Устранение перфорации гайморовой пазухи с пластикой надкостнично-субэпителиальным небным лоскутом на ножке

Гайморова (верхнечелюстная) пазуха (синус), несмотря на существенный объем (до 10 кубических сантиметров), у здорового человека спрятана в толще кости верхней челюсти и никак своего присутствия не выдает. Однако ото рта она не так уж далеко – корни зубов взрослого человека иногда до нее достают. В ряде случаев возможна перфорация дна гайморовой пазухи, означающая ее прямое соединение с ротовой полостью. Такое возможно благодаря некоторым физиологическим особенностям конкретного пациента:

• тесное расположение корней зубов способно истончать костную границу между ротовой полостью и гайморовой пазухой, от нормального 1 сантиметра до весьма опасного 1 миллиметра;
• при невысокой толщине кости корни моляров могут достигать полости, отделяясь от нее только слизистой оболочкой;
• киста, периодонтит или пародонтит могут способствовать истончению костяной перегородки между синусом и ротовой полостью.

Перфорация возникает на фоне перечисленных факторов после стоматологического вмешательства, даже если техника проведения операции не была нарушена.

Что приводит к перфорации?

Конкретными причинами возникновения перфорации чаще всего становятся:

• удаление или имплантация зубов;
• резекция корня;
• эндодонтическое лечение.

При расположении зубных корней непосредственно в гайморовой пазухе уровень квалификации доктора или его аккуратность никак не влияют на ситуацию – перфорации просто не избежать. Но необходимо признать, что при низком профессионализме специалиста проблема может проявиться даже в случае, когда ее возникновения можно было не допустить.

Эндодонтическое лечение приводит к перфорации в случае, когда внедрение штифта или уплотнение пломбирующего цемента производилось чересчур агрессивно, а также при патологическом расширении корневых каналов. В такой ситуации перфорация происходит прямо сквозь толщу зуба, а внутрь гайморовой пазухи могут попасть посторонние предметы в виде обломков зубного корня и цемента.

При имплантировании зубов, пломбировании корневых каналов и установке штифтов возникновение свища всегда считается следствием врачебной ошибки.

Установка искусственного корня требует максимального внимания со стороны доктора, поскольку грозит перфорированием верхнечелюстного синуса. Костная ткань пациента после удаления «родного» зуба имеет склонность к быстрой дистрофии – организм не видит смысла поддерживать ткань, на которую не возлагаются никакие функции. Если затянуть с установкой импланта, неправильно подобрать его размер или провести операцию без надлежащей подготовки, перфорация станет предсказуемым результатом.

В случае с резекцией зубного корня альтернативных вариантов лечения нет – кисту в верхней части корня можно удалить только так. Однако доктор обязан предварительно получить четкое представление о том, какова толщина альвеолярного отростка (костной перегородки между гайморовой пазухой и ротовой полостью), и насколько далеко отстоит корень от верхнечелюстного синуса.

Последствия перфорации

Перфорация пазухи верхней челюсти является достаточно серьезной патологией, которую часто приходится лечить в стационаре. Попытки самостоятельного ее лечения народными средствами дома без врачебного участия могут приводить к развитию серьезных и опасных последствий:

1. Развитие выраженной воспалительной реакции в полости пазухи с переходом инфекции на окружающие костные ткани и формированием очагов остеомиелита верхней челюсти.
2. Распространение воспаления на другие пазухи черепа (лобные, клиновидные и решетчатые).
3. Потеря здоровых зубов, расположенных в области непролеченной перфорации.
4. Формирование гнойных очагов (абсцессов, флегмон).

Из-за близкого расположения верхнечелюстной пазухи и головного мозга, после перфорации возможно распространение инфекции на мозговые оболочки с развитием менингитов или менингоэнцефалитов, угрожающих жизни пациента.

Симптоматика

При удалении зуба диагностировать перфорацию пазухи можно по характерным и хорошо заметным признакам:

• в крови, выделяющейся на месте удаленного зуба, присутствуют воздушные пузырьки, их количество увеличивается при целенаправленном акцентированном выдохе через нос;
• кровь пойдет и из носу – с той стороны, где удален зуб и произошла перфорация; она может подмешиваться в носовые выделения в небольшом количестве, лишь немного подкрашивая их в светло-розовый оттенок;
• голос пациента меняется, в нем появляется ранее нехарактерная гнусавость.

Посетитель стоматологического кабинета иногда и сам может чувствовать, что сквозь лунку на месте удаленного зуба проходит воздух. Такое явление сопровождается непривычными чувствами давления или тяжести в области верхнечелюстной пазухи.

Эндодонтические процедуры и имплантация, сопровождающиеся перфорацией гайморовой пазухи, отличаются собственными признаками:

• устанавливаемый элемент или оборудование как бы проваливаются внутрь после приложения дополнительного усилия;
• наблюдается резкое изменение положения инструмента в проделанном отверстии;
• кровь, выступающая из лунки, насыщается пузырьками кислорода.

Важно вовремя понять, что проблема есть, и оперативно заняться ее устранением. Если этого не сделать, в гайморову пазуху попадет инфекция. Симптоматика станет более чем очевидной для пациента:

• область синуса доставляет крайне неприятные ощущения в виде острой боли;
• слизистая носа с соответствующей стороны отекает, дышать ноздрей становится сложно;
• вероятны выделения гноя из носа.

Помимо специфических признаков присутствуют также общие, типичные для интоксикации: повышается температура, ощущается слабость, болит голова, пациента знобит.

Лечение

Для устранения возникшего недуга показано хирургическое лечение. Операции можно избежать, если осложнение возникло в кресле стоматолога после удаления зуба и было незамедлительно диагностировано. В этом случае тактика лечения заключается в бережном сохранении сформированного кровяного сгустка и профилактике инфицирования зубной лунки в течение 5-7 дней. Одновременно врач назначает пациенту курс профилактических мероприятий для предупреждения воспалительных реакций. Обычно это приём противовоспалительных и антибактериальных препаратов, сосудосуживающих капель. Амбулаторно или на дому – зависит от состояния пациента.

Диагностирование

В момент проведения стоматологической операции, приведшей к перфорации гайморовой пазухи, вывод о новой проблеме доктор делает на основании признаков, описанных выше. Если перфорация сомнительна, вывод дантиста перепроверяют следующими методами:

• зондирование тонким зондом;
• рентгенография – показывает темные скопления крови, осколки зубного корня и пломбировочный цемент, расположенные внутри верхнечелюстной пазухи, может производиться с предварительным введением контрастного вещества;
• компьютерная томография;
• общеклинический анализ крови – необходим при выявлении застарелой проблемы, чтобы убедиться в наличии инфекции в организме.

Диагностика

Диагностика перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба основывается на типичной клинической картине. В сомнительных случаях, а также при подозрении на такое осложнение при проведении имплантации либо эндодонтических манипуляциях необходимо использование инструментальных методов диагностики:

1. Зондирование лунки удаленного зуба либо перфоративного канала тонким зондом. Это позволяет определить, что в ране отсутствует костное дно. При этом инструмент свободно проходит через мягкие ткани и не встречает на своем пути препятствий.
2. Рентгенография области пазух. На снимках в таком случае можно обнаружить как затемнение полости вследствие скопления в ней крови, так и обломки зубных корней, импланты либо пломбировочный материал. Иногда целесообразно проведение рентгенографии с конрастированием, когда контрастное вещество вводится в полость через перфорационный свищ.
3. Компьютерная томография, которая позволяет определить перфорации и наличие инородных тел в пазухе с максимальной точностью.
4. При подозрении на застарелые перфорации проводятся общеклинические анализы крови, результат которых может свидетельствовать о наличии в организме активного очага инфекции.

Как лечить?

Тактика устранения проблемы зависит от того, какие именно причины привели к перфорации, и какова общая клиническая картина. Практически всегда устранение перфорации требует хирургического вмешательства, единственное исключение из этого правила – образование отверстия в ходе удаления зуба при условии, что дантист сразу же его обнаружил, и внутрь не попали никакие посторонние объекты или инфекция. Если проблема выявлена немедленно, важно сохранить кровяной сгусток на том месте, где он образовался, и не допустить его инфицирования – он-то и станет естественным барьером для проникновения заразы внутрь синуса. Защита кровяного сгустка от инфицирования осуществляется при помощи тампона с йодным раствором, который придется держать в течение хотя бы недели.

В некоторых случаях доктор выбирает тактику наложения швов на ткань десны. Еще одна альтернатива – установка компактной пластмассовой пластинки, прикрепляемой к соседним зубам и выполняющей функции барьера между ротовой полостью и синусом на время, пока перегородка не восстановится.

По понятным причинам физические барьеры не могут дать стопроцентной гарантии того, что зараза не проникнет в отверстие, потому дополнительно доктор назначает сосудосуживающие и противовоспалительные препараты. Их прием возможен в домашних условиях, но иногда требует амбулаторного присутствия пациента.

Проникновение в гайморову пазуху любых посторонних предметов расценивается как серьезное осложнение, автоматически означающее необходимость хирургического вмешательства и стационарного лечения. В такой ситуации синус вскрывают, убирая оттуда посторонние предметы и ткани, не подлежащие восстановлению, после чего свищ закрывают тканями пациента.

Перфорация верхнечелюстной пазухи: лечение

Консервативное лечение при перфорации верхнечелюстной пазухи показано лишь в случаях его быстрого обнаружения. Если оно случилось в процессе экстракции зуба, хирургу и пациенту нужно приложить все усилия к тому, чтобы сохранить в лунке кровяной сгусток. Для этого накладывают антисептическую турунду или альвеолярную повязку и закрепляют её при помощи швов. Отверстие можно закрыть клеем на основе фибриногена, плёнкой или защитными пластинами. Пациенту назначают антибактериальную терапию, прописывают сосудосуживающие капли для закапывания в нос. Важно чтобы в течение семи дней он свёл к минимуму кашель, чихание и сморкание – в этом случае отверстие диаметром до пяти миллиметров закроется самостоятельно.

Хирургическое закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи рекомендовано для отверстий от пяти миллиметров, существующих более двадцати дней. Если в полость попали чужеродные объекты, проводят операцию по их удалению (гайморотомию) в сочетании с пластикой перфорации верхнечелюстной пазухи при помощи:

• Родных тканей в виде щёчного, альвеолярного, вестибулярного или комбинированного лоскута, который подшивают к раневым краям;
• Синтетических материалов в виде пластин из коллагена, твёрдой мозговой оболочки, костного матрикса;
• Аутотрансплантатов в виде фрагментов родной кости пациента, взятой из ребра/подбородка/челюсти с их закреплением при помощи стальных винтов.

Записаться на приём к хирургам-стоматологам ЦЭЛТ для устранения перфорации можно онлайн на нашем сайте или обратившись к операторам нашей информационной линии: +7 (495) 788-33-88.

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда

Перфорация, обнаруженная постфактум

Если пациент в первые 2-4 недели терпел неприятные ощущения и не обращался к стоматологу, а тот, в свою очередь, не выявил проблему в момент ее возникновения, перфоративная рана превращается в постоянный свищ, не склонный к зарастанию.

Появляются типичные признаки хронического гайморита:

• нос со стороны свища постоянно заложен;
• околопазушная область отдает тупой болью, ее волны могут накатывать до ближайших глаза и виска;
• из ноздри и во рту (из свища) выделяется гной;
• возможна опухлость щеки со стороны свища с видимой деформацией лица.

В большинстве случаев свищ чувствуется как прохождение воздуха между носом и ротовой полостью во время разговора или чихания. Усложняется произношение ряда звуков. Возможно проникновение жидкой пищи в нос из ротовой полости. Терапия застарелого свища показывает довольно слабые результаты, и рецидив при такой проблеме не редкость. Оперативное вмешательство является безальтернативным – надо вскрывать гайморову пазуху, удалять посторонние объекты и нежизнеспособные ткани. Свищу требуется иссечение по всей толще, дефект закрывают здоровыми тканями пациента. После операции прописывают антибиотический курс продолжительностью полторы-две недели, параллельно нужно применять антигистаминные и противовоспалительные.

Как проходит операция по удалению кисты в носу

Долгое время операция по удалению кисты пазухи носа проводилась только со вскрытием стенки гайморовой пазухи через ротовую полость или через щеку. Эта манипуляция называется гайморотомия, она достаточно травматична и требует продолжительного периода восстановления.

В настоящее время классическую операцию проводят редко, отдавая предпочтения малоинвазивным вмешательствам. Но при обширных гнойных применяют именно такое радикальное вмешательство. Опасное образование при этом удаляется полностью, пазуха промывается антисептиком и дренируется.

В остальных случаях операция на верхнечелюстной кисте осуществляется эндоскопическим способом, с минимальным нарушением целостности стенок пазухи.

При необходимости дополнительно проводят пластику соустья, удаляют прилегающие полипозные разрастания.

Эндоскопическая операция по удалению кисты гайморовой пазухи проводится амбулаторно и длится обычно 20–40 минут. После ее завершения пациент в течение 1–2 часов находится в клинике под наблюдением врача, затем возвращается к привычной жизни.

Использование эндоскопа позволяет удалять верхнечелюстную кисту щадящим способом. Такая операция не нарушает дренирование и вентиляцию синусов, снижает риск хронических риносинуситов и не требует длительного восстановления пациента.

Почему не стоит лечить перфорацию гайморовой пазухи самостоятельно?

На сегодняшний день не существует эффективных методов лечения перфорации, кроме оперативного вмешательства. Попытка вылечиться самостоятельно в домашних условиях, используя средства «народной медицины», чреваты тем, что время будет упущено, а ситуация станет запущенной. Запустить проблему можно до появления осложнений:

• полость пазухи воспаляется, инфекция переходит на костную ткань, пациент начинает страдать от остеомиелита верхней челюсти;
• воспаление проникает в прочие внутричерепные пазухи, очагов инфицирования становится больше;
• рядом с невылеченной перфорацией ослабляется альвеолярный отросток, вследствие чего выпасть могут здоровые зубы;
• развиваются очаги нагноения.

Верхнечелюстной синус еще и расположен в непосредственной близости от головного мозга. Отсутствие своевременной реакции и развитие нагноения внутри пазухи чревато менингитом и менингоэнцефалитом – это уже диагнозы, напрямую угрожающие жизни.

ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Ороантральный свищ

Верхнечелюстная пазуха – самая большая из всех придаточных пазух носа и по форме напоминает четырехстороннюю пирамиду. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток на протяжении от первого премоляра до бугра верхней челюсти. Анатомической особенностью нижней стенки пазухи является то, что в ряде случаев костная перемычка между верхушками корней прилежащих к ней зубов и просветом самой пазухи может быть толщиной до 1 мм, а в некоторых случаях ее роль выполняет слизистая оболочка пазухи. На наш взгляд было бы целесообразно разграничить два понятия – “ороантральное сообщение” и “ороантральный свищ”. Ороантральное сообщение образуется непосредственно сразу после нарушения герметизма верхне-челюстной пазухи и в ряде случаев при правильной лечебной тактике не приводит к развитию травматического гайморита и ороантрального свища. Говорить о наличии ороантрального свища можно в том случае, когда костные стенки альвеолы удаленного зуба эпителизируются, но герметизм пазухи не восстанавливается.

Диагноз хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита устанавливается на основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а также КТ-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм хронических синуситов.

Тактика лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов определяется клинической формой заболевания. При обострении хронического синусита его экссудативные формы (катаральная, серозная, гнойная) лечатся, как правило, консервативно. При этом используются те же средства и методы лечения, которые применяются при лечении острых синуситов. Продуктивные формы хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов (полипозные, полипозно-гнойные) лечатся оперативно. Независимо от формы хронического синусита при наличии зрительных и внутричерепных осложнений, основным методом должно быть оперативное лечение.

Основная цель хирургического лечения при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах состоит в удалении пораженных зубов и создании условий для восстановления нормальной функции пораженной верхнечелюстной пазухи. Для этого, независимо от варианта оперативного подхода, создается заново или восстанавливается нарушенное соустье пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее свободный дренаж и вентиляцию. Таким образом, речь идет о восстановлении нарушенной функции остео-меатального комплекса.

Лечение

Известно значительное число различных вариантов и модификаций оперативных вмешательств на верхнечелюстных пазухах, предложенных для лечения синуситов. Все они, в зависимости от подхода, делятся на экстраназальные и эндоназальные. Следует отметить, что большинство хирургов при хирургическом лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита, особенно при наличии стойкого ороантрального сообщения, оперируют с применением традиционной методики радикальной максиллотомии и пластики сообщения. На сегодняшний день применяется методика экстра- или интраназальной синусотомии с пластикой дна верхнечелюстной пазухи трапециевидным слизисто-надкостничным лоскутом, выкроенным с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. В некоторых случаях синусотомия сопровождалась удалением инородного тела из просвета пазухи (чаще всего корня зуба) или пломбировочного материала.

В настоящее время хирургическое лечение хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов с наличием стойкого ороантрального сообщения в специализированных клиниках проводятся по щадящей эндоскопической методике максиллотомии с одномоментной пластикой ороантрального сообщения.

Эндоназальные операции околоносовых пазух разрабатывались практически одновременно с экстраназальными. Однако только с появлением современных эндоскопов с волоконной оптикой, длиннофокусных операционных микроскопов эндоназальные операции стали внедряться в клиническую практику.

Мы выполняем

Экстра- и интраназальную максиллотомию с одномоментной пластикой ороантрального свища при его наличии.

Профилактика

Перфорация гайморовой пазухи – та проблема, которой проще избежать, чем потом ее устранять. Поскольку к перфорированию приводит стоматологическое вмешательство, профилактика проблемы ложится на плечи дантиста. Он обязан:

• ответственно обследовать пациента перед проведением процедур;
• четко понимать анатомические особенности клиента перед серьезным вмешательством;
• строго придерживаться технологии вмешательства.

Также стоматолог обязан адекватно реагировать на любые признаки перфорации, случившейся только что по его вине. Если же доктор по какой-либо причине не выполнил собственные обязанности, тогда дело за пациентом – он должен отказаться от самолечения и отбросить страх перед стоматологами, ни в коем случае не пытаться «перетерпеть» дискомфорт, а тут же обратиться за помощью.

Почему появляется киста в носу

К основным причинам появления верхнечелюстных кист относят:

1. Повторяющийся или хронический верхнечелюстной синусит (гайморит). Воспалительные изменения слизистой оболочки приводят к закупорке или рубцеванию выводных железистых протоков. Вырабатывающийся секрет не имеет оттока, скапливается и растягивает железу. Так образуются истинные слизистые и серозные кисты.
2. Хроническое неинфекционное воспаление (чаще аллергической природы), сопровождающееся гиперплазией слизистой оболочки носа и придаточных пазух.
3. Стоматологическая патология, формирующиеся при этом кисты называют одонтогенными. Самая частая причина их появления – воспаление вокруг корня кариозного зуба или около зубного зачатка верхней челюсти. Гнойный процесс приводит к атрофии и разрушению костной ткани, распространяясь на стенки гайморовой пазухи. К более редким причинам относят аномально глубокое расположение корней зубов и чрезмерно травматичное удаление зубов.
4. Предрасполагающими факторами выступают травмы лицевого отдела черепа, врожденные аномалии с асимметрией твердого неба и костей носа, иммунодефицитные состояния. Изредка киста в пазухе образуется на фоне врожденного дефекта продукции слизи, когда секрет желез имеет чрезмерно вязкую консистенцию.

Удаление кисты гайморовой пазухи в ЛОР-клинике доктора Коренченко

См. также Лечение ЛОР-заболеваний Киста в верхнечелюстной пазухе Лечение кисты верхнечелюстной пазухи Операция по удалению кисты в верхнечелюстной пазухе

Эндоскопические ЛОР-операции проводятся не во всех клиниках. Ведь они требуют современного оборудования, наличия у врача соответствующих навыков и сертификатов. ЛОР-клиника доктора Коренченко – современный специализированный и хорошо оснащенный медицинский центр. Наши специалисты имеют высокую квалификацию и богатый клинический опыт, все необходимые сертификаты и навыки. При лечении пациентов мы используем только современные, клинически проверенные и высокорезультативные методики.

Эндоскопия в Клинике доктора Коренченко – важная и широко применяемая лечебно-диагностическая процедура. Она входит в базовый осмотр всех обращающихся и наблюдаемых пациентов, что позволяет врачам получать достоверную и точную информацию о текущем состоянии ЛОР-органов. Удаление верхнечелюстных кист и большинство других операций наши специалисты тоже проводят эндоскопически, с высоким результатом и без длительной реабилитации пациентов.

Лечение в ЛОР-клинике доктора Коренченко – это современный и грамотный подход, использование результативных технологий и действенных терапевтических схем.