Фиксация коронок на имплантаты: винт или цемент

Как связаны между собой цемент, чувствительность зубов и пародонтит?

Утрата цемента способствует возникновению ряда стоматологических проблем, например, развитию чувствительности зубов, утрате эмали и рецессии десны. При утрате цемента обнажается расположенный под ним дентин, а это, в свою очередь, может стать причиной чувствительности зубов. Последняя проявляется как кратковременная или острая боль в области одного или нескольких зубов. Если вы когда-либо вздрагивали и болезненно морщились после глотка холодной воды или сока, вам знакомо это ощущение!

В то время как утрата цемента может провоцировать развитие одних стоматологических заболеваний, другие стоматологические заболевания могут провоцировать утрату цемента. К таким болезням, относится, например, пародонтит. Утрата цемента происходит при необратимом повреждении кости и волокон соединительной ткани, удерживающих зуб на месте. Такие повреждения костной ткани и цемента характерны для прогрессирующего пародонтита и приводят к подвижности зубов, которые в некоторых случаях даже приходится удалять.

Фиксация коронок винтовым способом: есть ли недостатки?

Особенность подобного метода заключается в том, что абатмент как часть конструкции не используется, а коронка прикручивается к импланту напрямую, с помощью винта. В этом случае протезистом предварительно изготавливается специальная коронка с отверстием под винт. Казалось бы, быстро и надежно, почему нет? Однако и эта достаточно прогрессивная технология не лишена минусов, в частности:

эстетических. Сохранить целостность покрывающей зуб коронки не получится: шахту, через которую проходит крепежный элемент, придется закрывать с помощью композитной пломбы. На передних зубах она, скорее всего, будет видна, поэтому пациенту придется расстаться с мечтой об идеальной улыбке;
функциональных. В связи с нюансами установки отверстие может прийтись на область, постоянно находящуюся под нагрузкой, например, на режущий край или жевательный бугор. В этом случае возможны сколы, трещины и постепенное «съедание» пломбировочного композитного материала.

Кроме того, в процессе изготовления мостовидных протезов для протезирования с опорой на имплантаты нередко допускаются минимальные неточности. При использовании стоматологического цемента в этом случае можно провести коррекцию с помощью раствора.

А вот в процессе винтовой фиксации, при визуально незаметных неточностях, есть риск «притягивания» коронок с помощью избыточного вкручивания винта. Чем это чревато? В лучшем случае — неприятными ощущениями напряжения в ротовой полости пациента, в худшем — лопнувшим крепежом, который придется затем удалять из импланта, что является достаточно сложной процедурой.

Какие еще проблемы связаны с цементом зуба?

Помимо утраты цемента, которая может быть результатом пародонтита и одновременно являться причиной чувствительности зубов, существуют еще несколько стоматологических проблем, непосредственно связанных с состоянием этой ткани.

Цементобластома

Этим длинным словом называется редкое доброкачественное новообразование на корне зуба. Оно возникает при разрастании специфических клеток, цементобластов, в области верхушки корня. Как правило, цементобластома затрагивает один корень зуба, но иногда может развиваться на нескольких корнях и распространяться на окружающую кость. Рост цементобластомы порой сопровождается тупой болью, но зачастую болезнь протекает бессимптомно. Будучи доброкачественной опухолью, цементобластома, тем не менее, постоянно увеличивается в размерах; со временем она может начать мешать нормальному функционированию зубов и сказаться на облике пациента.

Более высокому риску образования цементобластом подвергаются подростки и молодые люди в возрасте до 30 лет. Лечение цементобластомы подразумевает хирургическое удаление опухоли и пораженного зуба, которым чаще всего оказывается премоляр или моляр нижней челюсти. Иногда приходится удалять несколько зубов. Хотя удаление зуба ни в коем случае нельзя считать оптимальным решением, риск возобновления роста опухоли делает его необходимым. Несмотря на то, что цементобластома является редким заболеванием, лучше удостовериться в том, что боль или странное утолщение в районе корней зуба не связаны с ней. Для этого следует обратиться к стоматологу.

Обнажение цементно-эмалевой границы (ЦЭГ)

Цементно-эмалевая граница – это особая зона по периметру зуба, где эмаль, покрывающая коронку, встречается с цементом, защищающим корень. В большинстве случаев цемент частично заходит на эмаль, перекрывая ее, но у некоторых людей между твердой эмалью и менее минерализованным цементом есть тонкая полоска ничем не защищенного дентина.

При обнажении ЦЭГ может возникать чувствительность к холодной и горячей пище. Обнажение ЦЭГ связано с рецессией, то есть, опусканием, десны.

Чтобы подтвердить, что чувствительность вызвана рецессией десны, стоматолог должен будет измерить, насколько десна опустилась. Для этого используют специальный инструмент, пародонтальный зонд, который стоматолог вводит между десной и зубом. Такое обследование позволит определить, в нормальном ли состоянии находится периодонтальная связка, или же есть риск инфекции, воспаления и дальнейшей рецессии десны.

Гиперцементоз

Гиперцементоз – это процесс образования избыточно толстого цементного слоя на корнях зубов. Локальное утолщение цемента приводит к изменению размера и формы корня, который в некоторых случаях даже начинает мешать соседним зубам.

Хотя точные причины гиперцементоза неизвестны, стоматологи, как правило, диагностируют его у пациентов с определенными заболеваниями, например, артритом, ревматическим полиартритом, акромегалией и болезнью Педжета. Исследователи также связывают гиперцементоз с дефицитом витамина A. Встречается гиперцементоз и у пациентов с заболеваниями пародонта или травмами зубов, вызванными нарушениями окклюзии. По большей части гиперцементоз наблюдается у взрослых, и риск его развития с годами увеличивается.

Вот сколько новых слов вы сегодня узнали! Конечно, такой объем информации трудно переварить сразу, однако понимание важной роли цемента поможет вам более ответственно подойти к защите своих зубов. Начните с надлежащего ухода за полостью рта, чтобы избежать утраты или повреждения цемента. Регулярно чистя зубы и пользуясь зубной нитью, межзубным ершиком или ирригатором, в также антисептическим ополаскивателем, вы сможете сохранить здоровье зубов и всех их тканей.

Закрепление коронок на цемент: особенности технологии, плюсы и минусы

Традиционный метод, используемый стоматологами на старте протезирования имплантами и не утративший актуальности и по сей день, заключается в следующем.

После всесторонней подготовки полости рта в целом и участка под имплантацию зубов в частности, пациенту вживляется имитирующий корень зуба имплантат, на который устанавливается надстройка — абатмент. И уже на абатмент, по такой же технологии, как и на собственный зуб, устанавливается коронка, фиксирующаяся с помощью цемента.

Среди преимуществ этого метода следует отметить, в первую очередь, ценовую доступность, простоту реализации и сохранение целостности коронки. Недостатками фиксации коронки на имплант с помощью стоматологического цемента являются:

попадание излишков раствора, образующегося при фиксации вследствие выдавливания, в пространство между десной и абатментом. Снаружи заметить этот процесс невозможно, поэтому ни пациент, ни стоматолог не могут быть уверены, что цемент не попал в десну. В этом случае существует риск воспаления костной ткани, прилегающей к имплантату, — периимплантит. Лечение такого заболевания является длительным, сложным и не всегда успешным. Негативный прогноз — потеря импланта и части костной ткани, после чего потребуется ее наращивание, а затем — повторная имплантация;
если при снятии слепка и изготовлении коронки были допущены хотя бы минимальные неточности, ее прилегание к абатменту будет неплотным, а значит, стоматологический цемент, заполняющий этот зазор, со временем размоется слюной. Его место займет мягкий зубной налет, содержащий болезнетворные бактерии. В результате расцементирования коронка просто выпадет, а вследствие действия бактерий может начать развиваться ранее уже упомянутый периимплантит с последующей утратой имплантата и костной массы.

Характеристика основных свойств цинк-фосфатного цемента

Цинк-фосфатные цементы приобретают основные свойства в процессе их реакции схватывания и последующего твердения. Эти свойства в дальнейшем определяют эффективность применения материала. Наиболее важные свойства цинк-фосфатных цементов зафиксированы в приведенных выше требованиях международного стандарта.

Консистенция и толщина пленки. В зависимости от назначения различают две основные консистенции цемента: тип I — для фиксации вкладок и тип II — для приготовления прокладок или пломбирования. Третья консистенция цинк-фосфатного цемента, которая является промежуточной между двумя указанными выше, применяется для ретенции ортодонтических аппаратов и носит наименование консистенции для фиксации аппаратов.

Консистенция для фиксации вкладок применяется и для фиксации различных видов несъемных протезов. Хотя термин «цемент» подразумевает обычно адгезивность, фосфатные цементы после полного твердения ею не обладают. Если незатвердевший цинк-фосфатный цемент — довольно липкое вязкое вещество, то ретенционные свойства твердого цемента основаны только на механическом сцеплении между неоднородной поверхностью стенки кариозной полости зуба и пломбой.

Толщина пленки цинк-фосфатного цемента является определяющим фактором в прилегании вкладки к стенке зуба и ее краевой адаптации. Величина Прочности удержания вкладки также зависит от толщины пленки. По международному стандарту, цинк-фосфатный цемент в консистенции для фиксации вкладок (тип I) имеет максимальную толщину 25 мкм. Чем гуще консистенция, тем больше толщина пленки и меньше плотность прилегания вкладки. Так, адаптация ортодонтических аппаратов к коронке зуба является решающим моментом в удержании аппарата; пространство между зубом и аппаратом больше по сравнению с промежутком между стенкой полости и хорошо подогнанной вкладкой. Эта большая величина промежутка снижает эффективность тонкой цементной прокладки. Густая консистенция цемента достигается увеличением соотношения порошок : жидкость. В конечном итоге толщина пленки хорошо смешанного некомкованного цемента зависит, во-первых, от размера частиц порошка и, во-вторых, от концентрации порошка в жидкости или консистенции цемента. Толщина пленки Также определяется величиной усилия и способом приложения усилия к протезу в момент его фиксации. В зависимости от типа фиксируемого протеза происходит выдавливание цемента по краям протеза. Фиксация полной коронки является в настоящее время наибольшей проблемой, так как происходит максимальное выдавливание цемента.

Очевидно, что консистенция цинк-фосфатного цемента, используемого для фиксации протезов, весьма важна. Увеличение количества порошка, вводимого в жидкость, приводит к более густой консистенции цементной массы. Диаметр формируемого диска при общей нагрузке 120 г на 0,5 мл объема свежезамешанного цемента существенно изменяется от соотношения порошок : жидкость. Более густой, чем нормальной консистенции, цемент для фиксации вкладок труднее выдавливается, и это может привести к неплотной фиксации вкладки или коронки. Конечная консистенция должна быть такой жидкой, чтобы при взятии с пластины шпателем цемент тянулся на расстояние 2—3 см от массы за шпателем.

Более густая консистенция цинк-фосфатного цемента (тип II) применяется с двойной целью: как термо- и химический изолятор междуглубокими слоями дентина и постоянным пломбировочным материалом, а также как довольно прочный временный пломбировочный материал. Такой цемент более устойчив к растворению под воздействием слюны, истиранию при жевании и другим факторам полости рта в течение определенного времени. Цемент в консистенции для прокладки или пломбирования получают путем применения большего соотношения порошок : жидкость, чем обычно применяемое для фиксации различных вкладок и аппаратов. Хотя методика смешивания цемента прокладочной консистенции аналогична описанной ранее, большее количество порошка может вводиться несколько дольше, чем обычно 90 с.

Время твердения. Время твердения цемента имеет такое же важное значение для характеристики цемента как и консистенция. После смешивания должен быть необходимый период времени для наложения и окончательной обработки цемента по краю вкладки, или фиксации ортодонтического аппарата или обработки прокладки и контура временной пломбы. Такое время называется временем твердения. Согласно международному стандарту, оно составляет 5—9 мин при температуре 37°С. Первые 1,5 мин уходят на смешивание порошка и жидкости.

Время твердения цемента в консистенции для фиксации аппаратов или прокладочной консистенции несколько меньше, чем цемента в консистенции для фиксации, потому что большее количество порошка ускоряет твердение.

На скорость твердения цинк-фосфатного цемента влияет несколько факторов, которые регулируются в процессе производства или в клинике при смешивании. В процессе производства это следующие факторы: состав порошка, степень его обжига, размер частиц, буферность жидкости, содержание воды в жидкости. В клинике скорость твердения регулируется соотношением порошок : жидкость, скоростью введения порошка, температурой смешивания, способом смешивания, поглощением или испарением воды из жидкости.

Время твердения цинк-фосфатного цемента отражает скорость реакции между порошком и жидкостью, обычно измеряемую от момента начала смешивания. Чем быстрее скорость реакции, тем меньше время твердения.

Порошок в жидкость должен вводиться в течение короткого периода; это удлиняет время твердения. Реактивность материала также снижают путем введения буферных соединений в жидкость в процессе производства. Эта процедура не является универсально эффективной и зависит от особенностей композиции порошками жидкости.

Прочность. При сжатии прочность цинк-фосфатного цемента зависит от исходного состава порошка и жидкости, соотношения порошок — жидкость, способа смешивания и методики наложения цемента.

Согласно требованиям международного стандарта, минимальная прочность при сжатии цемента через 24 ч должна быть 700 кгс/см2. Прочность цинк-фосфатного цемента нарастает быстро. Так, в консистенции для фиксации прочность через 1 ч составляет 2/3 конечной прочности.

Правильная техника смешивания гарантирует оптимальное соотношение порошок — жидкость при получении необходимой консистенции цемента, и это повышает прочность цементной массы при сжатии. Цемент в консистенции для прокладки более устойчив к разрушению, чем в консистенции для фиксации. Соотношение порошок — жидкость увеличивается, однако при излишнем количестве порошка прочность не возрастает, так как образуется значительный избыток непрореагировавшего порошка.

Растворимость и дезинтеграция. Реакция жидкости и порошка цинк-фосфатного цемента происходит в относительно короткое время. Преждевременный контакт воды с цементом, до того как заканчивается реакция и происходит твердение, приводит к частичному растворению и вымыванию жидкости из цемента. Поэтому при наложении цементной прокладки, или фиксации несъемных протезов и ортодонтических аппаратов необходимо тщательно изолировать поверхность цемента в процессе твердения.

Длительный контакт с влагой хорошо затвердевшего цемента приводит к эрозии и экстракции растворимых веществ из цемента. Согласно требованиям международного стандарта, допустимо максимально 0,2% уменьшения по массе образцов в виде дисков диаметром 20 мм, имеющих 1260 мм2 открытой поверхности. Диски выдерживают 24 ч в дистиллированной воде при 37°С. В консистенции цемента для пломбирования, с большим соотношением порошок — жидкость, со временем происходит значительная убыль материала в полости рта. Все это указывает на то, что цинк-фосфатный цемент может быть применим только как временный пломбировочный материал. Истирание, шлифовка и влияние пищевых продуктов ускоряют дезинтеграцию цинк-фосфатного цемента в полости рта. Большая устойчивость к растворению и разрушению достигается увеличением соотношения порошок : жидкость. Более густая масса цемента менее подвержена растворению и разрушению, чем жидкая масса.

Интересно сравнить растворимость цинк-фосфатного цемента и силикатов в реальных условиях. Многолетние наблюдения показали, что в полости рта силикаты сохраняют свои свойства и качества как пломбы более длительное время, чем цинк-фосфатный цемент, хотя растворимость силикатов в лабораторных условиях выше. Причиной такого различия клинической эффективности цинк-фосфатного цемента и силиката является различие между активной устойчивостью к растворению в полости рта и дезинтеграцией в дистиллированной воде в лабораторных условиях.

Кислотность. В процессе образования цинк-фосфатного цемента при смешивании вместе порошка с фосфорной кислотой жидкости происходит изменение pH. В начале смешивания pH нарастает относительно быстро, достигая 4,3 через 15 мин от начала смешивания. К концу 1-го часа эта величина увеличивается до 6,0 и становится близкой к нейтральной через 48 ч. Повышение соотношения порошок — жидкость при стандартной консистенции приводит к более густой массе цемента, но оказывает небольшое влияние как на скорость изменения pH, так и на ее 48-часовую величину. Наряду с этим жидкая масса цинк-фосфатного цемента, полученная при меньшем соотношении порошок : жидкость, обладает меньшей скоростью возрастания pH.

Очевидно, что во время цементирования вкладок и наложения цементной прокладки существующая кислотность представляет потенциальную опасность для пульпы. Экспериментальные исследования показывают, что начальная кислотность цинк-фосфатного цемента в момент его внесения в полость зуба может вызывать изменения в пульпе, особенно если между цементом и пульпой остался тонкий слой дентина. Поэтому для изоляции пульпы в глубоких полостях используют тонкие полимерные лаки, гидроокись кальция и суспензии окиси цинка или цинк-оксидэвгенол.

Значительная декальцинация, встречающаяся под ортодонтическими аппаратами при применении цинк-фосфатного цемента, связана с утратой фиксирующего материала между аппаратом и зубом, результатом воздействия микроорганизмов зубной бляшки. В то же время вероятно, что частично декальцинация может быть за счет низкой начальной кислотности стандартной консистенции цемента и особенно при очень жидкой консистенции с низким соотношением порошок— жидкость.

Термическая и электрическая проводимость. Одним из основных назначений цинк-фосфатного цемента является применение его в качестве изолирующей прокладки под металлические пломбы и вкладки. Исследования показали, что цемент, применяемый как прокладка, является эффективным термоизолятором, хотя и не более эффективным, чем дентин зуба. Если наличие жидкости не оказывает значительного влияния на теплопроводность цемента; то присутствие влаги в клинических условиях снижает электроизолирующие свойства материала.

Как показывает клиническая практика, цинк-фосфатная цементная прокладка особенно желательна для защиты против термической травмы пульпы, когда имеется значительная убыль дентина, связанная с кариозным процессом или возникшая в результате травмы.

Методика применения цинк-фосфатного цемента в консистенции для прокладки. Фосфатные цементы замешивают хорошо хромированным или никелированным металлическим шпателем на гладкой поверхности стеклянной пластинки при температуре 18—20°С. Взятое количество порошка делят на четыре части, одну четвертую часть делят пополам, одну восьмую часть — вновь пополам. Процесс смешивания следует начинать сразу после нанесения жидкости. Вначале смешивают четвертую часть порошка с жидкостью, тщательно перемешивая массу на небольшом участке пластинки растирающими линейными движениями шпателя, а в последующем собирают смесь в одном месте. Получив гомогенную массу, добавляют последовательно, тщательно перемешивая, четвертую, восьмую и шестнадцатую доли порошка. Время замешивания не должно превышать 1 1/2 мин. Консистенция цементной массы для наложения прокладки считается приготовленной правильно, если при отрыве шпателя она не тянется, а обрывается, образуя зубцы высотой не более 1 мм. К густо замешанной смеси нельзя добавлять жидкость, а следует приготовить новую порцию.

Фосфатный цемент в пластичном состоянии вводят 1—2 порциями с тщательной конденсацией его к стенкам сформированной полости. Чтобы цемент меньше прилипал к штопферу, целесообразно инструмент предварительно обработать спиртом. При наложении прокладки консистенция массы должна быть такой, чтобы при конденсации постоянный пломбировочный материал (амальгама, галлодент-М и др.) несколько вдавливался в цемент, но прокладка при этом не должна выдавливаться и выступать на поверхность зуба. Необходимо тщательно следить, чтобы при наложении прокладки в полость не попала слюна.

Перед наложением постоянной пломбы с помощью острого экскаватора или фиссурного бора освобождают края полости от фосфат-цемента. Перед наложением постоянной пломбы целесообразно просушить полость теплым воздухом.

Гидрофосфатный цемент. Известен гидрофосфатный цемент, или как его еще называют, водотвердеющий цемент. Гидрофосфатный цемент впервые был предложен в 1963 г. в Японии, а в 1968 г. — в США. Жидкостью его является вода (отсюда название цемента), но в состав порошка вводится около 35% фосфорнокислого ангидрида. После соединения с водой образуется фосфорная кислота, которая и обусловливает реакцию затвердевания. Основное назначение цемента такое же как обычных цинк-фосфатных цементов, — фиксация несъемных протезов и наложение прокладки. Физико-механические свойства гидрофосфатного цемента, определяемые по методикам, применяемым для цинк-фосфатного цемента, несколько ниже соответствующих величин прочности при сжатии, толщины пленки, растворимости и дезинтеграции. Кислотность таких цементов близка к кислотности цинк-фосфатных цементов, поэтому в глубоких кариозных полостях желательно применять соответствующий полостной лак или лечебную прокладку. Несмотря на то что гидрофосфатные цементы представляют определенный интерес, они не обладают клиническими преимуществами по сравнению с цинк-фосфатными цементами и поэтому не нашли широкого применения.

Бактерицидные и модифицированные цементы

— Уницем (Владмива) — универсальный усовершенствованный цинк-фосфатный стоматологический цемент, обладающий высокими показателями механической прочности и химической устойчивости. Порошок состоит из окиси цинка, с модифицирующими добавками, а жидкость из ортофосфорной кислоты сниженной активности.

— Уницем бактерицидный (Владмива) – универсальный усовершенствованный цинк-фосфатный стоматологический цемент, содержащий оптимальное количество бактериостатически эффективной формы серебра. Применяется в детской стоматологии для пломбирования временных зубов.

— -Adhesor (Spofa Dental) – цинк-фосфатный цемент, Adhesorfine (Spofa Dental) — модифицированный цинк-фосфатный цемент с мелкодисперсной структурой.

— Фосфат-цемент, содержащий серебро. Для улучшения бактерицидных свойств, в состав порошка вводят серебро(1,547%). Материал рекомендуется в качестве изолирующей прокладки при пломбировании моляров металлическими и другими пломбами, для пломбирования каналов, в детской стоматологии для пломбирования временных зубов. Аналоги: Уницем бактерицидный (Владмива).

— Висфат-цемент относится к цинк-фосфатным цементам. В его порошке около 3% оксида висмута. Он быстрее твердеет, более прочен, чем фосфат-цемент, и менее растворим. Применяется в качестве изоляционной прокладки при пломбировании зубов металлическими пломбами, силикатными цементами, акриловыми и эпоксидными смолами.

— Диоксивисфат в состав этого цемента введен диоксидин. Порошок диоксивисфата представляет собой смесь висфата и диоксидина, жидкость — ортофосфорная кислота, частично нейтрализованная оксидом цинка и гидроксидом алюминия. Цемент обладает бактерицидными свойствами, имеет высокую механическую прочность, малорастворим, предназначен для пломбирования временных зубов, в качестве лечебной и изолирующей прокладки, для фиксации вкладок, штифтовых зубов, мостовидных протезов.

Домашнее задание для уяснения темы занятия:

Контрольные вопросы:

1. Каков химический состав порошка и жидкости цинк-фосфатного цемента?

2. Каков химический состав порошка и жидкости поликарбоксилатного цемента?

3. Каково назначение цинк-фосфатных цементов?

4. Каково назначение поликарбоксилатных цементов?

5. Назовите материалы из группы цинк-фосфатных цементов отечественного и зарубежного производства.

6. Назовите материалы из группы поликарбоксилатных цементов отечественного и зарубежного производства.