприятный запах из носоглотки.

Возможно присоединение кашля, появление кровянистых выделений из носа, тошноты, зубной боли, отеки и боли в глазах.

Как определить и распознать гайморит?

В начальных стадиях гайморита признаки и симптомы могут быть невыраженными, иногда бывает гайморит без температуры, насморка и заложенности носа, поэтому надо помнить, какие симптомы при гайморите помогут его распознать.

Температура

Температура при гайморите может варьировать от очень высокой (свыше 39 оС) до субфебрильной (в пределах 37 оС) и нормальной. Это зависит от возраста пациента, разновидности заболевания, состояния иммунитета, наличия у пациента сопутствующих болезней.

В ряде случаев заболевание может быть очень коварным. Казалось бы, насморк прошел, температура нормализовалась, и вдруг появляется боль и тяжесть в пазухах. В связи с чем, следует помнить, что гайморит может быть без температуры, насморка и заложенности носа, поэтому основным признаком все-таки является боль в районе гайморовых пазух.

Воспаление пазух носа – болят пазухи носа

Воспаление гайморовых пазух носа в большинстве случаев сопровождается таким симптомом, как давящая боль в пазухах. Это связано с тем, что воспалительная жидкость давит на стенки пазухи, в результате повышается давление в них, и раздражаются болевые нервные окончания. Наиболее сильно боль в гайморовых пазухах проявляется при наклонах или резких движениях головой. Этот симптом поможет распознать болезнь, особенно, если гайморит без насморка.

Головная боль

Головная боль при гайморите может ощущаться в области лба, носа, скул, иногда отдает в затылке. При воспалении гайморовых пазух боль может быть сильная, давящая, распирающая. Ощущение давления в области лба и переносицы усиливается при наклоне головы.

Выделения и кровь из носа

Выделения из носа слизистые или с примесью гноя, а иногда и со сгустками крови. Отделяемое (сопли) может иметь неприятный запах. Цвет выделений из носа может меняться в зависимости от стадии заболевания, от белого, прозрачного до желтовато–зеленого. Независимо от того, какие сопли при гайморите, есть они или нет, при возникновении вышеперечисленных признаков (головная боль, температура и боль в области пазух) нужно срочно обратиться к врачу.

Кровь из носа, сопли и насморк с кровью при гайморите могут быть связаны с частым сморканием и повреждением при этом мелких сосудов.

Но иногда выделения могут отсутствовать. Это состояние называется «сухой гайморит».

Гайморит без выделений из носа

Гайморит может протекать без выделений из носа. Это наблюдается при очень сильном отеке, когда слизь из пазухи совсем не вытекает. На первый план выступают другие симптомы гайморита: боль в пазухах, головная боль, температура и заложенность носа.

Заложенность носа

Заложенность носа связана с отеком слизистой носовых ходов и гайморовых пазух, в том числе без образования гноя. Отек может сопровождаться выделением соплей и неприятным запахом в носу при насморке.

Неприятный запах из носоглотки

Этот признак появляются в разгар заболевания и говорит о присоединении микробной гнилостной флоры, что и является причиной неприятного запаха гноя в носу.

Кашель

Воспаление пазух может протекать с кашлем. Это связано с тем, что слизь затекает в ротоглотку. Кашель при гайморите усиливается в ночное время и в положении лежа.

Головокружение и тошнота

Иногда при гайморите возникает головокружение. Тошнота и головокружение могут быть связаны с интоксикацией организма, воспалительным процессом и повышением давления в верхнечелюстной пазухе. Головокружение, тошнота, головная боль, температура выше 37 оС, выделения из носа – эти признаки характерны для острого процесса. При хроническом виде заболевания такие симптомы могут быть выражены неявно.

Зубная боль

Зубная боль при гайморите – нечастый признак. Она может появиться при длительно текущем заболевании, скоплении большого количества гноя в носовых пазухах и распространении процесса на корни 4-х верхних зубов, которые тесно прилегают к нижней стенке гайморовой пазухи.

Может быть и обратный процесс, когда сначала болят зубы, а потом развивается гайморит. Это наблюдается при запущенном кариесе коренных зубов. Патологические процессы, происходящие в верхушках корней верхних зубов, распространяются на гайморову пазуху. Такой вид заболевания называется одонтогенный.

Боли в глазах

При воспалении гайморовых пазух может появиться отек век и боль в глазах. Это говорит о том, что гнойный процесс распространился на орбиту (глазничную область). Это крайне опасный симптом, так как существует опасность прорыва гноя через тонкую стенку орбиты и по сосудам в головной мозг.

Следует помнить, что гайморит – это не просто заложенность носа и насморк. Это серьезное заболевание и при отсутствии своевременного и квалифицированного лечения может привести к тяжёлым осложнениям. При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу, а не заниматься самолечением.

Показания и противопоказания к МРТ пазух носа

Магнитно-резонансная томография необходима в следующих случаях:

• длительные головные боли, особенно боли в области лица;
• повторные носовые кровотечения;
• устойчивая к лечению заложенность носа;
• нарушение обоняния;
• подозрение на новообразование;
• травмы области лица;
• врожденные аномалии носовой полости и носовых пазух;
• патологии, выявленные по результатам рентгена или УЗИ;
• послеоперационное наблюдение.

Все пазухи сообщаются между собой, поэтому инфекционные процессы (наиболее частая патология данной области) могут переходить из одной пазухи в другую.

Острый синусит

Его главными признаками на МРТ является снижение или повышение интенсивности сигнала от слизистой оболочки. Возможны изменения костных стенок пазух в виде их утолщения или деструкции.

Признаки гайморита и этмоидита на МРТ

Хронический риносинусит

Особое значение МРТ имеет при воспалении грибковой природы, которое плохо диагностируется другими методами. Он чаще встречается у молодых людей с сопутствующей бронхиальной астмой, которые вынуждены постоянно использовать ингаляции кортикостероидов, подавляя местный иммунитет. Грибковый синусит также может быть следствием хронической инфекции у людей с ослабленным иммунитетом. В этом случае характерно выраженное затруднение носового дыхания, густой трудно отделяемый секрет в носовых путях и пазухах, быстрое прогрессирование.

На МРТ воспаленная слизистая оболочка и содержащийся в пазухе экссудат дают интенсивный сигнал, в центре которого определяется низкоинтенсивное образование, окруженное слоем жидкости (так называемый “грибковый шар”). При других методах исследования оно может быть принято за воздух. МРТ служит наиболее информативным методом дифференциальной диагностики в этом случае.

Грибковый синусит на МРТ

Полипозный риносинусит

Это заболевание слизистой оболочки, которое проявляется прогрессирующим ростом полипов. Локальный процесс часто связан с хроническим гнойным воспалением. Диффузный полипоз, распространяющийся на все околоносовые пазухи, скорее всего уже обусловлен снижением иммунитета всего организма.

На МРТ выявляются образования мягкотканной плотности, неоднородные по своей структуре, иногда с участками хрящевой плотности. Магнитно-резонансная томография в данном случае помогает дифференцировать полипы с опухолевым процессом.

Мукоцеле

Это доброкачественное кистообразное образование пазух носа. Чаще всего является следствием хронического воспаления и поражает лобную пазуху.

На МРТ пазуха выглядит расширенной, но с сохраненной воздушностью, снижена интенсивность изображения. Магнитно-резонансная томография дает возможность отличить его от кист, синуситов и полипозов. В том случае, когда есть поражение кости, дифференцируют со злокачественными образованиями. Прогноз наиболее благоприятный при ранней диагностике и своевременном лечении.

Опухолевые заболевания

Среди доброкачественных новообразований наибольшее клиническое значение имеют:

• папилломы (из респираторного эпителия);
• аденомы (из железистых структур слизистой оболочки);
• сосудистые опухоли;
• остеомы (из костной ткани);
• хондромы (из хрящевой ткани).

Проявления опухолей носа и носовых пазух на ранних стадиях обычно минимальны и неспецифичны. Некоторые их виды могут годами не давать клинических симптомов и случайно выявляются на МРТ, проводимой по другим показаниям. Жалобы могут появляться уже при прорастании новообразования за пределы носовых пазух. Могут появляться:

• деформация носа или лица;
• двоение в глазах;
• слезотечение (при сдавлении носослезного канала);
• снижение зрения (при компрессии зрительного нерва);
• менингит (при распространении в полость черепа).

Часто единственным симптомом может быть головная боль. Это связано с особенностями иннервации данной области. В случае, если доброкачественное заболевание пазух уже диагностировано, то появление боли может говорить о присоединении вторичной инфекции или злокачественном перерождении, требуется обязательная МРТ.

Лечение всех опухолей носовых пазух − хирургическое и своевременная точная диагностика играет большое значение в прогнозе заболевания.

Магнитно-резонансная томография является главным диагностическим методом при злокачественных процессах в пазухах носа и дает возможность определить характер, стадию, границы, правильно выбрать способ хирургического лечения и проводить послеоперационное наблюдение.

Гемангиома верхнечелюстного синуса на МРТ (указана стрелками)

Противопоказана МРТ:

• беременным в первом триместре;
• при наличии в теле пациента имплантов или инородных тел, содержащих металлы, обладающие ферромагнитными свойствами;
• если у пациента установлены электронные устройства (кардиостимулятор, инсулиновая помпа, кохлеарный имплант или другие)
• в том случае, если пациент страдает клаустрофобией или имеет нестабильное психическое состояние;
• при наличии сосудистых клипс на артериях.

Детям до 5 лет и взрослым с массой тела более 130 кг или окружностью талии более 150 см обследование в нашей клинике не проводится.

Осложнения и последствия

При отсутствии адекватного лечения гайморит может давать серьезные осложнения. Острый гайморит может перейти в хроническую форму и потом изводить Вас постоянными обострениями. Ну, это еще не самое страшное. Грозными последствиями гайморита у взрослых и детей являются менингит, абсцесс мозга, тромбоз кавернозных синусов (кровеносных сосудов), отек зрительных нервов. Эти осложнения болезни требуют серьезного лечения в условиях стационара.

Если после основного лечения гайморита температура держится на уровне 37 оС, то это значит, что в организме продолжается или завершается воспалительный процесс. Если в течение недели температура сохранится, то это означает, что очаг воспаления до конца не долечен и необходимо повторно обратиться к врачу.

После перенесенного гайморита могут сохраняться остаточные явления в виде заложенности носа. Это связано с гипертрофией (пристеночным утолщением) слизистой оболочки гайморовых (верхнечелюстных) пазух и неполным их очищением от погибших клеток.

Устранить эти явления в домашних условиях позволяет виброакустическая терапия с помощью медицинского аппарата «Витафон». Более подробную информацию об аппарате и методиках лечения гайморита в стадии ремиссии можно посмотреть здесь.

Проанализировав отзывы об аппарате «Витафон» можно сказать, что аппарат дает положительные результаты только при правильном и длительном использовании. Чтобы получить хороший результат от лечения «Витафоном» прочитайте инструкцию и посоветуйтесь с лечащим врачом.

Часто задаваемые вопросы:

Как понять, что гайморит проходит?

Существует несколько признаков (симптомов) выздоровления: температура тела понижается до нормальной или субфебрильной 37–37,2 оС, гнойные выделения прекращаются, при промывании пазух нет гнойного отделяемого, возвращается обоняние, проходят головные боли и боли в области носа, пазух и лба.

Но помните, что прекращать лечение самостоятельно нельзя. Иначе Вы рискуете получить хронический гайморит. Понять, что гайморит вылечен, может Ваш лечащий врач после необходимых обследований.

Заразен ли гайморит?

Сам гайморит не заразен для окружающих, не является инфекционным заболеванием и не передается воздушно-капельным путем от человека к человеку, но необходимо помнить, что он часто возникает на фоне ОРВИ и других вирусных и бактериальных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем, которые очень даже заразны.

Можно ли гулять зимой?

Гулять при гайморите зимой нельзя. Так как холодный воздух усилит кровоснабжение и активизирует работу желез носовых пазух. В результате увеличится количество слизи в пазухах, а при осложненном оттоке это только ухудшит ситуацию. Кроме того, общее переохлаждение тела и пазух также негативно сказывается на процессах выздоровления.

Можно ли курить?

Табачный дым сильно раздражает носоглотку и, проникая в пазухи носа, усиливают их секрецию. К тому же, вещества, находящиеся в табачном дыме, ухудшают всасывание витамина С, стенки сосудов становятся хрупкими. Ответ очевиден — курение при гайморите противопоказано.

Сколько держится температура?

Высокая температура говорит о тяжести воспаления и сопротивлении организма. При острой форме высокая температура (выше 38 оС) держится обычно 3-4 дня в случае адекватного лечения. При неэффективном или запоздалом лечении температура может оставаться высокой более длительное время. Невысокая температура (до 37,8 оС) может сохраняться на протяжении всего лечения до полного выздоровления. При хроническом гайморите температура может быть нормальной или не высокой на протяжении всего процесса.

Дышит ли нос?

Один из признаков болезни – нарушение носового дыхания и заложенность носа. В некоторых случаях нос при гайморите не дышит, но периодически нос может дышать (то одна, то другая ноздря).

Как отличить гайморит от насморка?

Обычный насморк длится не более 2 недель. Также при обычном насморке отсутствует неприятный запах из носа, болезненность пазух и сильная головная боль. В любом случае, такие симптомы, как заложенность носа, насморк на фоне высокой температуры независимо от длительности, требуют консультации врача.

При подготовке статьи использована следующая медицинская литература:

1. «Вестник оториноларингологии», №2, 2015 г.
2. Клинико-морфологические особенности хронического воспаления верхнечелюстной пазухи. Пальчун В. Т., Михалева Л. М., Гуров А. В., Мужичкова А. В. // Журнал «Фундаментальные исследования». – 2010 г. – № 7.
3. Клиническая отоларингология. Учебное пособие – Мишенькин Н,В., Драчук А.И., Иванов Л.И., Дашкевич Ю.М Омск, 1990 г.
4. Оториноларингология. Учебник – Киселев А., Усачев В.И., Солдатов И. Б., Санкт–Петербург, 2000 г.
5. Дифференциальная рентгенодиагностика поражений придаточных пазух носа, опухолей черепа и мозга, черепных повреждений, интракраниальных и экстракраниальных инородных тел: рекомендации для практических врачей. М. Х. Файзуллин. — Казань, 1971 г.
6. «Слушай свое тело». Лиз Бурбо, 2008 г.

Автор статьи: врач Патрушева Е.В.

Вы можете задавать вопросы (ниже) по теме статьи. Мы постараемся на них квалифицированно ответить.

УЗИ в режиме серой шкалы: диагностика и оценка эффективности лечения верхнечелюстного синусита

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность.
Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Заболеваемость острым бактериальным риносинуситом в нашей стране имеет тенденцию к увеличению. Так, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы, в период 2012–2017 гг. число больных увеличилось в 1,9 раза по сравнению с предыдущими 15 годами, при этом возросло количество пациентов с тяжелыми формами этого страдания [1]. Острый риносинусит входит в число наиболее распространенных заболеваний, встречающихся в амбулаторной практике. По разным странам частота его колеблется от 15 до 40 эпизодов на 1000 пациентов в год, женщины страдают приблизительно в два раза чаще мужчин, а самая высокая заболеваемость приходится на трудоспособный возраст от 25 до 44 лет [2].

Наличие лицевых болей, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, расстройство обоняния, неприятный запах в носу являются наиболее частыми симптомами синусита. Близкое расположение зрительного, блоковидного, глазодвигательного и отводящего нервов может приводить к мельканию мушек перед глазами, нарушению конвергенции, снижению зрения, головокружению, тошноте и даже рвоте. Неадекватная или недостаточная и несвоевременная терапия часто способствует переходу острого синусита в хроническую форму, он приобретает рецидивирующий характер и влечет за собой развитие хронического бронхита, пневмонии или бронхиальной астмы. Меняющийся спектр возбудителей, развитие их резистентности к ранее применявшимся препаратам осложняют выбор антибиотикотерапии. Считается, что при отсутствии эффекта стартовой терапии на 7-е сутки должен быть произведен повторный диагностический поиск [3].

Существующий ряд наиболее часто применяемых для этой цели методик включает переднюю риноскопию, эндоскопию, ультразвуковое сканирование в А- и В-режимах, диагностическую пункцию, обзорную рентгенографию и компьютерную томографию придаточных пазух носа (ППН). Передняя риноскопия при обнаружении слизисто-гнойного секрета в среднем носовом ходе свидетельствует о наличии синусита, однако отсутствие отделяемого не исключает патологический процесс в пазухах.

Эндоскопия полости носа позволяет визуализировать отделяемое в области соустья околоносовых пазух, однако проведение полноценного эндоскопического обзора полости носа может быть затруднено при грубой деформации носовой перегородки. Ультразвуковое сканирование в А-режиме из-за трудности интерпретации получаемых данных часто не позволяет дифференцировать кисту или полип от отека слизистой и жидкостного компонента.

Диагностическая пункция не дает представления о состоянии стенок и слизистой оболочки, о наличии полипов и других образований, хотя и позволяет получить содержимое пазухи или доказать его отсутствие.

Обзорная рентгенография является основным методом диагностики околоносовых пазух. Частота совпадения результатов рентгенографии и компьютерной томографии для верхнечелюстного синусита составляет 77% [4].

Компьютерная томография ППН – «золотой стандарт» в диагностике синуситов, она служит надежной основой при планировании оперативного лечения. Однако применение ее для мониторинга при консервативном лечении ограничено из-за высокой стоимости и наличия лучевой нагрузки.

Ультразвуковое сканирование верхнечелюстных пазух в режиме серой шкалы (В-режим) применяется уже более 15 лет и не только в тех случаях, когда необходимо исключить экссудативный синусит в группе лиц, имеющих противопоказания к рентгеновскому исследованию, но и для мониторинга на фоне лечения [5], однако частота его применения невелика и не превышает 4%, тогда как частота использования лучевых методов составляет 87% [2].

В качестве иллюстрации возможностей ультразвукового исследования (УЗИ) верхнечелюстных пазух в режиме серой шкалы приводим следующие клинические наблюдения, в которых исследование выполнено на современном ультразвуковом приборе экспертного класса. УЗИ проводили в положении пациента сидя лицом к исследователю линейным датчиком частотой 7,5 МГц в сагиттальном и горизонтальном срезах, ориентиром для нахождения верхнечелюстной (гайморовой) пазухи служила нижняя стенка орбиты, являющаяся верхней стенкой гайморовой пазухи.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Н., 25 лет, обратилась к отоларингологу с жалобами на заложенность левой половины носа. При УЗИ левой околоносовой пазухи в А-режиме отмечается расширение начального комплекса (рис. 1а), в В-режиме задняя стенка не визуализируется, так как пневматизация пазухи сохранена, отмечается утолщение слизистой оболочки до 15 мм – картина левостороннего верхнечелюстного катарального синусита (рис. 1б).

Рис. 1.

Катаральный верхнечелюстной синусит.

а)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в А-режиме.

б)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме.

Как известно, для катарального синусита характерны отек слизистой оболочки, клеточная инфильтрация всех ее слоев лейкоцитами, за счет чего в В-режиме непосредственно за костной основой передней стенки пазухи появляется слабоэхогенная зона с четким дистальным контуром, что при исследовании в А-режиме соответствует расширению начального комплекса. В данном наблюдении ни при УЗИ в режиме серой шкалы, ни в А-режиме отражений от задней стенки нет, то есть пневматизация пазух сохранена.

Визуализация задней стенки возможна только при нарушении пневматизации и зависит от количества секрета или другого содержимого: чем больше секрета, тем более полным будет обзор стенок. Линия раздела сред, которая соответствовала бы рентгенологическому понятию «уровня жидкости», при УЗИ не видна, так как ультразвуковой пучок проходит параллельно этой линии [6]. Следовательно, о количестве экссудата приходится судить по протяженности визуализации задней стенки в сагиттальном срезе.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка В., 40 лет, обратилась с жалобами на заложенность носа, боли в проекции левой верхнечелюстной пазухи. При УЗИ околоносовых пазух справа отмечается равномерное утолщение слизистой оболочки (рис. 2а), слева – нарушение пневматизации: задняя стенка видна до уровня подглазничного отверстия (рис. 2б). Дополнительная гиперэхогенная дуга – стенка кисты. На рентгенограмме, выполненной в этот же день, отмечается тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи, при МСКТ слева подтверждено наличие кисты.

Рис. 2.

Правосторонний экссудативный верхнечелюстной синусит. Киста правой верхнечелюстной пазухи.

а)

Эхограмма правой верхнечелюстной пазухи в В-режиме. Калиперами отмечена утолщенная слизистая оболочка.

б)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме. Стрелками отмечена стенка кисты.

Клиническое наблюдение 3

Пациент Э., 49 лет, обратился с жалобами на заложенность носа, слизистое отделяемое, дискомфорт в скуловой области. При УЗИ в А-режиме в обеих верхнечелюстных пазухах отмечается значительное расширение начального комплекса и справа – дополнительный пик от задней стенки (рис. 3а), на рентгенограмме справа – субтотальное затемнение, слева – пристеночное утолщение слизистой (рис. 3б). При УЗИ в В-режиме справа виден экссудат, заполняющий практически весь объем пазухи (рис. 3в), слева – пристеночное утолщение слизистой оболочки до 14 мм (рис. 3г). Отмечается полное совпадение результатов УЗИ и рентгенографии. Через 7 дней консервативного лечения отмечено полное восстановление пневматизации справа (рис. 3д) и значительное уменьшение толщины слизистой слева (рис. 3е).

Рис. 3.

Правосторонний экссудативный верхнечелюстной синусит в динамике до и после лечения.

а)

Эхограмма верхнечелюстных пазух в А-режиме до лечения.

б)

Рентгенограмма придаточных пазух носа до лечения.

в)

Эхограмма правой верхнечелюстной пазухи в В-режиме до лечения.

г)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме до лечения.

д)

Эхограмма правой верхнечелюстной пазухи в В-режиме после лечения.

е)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме после лечения.

Клиническое наблюдение 4

Пациентка Ю., 36 лет, обратилась с жалобами на чувство давления в области правой верхнечелюстной пазухи. При УЗИ (рис. 4а) пневматизация правой верхнечелюстной пазухи сохранена, задняя стенка не визуализируется, слизистая утолщена, причем утолщение неоднородное, с точечными гиперэхогенными включениями. При МСКТ (рис. 4б, в) – также неравномерное утолщение слизистой, с участком неоднородного уплотнения – грибковым телом (мицетомой). Плотные включения представляют собой отложения фосфата и сульфата кальция в областях некроза мицетомы – картина неинвазивного грибкового синусита. Пациентка оперирована, диагноз подтвержден.

Рис. 4.

Неинвазивный грибковый верхнечелюстной синусит.

а)

Эхограмма правой верхнечелюстной пазухи в В-режиме.

б)

МСКТ придаточных пазух носа. Аксиальная проекция.

в)

МСКТ придаточных пазух носа. Фронтальная проекция.

Клиническое наблюдение 5

Пациент Н., 43 лет, обратился с жалобами на затруднение носового дыхания, стекание слизи по задней стенке глотки, дискомфорт в левой скуловой области, головные боли. При УЗИ пневматизация правой верхнечелюстной пазухи сохранена, в нижнем отделе вблизи передней стенки визуализируется киста размерами 11 х 9 мм (рис. 5а), левая верхнечелюстная пазуха безвоздушна (рис. 5б), картина напоминает экссудативный синусит, однако задняя стенка имеет двойной контур, и этот признак указывает на то, что это не свободный экссудат, а крупная киста, что и подтверждается результатами МСКТ (рис. 5в, г).

Рис. 5.

Кисты верхнечелюстных пазух.

а)

Эхограмма правой верхнечелюстной пазухи в В-режиме. Стрелками отмечена стенка кисты.

б)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме. Стрелками отмечена стенка кисты.

в)

МСКТ придаточных пазух носа. Фронтальная проекция.

г)

МСКТ придаточных пазух носа. Аксиальная проекция.

Клиническое наблюдение 6

Пациентка К., 38 лет, обратилась с жалобами на затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое из полости носа, головную боль, субфебрильную температуру. При УЗИ пневматизация правой верхнечелюстной пазухи нарушена, видна задняя стенка, имеющая единственный контур в отличие от предыдущего наблюдения, вблизи передней стенки – дополнительная дуга, являющаяся стенкой кисты (рис. 6а). Наличие экссудативного синусита подтверждено рентгенологически: правый верхнечелюстной синус тотально затемнен (рис. 6б). Несмотря на лечение, через 4 дня при УЗИ не отмечено никакой динамики, что послужило основанием для пункции, при которой получено гнойное отделяемое, пазуха промыта раствором диоксидина. В результате при контрольном УЗИ через 2 дня пневматизация пазухи восстановлена, задняя стенка не видна, вблизи передней стенки сохраняется небольшая киста (рис. 6в).

Рис. 6.

Правосторонний экссудативный верхнечелюстной синусит. Контроль лечения.

а)

Эхограмма правой верхнечелюстной пазухи в В-режиме до лечения. Сагиттальная проекция.

б)

Рентгенограмма придаточных пазух носа до лечения.

в)

Эхограмма правой верхнечелюстной пазухи в В-режиме после лечения. Аксиальная проекция.

Клиническое наблюдение 7

Пациентка Б., 28 лет, обратилась с жалобами на затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое из носа, головную боль, в течение полутора недель лечилась сосудосуживающими препаратами. Известно, что страдает хроническим синуситом с обострениями 1–2 раза в год. На рентгенограмме (рис. 7а) в правой верхнечелюстной пазухе выраженное утолщение слизистой, в левой – на фоне пристеночного утолщения слизистой определяется уровень жидкости до 1/3 объема пазухи, этими же словами можно описать и ультразвуковую картину (рис. 7б, в). Назначены антибиотики, топические кортикостероиды. Через 4 дня ультразвуковая картина без малейшей динамики (рис. 7г), в связи с чем пазуха пунктирована, промыта и заполнена диоксидином (рис. 7д): он прозрачен для ультразвука и дает возможность детально рассмотреть утолщенную слизистую – равномерную по передней стенке и в виде нескольких полипов по задней стенке.

Рис. 7.

Полипозный полисинусит. Контроль лечения.

а)

Рентгенограмма придаточных пазух носа до лечения.

б)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме до лечения. Сагиттальная проекция.

в)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме до лечения. Аксиальная проекция.

г)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме через 4 дня от начала лечения. Аксиальная проекция.

д)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи, заполненной раствором диоксидина, в В-режиме через 4 дня от начала лечения. Сагиттальная проекция.

е)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме через 8 дней от начала лечения. Сагиттальная проекция.

ж)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме через 15 дней от начала лечения. Сагиттальная проекция.

з)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме через 36 дней от начала лечения. Сагиттальная проекция.

и)

МСКТ придаточных пазух носа. Аксиальная проекция.

к)

Эхограмма правой верхнечелюстной пазухи в В-режиме через 2 года. Сагиттальная проекция.

л)

Эхограмма левой верхнечелюстной пазухи в В-режиме через 2 года. Сагиттальная проекция.

Еще через 4 дня (8-й день от начала лечения) на фоне продолжающейся терапии ультразвуковая картина полностью восстанавливается: пазуха вновь заполнена неоднородным содержимым (рис. 7е), и только еще через неделю количество содержимого уменьшается, частично восстанавливается пневматизация (рис. 7ж). Однако уже через 3 нед вновь полностью возвращается первоначальная картина (рис. 7з), МСКТ подтверждает наличие полипозного полисинусита (рис. 7и), пациентке проведено оперативное лечение и в течение двух лет она чувствует себя хорошо. Через 2 года на фоне беременности вновь возникает заложенность носа, при УЗИ на 2-й день болезни обнаруживается двусторонний экссудативный верхнечелюстной синусит (рис. 7к, л), предпринято промывание пазух через сформированные при оперативном лечении соустья, получено большое количество густой вязкой слизи, назначено лечение: аква-марис, назонекс, ирригационная терапия, интраназальные глюкокортикостероиды (мометазол). Благодаря своевременным действиям быстро достигнута стойкая ремиссия.

Заключение

Чувствительность УЗИ в отношении нарушения пневматизации составляет 100%. В определении ее причины, будь то отек слизистой, наличие экссудата, кист или полипов, естественно УЗИ не может соперничать с компьютерной томографией. При отеке слизистой чувствительность УЗИ составляет 82,3%, специфичность – 66,7%, при кистах – 66,7 и 33,0%, при полипах – 90,9 и 62,5% соответственно [7]. Но сравнительный анализ информативности обзорной рентгенографии и ультразвуковой диагностики показал отсутствие статистически значимых различий между ними [8], то есть отоларинголог вправе ожидать от УЗИ той же информации, что и от обзорной рентгенографии, с единственной разницей в том, что УЗИ еще и обеспечивает многократную, быструю, безвредную, наглядную и объективную оценку эффективности лечения. Стремление соблюдать принципы доказательной медицины диктует необходимость в более широком применении УЗИ придаточных пазух носа в амбулаторной практике.

Литература

1. Козлов В.С., Горбунов С.А., Кудряшов С.Е. Анализ опыта применения назальных катетеров при остром бактериальном риносинусите // Вестник оториноларингологии. 2020; 85 (6): 46–51.
2. Савлевич Е.Л., Козлов В.С., Фариков С.Э. Анализ современных схем диагностики и лечения острого риносинусита по данным амбулаторной службы поликлиник Управления делами Президента РФ // Вестник оториноларингологии. 2020; 85 (4): 51–57.
3. Гуров А.В., Закариева А.Н. Возможности современных макролидов в терапии острых гнойных синуситов // Consilium medicum. 2010: 12 (3): 31–35.
4. Рязанцев С.В., Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Гуров А.В., Свистушкин В.М., Сапова К.И., Казанова А.В., Максимова Е.А. Острый синусит. Клинические рекомендации Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. М., 2016. 30 с.
5. Шиленкова В.В., Козлов В.С., Бырихина В.В. Двухмерная ультразвуковая диагностика околоносовых пазух: Учебное пособие. Ярославль, 2006. 54 с.
6. Васильченко С.А., Сергеева Т.А., Валитова Л.Н., Хабарова Е.Г., Бурков С.Г. Ультразвуковая визуализация верхнечелюстных пазух: опыт применения при синуситах в амбулаторных условиях // Кремлевская медицина. 2012; 1: 65–68.
7. Бырихина В.В. Двухмерная ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007.
8. Шиленкова В.В., Бырихина В.В., Карпов В.А., Шаргин В.В., Корсун А.А. Сравнительный анализ информативности двухмерной ультрасонографии в диагностике околоносовых пазух у взрослых и детей // Российская оториноларингология. 2005; 1 (14): 129–132.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность.
Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.