Операция синус-лифтинг – проведение и методики, этапы, заживление

Показания и противопоказания Преимущества Недостатки Виды синус-лифтинга Подготовка к операции Как проводится операция Больно ли делать Ограничения после операции Костный материал и мембраны Опасен ли синус-лифтинг Цена в Москве Где лучше делать?

Почти все тело верхнечелюстной кости занимает гайморова пазуха — крупная полость, нижняя стенка которой прилегает к корням зубов. Изнутри она выстлана тонкой слизистой оболочкой. Оценивая перспективы имплантации, хирург-имплантолог замеряет высоту кости от нижней границы челюсти до дна гайморовой полости, чтобы понять, пройдёт ли там имплантат правильной длины, выдержит ли эта кость имплантат в активной жевательной нагрузке. Если объём кости недостаточный, врач перед имплантацией обязан аккуратно восстановить утраченную кость по границе гайморовой пазухи. Эта микрохирургическая операция и называется синус-лифтингом.

Важно! Из-за анатомического строения костей черепа операция проводится только на верхней челюсти от 4 до 7 зуба. На нижней челюсти проводится только классическая костная реконструкция.

Что такое синус-лифтинг в стоматологии

Показания и противопоказания

Абсолютное показание — недостаток костной ткани верхней челюсти, атрофия кости после травматичного удаления зубов в прошлом, невозможность проведения имплантации корневидными имплантатами по классическому протоколу.

Также данное лечение показано пациентам из группы риска по остеопорозу челюстных костей и пациенткам с нарушениями метаболизма в менопаузе.или ее чрезмерная хрупкость.

Противопоказания как у любых хирургических операций:

Острые иммунные заболевания;
Онкологические заболевания в стадии декомпенсации или ранее, чем через 6 месяцев после химиотерапии;
Неконтролируемые нарушение свертываемости крови;

Если у пациента ОРВИ, гайморит, синусит или другие заболевания ЛОР-органов, то процедуру стоит отложить до полного выздоровления. Ранее проведенный синус-лифтинг, травмы гайморовой пазухи, хирургическое вмешательство в области гайморовых пазух в прошлом не являются противопоказаниями, после консультации мы подберем Вам оптимальный алгоритм лечения.

Литература

Зиккарди В., Беттс Н. Осложнения при увеличении объема кости в области верхнечелюстной пазухи. Perio IQ. – 2005. — №1. – С.93-102.
Фаббро М.Д., Тестори Т., Франчетти Л., Вайнштейн Р. Систематический обзор выживаемости имплантатов, установленных в области пазухи после синус-лифтинга. Perio IQ. – 2005. — №4. – С.54-66.
Шаран А., Маджар Д. Пневматизация верхнечелюстной пазухи после удаления верхних зубов. Perio IQ. – 2010. — №15. – С.93-106
Jensen T. The sinus bone graft / edited by Ole. Chicago: Quittessence, 1999: 201-208
Boyne P.J., James R.A. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980:38:613-617.
Triplett RG, Show SR: Autologous bone grafts and endosseous implants: Complementary techniques. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:486-494.

Виды синус-лифтинга

Открытый

Проводится для наращивания большого объема утраченной кости. Требует серьезной подготовки хирурга. Промежуток ожидания между операцией и имплантацией несколько месяцев.

Подробнее

Закрытый

Если кость пациента высокая и не нуждается в объёмном наращивании, то используется закрытая методика (мягкий или БИО синус-лифтинг). Также проводится через небольшое отверстие.

Подробнее

Модифицированный

Баллонный метод позволяет совмещать наращивание и имплантацию, в том числе на тонкой кости. Формирование полости в гайморовой пазухе происходит с помощью специального одноразового баллона.

Подробнее

Отличия открытой и закрытой методик

Объективно, это две похожие операции, цель которых — формирование новой костной ткани в верхней челюсти пациента путем заполнения специальным костным материалом или стимулятором роста кости дефекта в нижней границе гайморовой пазухи. Отличаются объёмом и временем оперативного вмешательства.

При открытом манипуляции проводятся быстро через стандартное 5 миллиметровое отверстие в кости. Для закрытого достаточно узкого канала, который формируется не ультразвуком, а остеотомами и в который потом вставляется имплантат.

Одномоментная имплантация — еще одно псевдоотличие закрытого лифтинга, часто при открытом синус-лифтинге также одномоментно инсталлируются имплантаты, сроки регенерации не зависят от названия операции и зависят только от сложности и размера восстанавливаемого дефекта кости. Все равно приходится ждать созревания кости несколько месяцев.

Запишитесь на имплантацию зубов со скидкой:

— После открытого синус-лифтинга могут быть осложнения?

Да. В первую очередь, это появление гайморита. Если произошла перфорация слизистой, будет развиваться гайморит (воспаление гайморовой пазухи): слизистая воспаляется, отекает, начинает продуцировать жидкость, соответственно, то, что было имплантировано под нее, попадает в пазуху через это отверстие. В другой флоре введенный врачом-имплантологом материал начинает воспаляться. Фронтит (воспаление лобной пазухи) – следующее осложнение, которое может быть после операции открытый синус-лифтинг. В специализированной литературе как осложнение также описан отит.

— Как осложнения случаются?

Сегодня не часто. Современные методы диагностики позволяют предотвратить неприятности еще до проведения процедуры. Например, диагностировать у пациента хронический гайморит, тонкую оболочку слизистой в пазухе или ее практически полное отсутствие в связи с работой на вредном производстве или из-за вредных привычек (заядлые курильщики). Также на этапе диагностики фиксируется степень упругости и толщины мембраны, чтобы ее можно было приподнять и поместить под нее материал.

— Что включает в себя диагностика перед синус-лифтингами?

Обязательна компьютерная томография челюстей. Она показывает все признаки хронического гайморита, полипы, кисты или жидкость в пазухе, толщину слизистой оболочки (для жителя любого мегаполиса умеренная гипертрофия слизистой от 4 до 4 мм – это нормально. Продукты грязного городского воздуха оседают на слизистой как защитный механизм, начинает выделяться дополнительная жидкость, чтобы вывести все осевшие вредные вещества), полипозные разрастания.

Компьютерная томография челюстей перед синус-лифтигом — обязательна!

— Что Вы предпринимаете, получив эти сведения?

Если есть противопоказания, сначала необходимо санировать фазу.

— Вы делаете это самостоятельно или совместно с лором?

Либо самостоятельно, либо совместно с лор-врачом. Как правило, у пациентов с хроническим гайморитом есть лор-врачи, к которым они обращаются регулярно. После санации пазух лор-врачом синус-лифтинг с целью дальнейшего восстановления утраченных зубов может проводиться по истечении минимум 5-ти месяцев.

— Какая терапия необходима после синус-лифтинга?

Обязательна антибактериальная терапия, сосудосуживающие назальные капли, антисептическая противовоспалительная терапия (обработка полости рта).

— Антибактериальные препараты какого класса используются?

На усмотрение врача. В основном, это препараты четвертого поколения пенициллиновых групп. Они больше всего подходят для заболеваний области носа и рта.

— Какая реабилитация необходима после синус-лифтинга?

Нельзя заниматься спортом, в том числе динамическими видами, три недели минимум. Три-четыре недели нельзя посещать бани, сауны. Питание в послеоперационный период должно быть щадящим. Курение необходимо сократить до минимума. Алкоголь в этот период также запрещен. После синус-лифтинга нельзя заниматься дайвингом и летать на самолете в первый месяц после операции. Из-за перепада давления имплантированный материал может передвигаться по пазухе, мешая остеоинтеграции.

— Эти ограничения распространяются одинаково на пациентов, перенесших открытый или закрытый синус-лифтинг?

Да. Если масса заложенного материала более 1,5 граммом (это достаточно большое количество). Я рекомендую до двух месяцев не летать и не заниматься спортом, потому что 1,5-2 грамма костной ткани – это много. Чем больше объем заложенного материла, тем больше времени необходимо на его интеграцию.

— Какие симптомы должны насторожить пациента после проведения синус-лифтинга? Что является нормой, а что должно насторожить пациента?

В первую неделю — десять дней к норме относятся отек (в любом случае он появится и будет держаться около пяти-шести дней), синяк на коже, незначительные выделения из носа (особенно утром после сна), незначительные кровяные выделения из носа, температура до 38С в течение 3-4 дней после операции. Степень отека зависит от объема вмешательства, от мастерства хирурга-стоматолога: чем меньше разрез, область вмешательства, тем меньше отек. Также у женщин отек больше из-за большего объема подкожно-жировой ткани. Нормой не являются признаки воспаления (температура после 4 дней от операции), ноющая неприятная боль, гноетечение из носа. При появлении этих признаков необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу.

— Что делает доктор при обращении пациента с подобными симптомами после синус-лифтинга?

Иногда приходится назначить антисептические препараты, капли с антибиотиками, понаблюдать несколько дней. Если нет серьезных разрывов оболочки слизистой, то все нормализуется. Не часто, но бывает, что приходится все санировать, вымывать. Но такие случаи крайне редки.

— Синус-лифтинг всегда предполагает одномоментную имплантацию?

Эта операция проводится для дальнейшей установки зубного имплантата. Есть случаи, когда это происходит в одну операцию (чаще всего), но бывает, что установку имплантационной системы проводят вторым этапом спустя какое-то время.

Открытый двухсторонний СИНУС-лифтинг. Видео

— В каких случаях процедуры проводятся отдельно?

Это зависит от степени дефекта костной ткани. Сначала можно сделать синус-лифтинг, подождать, пока объем костной ткани достигнет необходимого уровня, а затем провести имплантацию.

— Сколько времени может занять ожидание?

От шести до девяти месяцев. Но, повторюсь, в большинстве случаев можно после синус-лифтинга сразу установить имплантаты. Думаю, на 10 операций приходится 2, когда нельзя одномоментно установить имплантаты.

Большое спасибо!

Подготовка к операции

Перед операцией хирург на компьютерной томограмме тщательно изучает кости верхней челюсти и расположение гайморовой пазухи на рентгеновском снимке. Перед операцией проводится чистка назубных отложений и иногда при подозрении на хронический синусит за два дня назначаются антибиотики, чтобы избежать перекрестного инфицирования во время процедуры. Курильщикам подбирается замещающая терапия (операция не требует временного отказа от курения, но с заместительной терапией комфортнее жизнь).

Подробнее о подготовке читайте здесь здесь.

Больно ли делать?

Процедура в большинстве клиник России проводится под местной анестезией.

В нашем Центре мы применяем кратковременную комбо-седацию

Это не наркоз и не требует сдачи анализов и долгой подготовки. Это современное и безопасное лечение во сне, но без полного погружения.

Левин Дмитрий Валерьевич

Основатель и Главный врач Центра

Применение медикаментозной седации лучший вариант — пациент в спокойном полусонном состоянии, легко переносит лечебные процедуры. Операция не сопровождается неприятными ощущениями, а для купирования боли при реабилитации врач назначает анальгетики, все препараты Вам выдадут сразу после операции, в аптеку ехать не надо. Если восстановление проходит без осложнений, длительного приема обезболивающих не потребуется, обычно не более трех дней.

Ограничения после операции

Нельзя сморкаться;
Запрещено пить через соломинку;
Стоит воздержаться от авиаперелетов;
Пища должна быть мягкой или полужидкой, запрещено холодное, горячее, острое;
Жевать на стороне, где была операция, нельзя;
В первые ночи рекомендуется спать на высоких подушках с приподнятой головой, чтобы не спровоцировать отёк;
Нельзя посещать баню, плавать, нырять, стоит исключить любые физические нагрузки, нужно отдыхать;
Нужно принимать назначенные врачом препараты.

Подробнее об ограничениях и рекомендациях читайте здесь.

Костный материал и мембраны для синус-лифтинга

Собственная кость

В первом случае донор костного материала сам пациент — костная стружка берется из области подбородка или нижней челюсти. Раньше считалось, что такой трансплантат приживается с минимальным риском отторжения. Однако, риск доказанного саморастворения пересаженного блока в 30% заставил нас отказаться от пересадки блоков много лет назад. Вторая причина, почему мы это не применяем — аутогенная трансплантация более травматична для пациента, так как подразумевает хирургическое вмешательство сразу в двух местах, реабилитация очень запоминающаяся, особенно у пациентов в возрасте.

Донорская и искусственная кость

Альтернативный материал — донорская кость, взятая у другого человека или животного, а также искусственные субстанции. При этом риск отторжения выше, хотя материалы всегда обрабатываются для улучшения приживаемости. Есть наблюдения, доказывающие, что при использовании донорских блоков невозможно гарантировать идеальную биологическую чистоту образцов. Сложный выбор по гигиеническим и этическим соображениям.

Костнопластические стимуляторы регенерации кости

Самый лучший вариант, но самый дорогой. Пересаживать кость с ноги не надо, чужеродные кости пересаживать тоже не надо. Очень тихая и честная технология выращивания кости. Подлинные американские стимуляторы роста стоят от 22.000 рублей за минифлакон. В сетевых клиниках и в клиниках «имплантация по акции» подобные стимуляторы не встречаются. Существует масса российских и азиатских аналогов, прокомментировать результаты их применения не могу, не пробовал.

Мембраны

Резорбируемые мембраны при синус-лифтинге выполняют важную барьерную функцию — отделяют пространство, в котором формируется новая кость, от остальной полости гайморовой пазухи. Со временем мембрана рассасывается. Мембрана необходима при удержании костнопластического материала в неподвижном состоянии.

Выводы

При выполнении синус-лифтинга необходимо сохранять целостность слизистой верхнечелюстной пазухи, однако из-за анатомических особенностей и атрофии дна менее1 мм возникают перфорации более 5 мм и костный аутотрансплантат с ветви нижней челюсти является оптимальным решением для восстановления целостности мембраны Шнайдера независимо какой костный материал использовали для аугментации гайморовой пазухи (аутогенный, ксенногенный или аллогенный). Преимущества данного метода: независимо от размеров перфорации врач-хирург может продолжить запланированные манипуляции (аугментация пазухи и установка дентальных имплантатов). Метод, при котором костный аутотрансплантат использовали с целью первичной стабильности имплантата, является альтернативной двухэтапной методике выполнения синус-лифтинга. У данного метода есть преимущества: одноэтапность и сокращение времени интеграции костного материала и дентальных имплантатов.

Опасен ли синус-лифтинг

Если операция выполнена качественно, врач компетентен и психически здоров, а пациентом соблюдены рекомендации, то синус-лифтинг не опасен и это приключение быстро забудется. После операции самые распространенные осложнения — повреждение пазух носа и перфорация слизистой оболочки гайморовой пазухи, что может привести к тяжелым воспалениям и хроническим ринитам. Еще одно осложнение — прободение установленного имплантата в гайморовы пазухи. Это случается, если юный хирург недостаточно изучил их строение, и обязательно потребует удаления имплантата, и проведения новой операции.

В случае, когда операцию провели в специализированном чистом хирургическом отделении, это невозможные, фантастические ситуации.

Синус-лифтинг — частая и эффективная операция по наращиванию костной ткани верхней челюсти

Полноценных альтернатив ему нет. Иногда вместо него, как к альтернативе прибегают к базальной имплантации — методике, при которой имплантаты некорневидной формы устанавливаются в более глубокие и плотные костные слои, не подходящие под осевые биомеханические перегрузки. Базальный имплантат никогда не «врастает» в кость, как корневидный, а держится в ней за счет специальной формы, резьбы. Поэтому со временем он расшатывается и становится нестабильным, что плохо сказывается на стоматологическом здоровье, не говоря уж о том, что испытывает живой человек, который узнаёт, что все страдания были зря, придётся удалить зубные коронки и всё опять по второму кругу. Применение коротких имплантатов, чтобы избежать синус-лифтинга, авторитетные врачи считают неприемлемым. Нет гарантии качества проведенной имплантации, пациент идет на риск получить осложнения, но если у клиник хорошие юристы, то в России делают всё, что хотят.

Левин Дмитрий Валерьевич

Основатель и Главный врач Центра

Как избежать рисков и осложнений?

Несмотря на то что синус-лифтинг применяется во всем мире более 30 лет, он является технически сложной процедурой. Дополнительные сложности могут представлять анатомические образования в гайморовой пазухе, например, перегородки, разделяющие синус на несколько ячеек. Мембрана может быть настолько тонкой, что разрывается во время синус-лифтинга от банального выхода носом.

Как избежать рисков для здоровья, если Вам показан синус-лифтинг? Главное, довериться квалифицированному имплантологу, который примет правильную тактику лечения даже в сложном случае. Будьте готовы к тому, что сроки лечения при сильной атрофии костной ткани могут быть значительными, год-полтора.

Лучшая костная пластика — та, которая не состоялась. Если можно, не в ущерб надёжности плана лечения, избежать костной пластики, то можно установить более короткие импланты либо обойти гайморову пазуху, установив импланты под углом.

Цена в Москве

Стоимость синус лифтинга зависит от нескольких факторов:

методики проведения синус-лифтинга;
вида, объема и подлинности расходных материалов;
количества используемых мембран, армирующих пинов;
наличия специального хирургического оперблока;
одноразовости инструментария
квалификации врача анестезиолога, проводящего седацию;
дополнительных возможностей (вероятности немедленной имплантации).

Выгодно получается при пакетном расчете, когда имплантация сразу включена и объединена с операцией синус-лифтинг в одно посещение. Таким образом, в комплекс включаются все услуги по подготовке к операциям и их проведению, в одно посещение. Цены на синус-лифтинг в Москве во всех клиниках приблизительно одинаковые, проводимые работы в среднем, стоят около 50.000 рублей за одну сторону, радикальные различия определяются только в дополнительных расходных материалах.

Главная проблема выбора комфортной цены в том, что гармония стоимости всегда регулируется экономией на расходниках и на уровне исполнителя работ, компетенция врача — это главный фактор объяснения цены, претенциозность клиники тут не при чем.

В клинической практике часто встречается ситуация, когда объем костной ткани недостаточен для идеального размещения дентального имплантата. В этих случаях требуется дополнительная структурная поддержка, которая обеспечивается путем наращивания кости.

Синус-лифтинг и увеличение альвеолярного отростка — это процедуры с высочайшей степенью успеха, которые применяются у 10-20% пациентов, нуждающихся в дентальной имплантации. С 1980-х лечение проводят с помощью различных природных или синтетических костных материалов, ассортимент которых расширяется.

Процедуры регенерации кости становятся все более важными с принятием концепции дентальной имплантации как идеальной опции для стоматологической реабилитации.

Эти процедуры критически важны для успеха дентальной имплантации в случаях, когда существует значительный дефицит костной ткани по высоте или ширине. Краеугольным камнем успешного лечения считают правильный выбор костного материала, чтобы сформировать костную мантию, надежно покрывающую имплантат.

Эффективность костного материала для синус-лифтинга является решающим фактором стабильности дентального имплантата и конечного результата лечения. Для этого материал должен быть остеогенным, остеоиндуктивным, остеокондуктивным и биодеградируемым.

Анатомические основы

Альвеолярный отросток верхней челюсти имеет компактный кортикальный слой с высокой плотностью и внутреннюю пористую губчатую кость, заполненную костным мозгом.

Кость пронизана цилиндрическими каналами, называемыми гаверсовыми каналами, и содержит кровеносные сосуды, снабжающие ее питательными веществами и кислородом.

Костные клетки включают остеогенные клетки и остеокласты, которые различаются по структуре и функциям. Остеогенные клетки подразделяются на остеопрогениторные клетки, простеобласты, остеобласты и остеоциты. Мезенхимальные клетки сначала превращаются в остеопрогениторные, а затем в клетки-преостеобласты, которые, в свою очередь, трансформируются в клетки-остеобласты.

Остеобласты продуцируют так называемый остеоид — некальцифицированную основу, которая содержит коллагеновый и неколлагеновый белковый костный матрикс. Остеобласты также секретируют несколько цитокинов и костных морфогенетических протеинов (ВМР).

Цитокины и гормоны играют важную роль в регенерации кости. Когда остеобласты перестают продуцировать матрикс, они превращаются в остеоциты и погружаются в кальцинированную кость.

Техники синус-лифтинга

Недостаток объема костной ткани можно лечить с помощью различных методов костной пластики перед установкой имплантата. Boyne и James (1980) были первыми, кто предложил увеличение дна верхнечелюстной пазухи с помощью аутологичного костного трансплантата.

Методика была существенно изменена и улучшена Tatum (1986), который внедрил латеральный доступ путем фенестрации щечной стенки верхнечелюстной пазухи, с подъемом шнейдеровой оболочки. Этот метод был изменен Wood и More в 1988 году.

Процедуру аугментации дна верхнечелюстной пазухи можно разделить на две техники. Первая называется техникой остеотомии и выполняется с применением остеотомов для создания контролируемого разреза дна верхнечелюстной пазухи.

Этот метод создает пространство путем поднятия слизистой оболочки, что обеспечивает достаточно места для дентального имплантата и материала для костной трансплантации.

Преимущество техники заключается в том, что она менее инвазивная и, следовательно, сокращает время операции и снижает риск осложнений. Данную технику рекомендуется использовать, когда вертикальная высота кости превышает 4-6 мм.

Вторая техника — метод бокового окна, который выполняется хирургической подготовкой латеральной к верхнечелюстной пазухе кости. Во время процедуры обнажается шнейдерова оболочка, которая будет приподнята в процессе операции.

Костный материал для синус-лифтинга тщательно укладывают на дно пазухи. Данная техника более инвазивна по сравнению с использованием остеотома из-за фенестрации боковой стенки верхнечелюстной пазухи.

Техника бокового окна предпочтительна, когда остаточная высота кости меньше 6 мм.

Процесс заживления кости

Заживление кости после заполнения костным материалом происходит в два этапа: регенерация с воспалительным ответом и последующее ремоделирование кости.

На первом этапе в поврежденной области образуется сгусток крови, где наружная часть кости становится некротической. Начинают формироваться капилляры, в дальнейшем наблюдается миграция воспалительных клеток — лимфоцитов, гранулоцитов, моноцитов.

Этот процесс сопровождается восстановлением кровотока, и через 1-3 дня активируется воспалительная реакция с образованием грануляционной ткани. Последняя превращается в коллагеновый матрикс, и мезенхимальные стволовые клетки начнут дифференцироваться в клетки остеобластов, образуя новую кость.

Во время второй фазы кость ремоделируется, заменяется более зрелой пластинчатой костью. Полное заживление дефекта происходит, когда вся кость подвергается ремоделированию.

Костные материалы для синус-лифтинга

Идеальный костный материал (графт) должен обладать остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, а также способностью интегрироваться с поверхностью имплантата. Данные свойства у современных материалов выражены в различной степени.

Остеоиндуктивные свойства обеспечиваются примитивными, недифференцированными плюрипотентными клетками, которые трансформируются в остеогенные клетки и отвечают за процесс остеогенеза. Остеокондуктивные свойства относятся к способности материала обеспечивать рост кости на его микрорельефной поверхности.

Предполагается, что идеальный костный материал для синус-лифтинга позволяет индуцировать образование новой кости путем капиллярной инфильтрации и обеспечивает поддержку дентальных имплантатов достаточным объемом полноценной костной ткани.

С этой целью в верхнечелюстную пазуху помещают аутологичную кость, аллогенные, ксеногенные и синтетические костные материалы. Рассмотрим эти группы подробнее.

Аутогенный костный материал

Аутогенный материал, или аутографт — костная ткань, полученная и имплантированная обратно одному и тому же человеку. Следовательно, аутографт нужно взять в одной части тела и пересадить в другую, выполнив дополнительное хирургическое вмешательство.

Клеточный компонент губчатого костного графта содержит небольшое количество остеобластов и много клеток-предшественников, которые выживают при трансплантации. Эти клетки-предшественники объясняют высокий остеоогенный потенциал аутографта.

Аутогенный костный материал для синус-лифтинга справедливо считается золотым стандартом, поскольку обладает перечисленными остеоиндуктивными, остеогенными, остеокондуктивными свойствами, а также способностью к остеоинтеграции.

Тем не менее, аутографтам присущи значительные недостатки, которые ограничивают практическое использование. Во-первых, это необходимость выполнения двух вмешательств с соответствующими рисками осложнений и болью. Во-вторых, это ограничение по количеству, форме и размеру получаемых графтов.

Аутогенный костный материал подразделяется на две группы — губчатый и кортикальный.

После трансплантации большинство клеток, присутствующих в губчатом аутографте, погибают в результате ишемии. Мезенхимальные стволовые клетки, присутствующие в костном мозге, устойчивы к ишемии и способны пережить процедуру.

Способность стволовых клеток к выживанию и пролиферации после пагубных изменений в насыщении кислородом, pH и цитокиновой среде является основной причиной надежности вмешательств в области аутотрансплантации губчатой кости.

Инкорпорация губчатой кости происходит быстро, в течение примерно 8 недель.

Кортикальные аутографты — это сегменты компактной кортикальной кости, обеспечивающие остеокондуктивную поддержку при формировании новой костной ткани, однако не предоставляющие существенного числа жизнеспособных остеогенных клеток.

По этой причине реваскуляризация и интеграция кортикальных аутографтов протекает медленно. Основным их преимуществом является механическая поддержка.

Аллогенный костный материал

Аллогенный костный материал, или аллографт, представляет собой ткань, собранную у одного индивидуума и имплантированную другому в пределах того же самого вида.

Использование костной ткани трупного происхождения для получения аллографта рассматривается как более доступная альтернатива аутографтам благодаря сходным биологическим характеристикам.

Несмотря на превосходные свойства аутографта, аллогенный материал обычно предпочитают пациенты, не желающие подвергаться дополнительному хирургическому вмешательству.

Лиофилизированный костный аллотрансплантат (FDBA) и деминерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат (DFDBA) для стоматологического использования получают в специальных банках.

Источником FDBA и DFDBA служит кортикальная костная ткань длинных костей, отличающаяся повышенным содержанием костных морфогенетических протеинов и меньшей антигенной активностью по сравнению с губчатой костью.

Костные аллографты производятся в различных формах и видах, включая порошок, кортикальные чипсы, кубики губчатой кости и кортикальные гранулы.

Гранулированный костный материал производится путем измельчения кортикальной кости в стерильных условиях до получения частиц размером от 250 до 750 микрометров.

В настоящее время доступны разные формы костных блоков для синус-лифтинга, механические свойства которых несколько хуже по сравнению с костными блоками кортикальной аутогенной кости.

После сбора аллотрансплантата его обрабатывают несколькими способами:

физическая обработка для удаления мягких тканей и снижения клеточной нагрузки
ультразвуковая промывка для удаления остатков клеток и крови
обработка этанолом для денатурации белков и дезактивации вирусов
промывка антибиотиками для уничтожения бактерий
стерилизация гамма-излучением и этиленоксидом для устранения спор.

FDBA промывают в антибиотике дважды в течение часа, замораживают при -700C и высушивают до достижения около 5% влажности.

Минерализованный костный матрикс не имеет активных костных морфогенетических протеинов (BMP). Следовательно, ему не хватает остеоиндуктивных свойств, хотя он и обладает остеокондуктивными свойствами.

Инкорпорация качественно похожа на аутотрансплантат, но происходит медленнее.

Кортикальные аллотрансплантаты в конечном итоге напоминают аналог аутотрансплантата, хотя в первых будет присутствовать больше некротизированной костной ткани.

Измельченные костные материалы имеют «открытую» структуру, которая способствует проникновению клеток крови, улучшает инкорпорацию графта и позволяет смешиваться с кровью, концентратами тромбоцитов и другими материалами, образуя композиты.

DFDBA подвергают кислотной деминерализации в 0,5-0,6 молярной соляной кислоте, в результате чего 40% минерального содержимого удаляется, оставляя органический матрикс нетронутым. Технология сохраняет BMP, присутствующие в кости, и, следовательно, поддерживает присущие ей остеоиндуктивные свойства.

Кроме того, коллагеновый матрикс, присутствующий в DFDBA, действует как каркас, который обеспечивает материалу выраженные остеокондуктивные свойства.

Остеоиндуктивность DFDBA была впервые описана Urist и соавт., которые наблюдали образование эндохондральной кости на графте при помещении в мягкие ткани. Тогда же было обнаружено, что костные морфогенетические протеины являются ключевыми факторами, отвечающими за формирование новой кости.

ВМР связаны с органическим матриксом кости и включены в минеральное содержимое, поэтому процесс деминерализации повышает биодоступность. Костные морфогенетические протеины привлекают многочисленные мезенхимальные стволовые клетки и заставляют их дифференцироваться в хондроциты, образующие эндохондральную кость.

Эндохондральное окостенение связано с остеоиндуктивным ответом, в то время как внутримембранное образование кости указывает на остеокондуктивный ответ.

Тем не менее, остеоиндуктивность DFDBA была недавно поставлена под сомнение, поскольку это свойство сильно зависит от технологических процедур.

Основными преимуществами аллотрансплантатов является доступность, отсутствие необходимости получать ткань у пациента, снижение потребности в анестезии (общая анестезия не требуется) и сокращение времени хирургического вмешательства.

Тем не менее, многие специалисты избегают использования трупной кости для трансплантации из-за возможного риска передачи инфекционных заболеваний.

Аллогенные костные материалы доступны в виде гранул и блоков.

Внешний вид гранул аллотрансплантата похож на другие гранулы-заменители кости; они идеально подходят для заполнения костных полостей дефектов альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи.

С другой стороны, блоки аллогенной кости особенно полезны как при вертикальном, так и при горизонтальном увеличении участков атрофированной кости.

Ксеногенный костный материал

Ксеногенный костный материал для синус-лифтинга получают от организмов других видов, отличных от человека. Одним из наиболее распространенных ксенографтов является чистый скелетный гидроксиапатит (ГАП), или неорганическая бычья кость.

Скелетный гидроксиапатит имеет ультраструктурные особенности аналогичные человеческой кости. Гидроксиапатит проходит специальную обработку с целью удаления любых органических компонентов, поэтому может использоваться в стоматологической практике без риска иммунного ответа со стороны реципиента.

Благодаря многостадийной химической и термической обработке гидроксиапатит практически лишен антигенной активности и не вызывает воспалительного ответа.

Структура неорганической бычьей кости представляет собой систему широких взаимосвязанных пор диаметром 0,25-1 миллиметр, которые могут быть с легкостью пронизаны кровеносными сосудами. Такая структура способствует миграции клеток-остеобластов, обеспечивая скорейший результат лечения.

Бычий гидроксиапатит может на 75% состоять из микропор с общей площадью поверхности до 100 квадратных метров на 1 грамм. Столь высокая пористость костного материала должна создавать оптимальные остеокондуктивные условия для роста кости.

С другой стороны, повышенная пористость ГАП иногда ухудшает механические свойства материала и первоначальную стабильность. Гидроксиапатиту не хватает остеоиндуктивных свойств, а использование гранул может оказаться технически затруднительным.

Более того, бычий гидроксиапатит не является резорбируемым in vivo. ГАП может обнаруживаться в прооперированном участке через 3-6 лет после имплантации, что подтверждает крайне медленную резорбцию.

Согласно Skoglung и соавт., гранулы гидроксиапатита при синус-лифтинге обнаруживаются даже после 44 месяцев после операции. Присутствие нерезорбированных частиц материала внутри новой костной ткани нежелательно, поскольку это может влиять на качество образованной кости и ее ремоделирование.

Хотя скелетный гидроксиапатит обычно используется в форме гранул, существуют блоки ГАП. В целом, ГАП подходит для вертикальной и горизонтальной аугментации альвеолярного отростка верхней челюсти.

Недостатком считается хрупкость материала, что не только усложняет хирургическую процедуру, но и препятствует процессу заживления кости.

Другие разновидности ксеногенных костных блоков (свиной) демонстрируют противоречивые результаты и разные механические свойства.

Ксеногенный костный материал продолжает интенсивно изучаться в контексте стоматологического использования, однако на данный момент в научной литературе существуют значительные пробелы в понимании его поведения in vivo.

Учитывая неограниченные источники и доступность, он остается в центре внимания.

Синтетический фосфат кальция

Биоматериалы на основе синтетического фосфата кальция химически напоминают естественный костный минерал. Кальция фосфат при синус-лифтинге обладает рядом преимуществ, среди который биосовместимость, остеокондуктивность и остеоинтеграция.

Материал содержит высокую концентрацию ионов кальция со щелочной рН, вследствие чего демонстрирует низкую резорбцию, хотя богатые Ca2+ материал с более кислой рН отличаются более высокой резорбцией (дикальций фосфат).

Синтетические фосфаты кальция можно разделить на высокотемпературные (трикальцийфосфатная керамика, гидроксиапатит, бифазный фосфат кальция) и низкотемпературные (так называемые цементы).

Такие костные материалы различаются по скорости резорбции in vivo, прочности, щелочности и кислотности, а также кристаллографической структуре.

Как правило, они являются хрупкими материалами, а потому должны использоваться исключительно в тех зонах, которые не несут высокой механической нагрузки.

Гидроксиапатит (ГАП) и бета-трикальцийфосфат (бета-ТКФ) — это керамика, которая используется в основном для лечения дефектов костей и полостей.

Биологический стехиометрический гидроксиапатит с отношением Ca/P 1,67 очень стабилен, и его очень медленная деградация опосредована фагоцитозом. Такой недостаток устраняется путем введения примесей, таких как ионы карбоната, ионы кремния и другие ионные частицы, присутствующие в костном минерале.

Существует и пористый гидроксиапатит с нативной костной архитектурой и высокой резорбцией, который в значительной мере усиливает тканевую реакцию ангиогенеза и новообразования новой кости.

Открытия в данном направлении привели к созданию апатита и карбоната кальция искусственного происхождения, сохраняющих архитектуру живых источников. Например, органической бычьей кости, кораллового апатита, апатита некоторых морских водорослей.

Бифазный фосфат кальция разработан так, чтобы совмещать в себе преимущества как гидроксиапатита, так и бета-ТКФ. Соотношение 60% гидроксиапатита и 40% бета-ТКФ является наиболее частым среди коммерческих бифазных фосфатов кальция.

Кальций-фосфатные цементы классифицируют в соответствии с конечным продуктом реакции превращения в гидроксиапатитные и брушитные цементы.

Гидроксиапатитный цемент впервые разработан Брауном и его сотрудниками, но с того времени были получены и запатентованы различные составы. К таким составам относится система безводный фосфат тетракальций / дикальцийфосфат (DCPA), а также широко известная система на основе бета-трикальцийфосфата.

Реакция схватывания гидроксиапатитного цемента происходит при нейтральной реакции среды, что является биологически благоприятным свойством.

Гидроксиапатит является низкокристаллическим, а стехиометрия может варьировать для получения гидроксиапатита с меньшим содержанием кальция (отношение Ca/P до 1,67).

Эти особенности и развитие карбонатного апатитного цемента позволяют регулировать биодеградацию гидроксиапатитного цемента.

Со времен создания Mirtchi и соавторами брушитного цемента эти продукты привлекают интерес в качестве заменителя костной ткани. Они бывают разного состава, включая бета-ТКФ + монокальцийфосфат моногидрат (МСРМ) и бета-ТКФ + фосфорная кислота.

Реакция схватывания брушитных цементов представляет собой механизм непрерывного растворения / осаждения при низкой рН, поскольку брушит осаждается при рН<6.

Относительно короткое время схватывания брушитных цементов по сравнению с пастами, образующими гидроксиапатит, зависит как от более высокой растворимости сырья, так и от более высокой скорости роста кристаллов брушита по сравнению с гидроксиапатитом.

Основным преимуществом брушита является более высокая способность к биодеградации по сравнению с гидроксипатитом, обусловленная более высокой растворимостью в физиологических условиях, имеющих место при синус-лифтинге.

Однако превращение брушита in vivo в гидроксиапатит кинетически неблагоприятно, поэтому запатентованы специальные добавки для ингибирования такого превращения.

Этот факт привлек внимание к безводной форме брушита, монетита, который получают сушкой брушита. Монетит из-за его низкой растворимости более стабилен, чем брушит, и не сообщалось о превращении in vivo в гидроксиапатит. Это обеспечивает гораздо более предсказуемую биодеградацию в клинических условиях.

Биологически активное стекло

Среди современных материалов для синус-лифтинга важное место занимает биоактивное стекло, или биостекло. Это коммерческое название первого кальций-замещенного оксида кремния, который был предложен для регенерации кости более 30 лет назад.

Биостекло появилось в результате многолетней работы американских исследователей во времена войны во Вьетнаме. Правительство США поставило цель — разработать новый биоматериал для костной пластики у раненых солдат.

Биостекло (Bioglass) имеет большую площадь поверхности, которая является щелочной и активно взаимодействует с ионами плазмы крови. Данная особенность позволяет быстро осаждать гидроксиапатит на поверхности после имплантации in vivo.

Это явление называется биологической активностью и является одной из уникальных характеристик биостекла, которая и позволяет быстро интегрироваться в костную ткань.

Биостекло подходит для регенерации кости в стоматологической имплантологии. Материал является 100% синтетическим, поэтому он не представляет проблем, связанных с передачей инфекционных заболеваний или ограниченными источниками ткани.

Тем не менее, гранулы трудно обрабатывать из-за отталкивающих зарядов между их сильно заряженными поверхностями. Это делает его клиническое обращение более требовательным к профессиональным навыкам, чем с другими биоматериалами.

Важнейшим компонентом биостекла является диоксид кремния SiO2, на который приходится 45-60% его массы. Первое биологически активное стекло, созданное для регенерации костей, состояло из четырех компонентов: SiO2, Na2O, CaO и P2O5.

Однако первоначальный состав был склонен к кристаллизации, поэтому его модифицировали до более стабильного состава из Na2O, K2O, MgO, CaO, B2O3, P2O5 и SiO2.

Эксперименты in vivo показывают, что имплантация биостекла в костные дефекты подавляет образование новой кости на первых стадиях, однако в конечном итоге удваивает количество формируемой костной ткани по сравнению с другими биоматериалами.

Более того, биостекло претерпевает значительную резорбцию в течение уже первых двух недель после имплантации. После этой точки скорость резорбции стабилизируется.

При имплантации меньшие ионы, присутствующие в биостекле (то есть Na+ и К+), имеют тенденцию выщелачиваться во внеклеточные жидкости. В результате формируется богатый слой Si, покрывающий биоматериал. Ионы кальция и фосфата из жидкостей организма вступают в реакцию и осаждаются в кремниевом слое, образуя гидроксиапатит.

В дальнейшем слой фосфата кальция адсорбирует протеины на поверхности. Эти внеклеточные объекты привлекают макрофаги, стволовые клетки и остеогенные клетки.

Биоактивное стекло можно использовать в виде гранул или предварительно формованных конусов, предназначенных для помещения в свежие лунки для поддержания альвеолярного отростка. Этот синтетический материал продемонстрировал клинический успех при вертикальной аугментации и регенерации внутрикостных дефектов.

Несмотря на то, что биостекло резорбируется и способствует образованию кости, результаты его применения в челюстно-лицевой хирургии, как показано многочисленными исследованиями, ниже, чем у кальций-фосфатных биоматериалов.

Другие материалы для синус-лифтинга

Важную роль в успешности процедуры играет обогащенная тромбоцитами плазма, которую получают путем центрифугирования крови пациента. Этот продукт смешивается с хлоридом кальция, что оказывает антикоагулянтное действие и приводит к образованию высокотехнологичной массы с высокой стабильностью.

Обогащенная тромбоцитами плазма доставляет в очаг количество ангиогенных ростовых факторов, которые призваны ускорить процесс регенерации костной ткани.

Заключение

Материалы, описанные в статье, упрощают дентальную имплантацию при ограниченной высоте кости, повышают первичную стабильность и выживаемость имплантатов в верхней челюсти, делая лечение более успешным и хорошо переносимым.

С момента появления дентальных имплантатов костная пластика стала важной процедурой, необходимой для лечения пациентов с недостаточным количеством костной ткани.

Костный аутотрансплантат, один или в комбинации с другими костными материалами, считается предпочтительным биоматериалом для врачей всего мира.

Однако различные ксеногенные, аллогенные и синтетические биоматериалы показали многообещающие результаты при наращивании костной ткани.

Основа успеха дентальной имплантации заключается в правильном планировании лечения. Важно, чтобы основательное обследование пациента подсказало врачу оптимальный выбор материала для конкретного клинического случая.

Техника вмешательства и костный материал должны подбираться в зависимости от индивидуальных особенностей. Такие факторы, как остеогенный потенциал остаточной кости хозяина, состояние здоровья пациентов и морфология дефектов, будут определять идеальный заменитель кости для каждой ситуации.