Принципы лечения внебольничных пневмоний у взрослых

Принципы лечения внебольничных пневмоний у взрослых

Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

Диагностика

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Окраска по Граму и посев мокроты

Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

• в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
• ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
• пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Культура крови

Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

• В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
• Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
• Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

Тестирование на грипп

Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

Определение прокальцитонина

Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

Лечение

Решение о госпитализации

Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

• Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
• Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
• В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам <25%: макролид (азитромицин 500 мг в первый день и затем 250 мг в день или кларитромицин 500 мг два раза в день или кларитромицин пролонгированого высвобождения 1000 мг в день)

Для амбулаторных взрослых с ВП, у которых есть сопутствующие заболевания, рекомендуются следующие схемы приема антибиотиков:

• Комбинированная терапия: Амоксициллин / клавуланат 500 мг / 125 мг 3 раза в день ИЛИ амоксициллин / клавуланат 875 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ 2000 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ цефалоспорин (цефподоксим 200 мг два раза в день или цефуроксим 500 мг два раза в день) ПЛЮС
• Макролид (азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг в день, кларитромицин [500 мг два раза в день или пролонгированного высвобождения 1000 мг один раз в день] ) или доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ

Стационарные схемы лечения антибиотиками

Следующие эмпирические схемы лечения рекомендуются взрослым пациентам с нетяжелой формой ВП, у которых нет факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

• Комбинированная терапия бета-лактамом (ампициллин плюс сульбактам 1, 5–3 г каждые 6 часов, цефотаксим 1-2 г каждые 8 ​​часов, цефтриаксон 1-2 г ежедневно или цефтаролин 600 мг каждые 12 часов) и макролидом (азитромицин 500 мг ежедневно или кларитромицин 500 мг два раза в день) ИЛИ
• Монотерапия дыхательным фторхинолоном (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день)

Следующие схемы рекомендуется для взрослых пациентов с тяжелой ВП без факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

• Бета-лактам плюс макролид ИЛИ
• Бета-лактам плюс респираторный фторхинолон

Использование антибактериальных препаратов, активных в отношении анаэробных микроорганизмов при подозрении на аспирационную пневмонию не рекомендуется, за исключением случаев, когда подозревается абсцесс легкого или эмпиема.

Антибактериальная терапия препаратами расширенного спектра в отношении MRSA или P. aeruginosa

Эмпирическое назначение антибиотиков, активных в отношении MRSA или P. aeruginosa рекомендуется для взрослых пациентов с ВП только при наличии локально подтвержденных факторов риска.

Эмпирические варианты лечения MRSA включают ванкомицин (15 мг/кг каждые 12 часов) или линезолид (600 мг каждые 12 часов).

Эмпирические варианты лечения P. aeruginosa включают пиперациллин-тазобактам (4, 5 г каждые 6 часов), цефепим (2 г каждые 8 ​​часов), цефтазидим (2 г каждые 8 ​​часов), азтреонам (2 г каждые 8 ​​часов), меропенем (1 г каждый) 8 часов) или имипенем (500 мг каждые 6 часов).

Эмпирическая терапия с учетов возможности наличия MRSA или P. aeruginosa продолжается до получения лабораторных культуральных данных.

Кортикостероидная терапия

Рутинное назначение кортикостероидов не рекомендуется у взрослых пациентов с ВП или при тяжелой пневмонией на фоне гриппа. Одобрено их применение у пациентов с рефрактерным септическим шоком.

Противогриппозная терапия

Противогриппозное лечение (например, осельтамивир) следует назначать всем взрослым с ВП, у которых тест на грипп положительный.

Антибактериальная терапия у больных гриппом

Стандартное антибактериальное лечение следует изначально назначать взрослым с клиническими и рентгенологическими признаками ВП, у которых тест на грипп положительный.

Продолжительность лечения

Продолжительность антибиотикотерапии должна основываться на клинических данных в виде стабилизации состояния пациента и продолжаться не менее 5 дней после достижения клинического улучшения.

Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:

• Температура < 37, 5°С
• Отсутствие интоксикации
• Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
• Отсутствие гнойной мокроты
• Количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Последующая визуализация грудной клетки

Рутинное последующее обследование не рекомендовано для взрослых пациентов с ВП, у которых симптомы купировались в течение 5-7 дней.

Показания для госпитализации

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом лечится на дому. В этой связи особое значение приобретают показания для госпитализации:

1. Возраст старше 60-65 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания).
3. Госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев.
4. Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст. ; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. ; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температуры тела < 35, 0°С или ≥ 40, 0°С; нарушения сознания.
5. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4, 0·109/л или > 30, 0·109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ) ; сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7, 35), коагулопатией.
6. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
7. Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

Антибиотики XXI века

В первой части статьи мы рассказали про основные мифы связанные с антибиотиками и подробно описали пенициллиновую группу, а сейчас перейдем к антибиотикам следующего поколения.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Микробы часто поступают если не разумно, то вполне логично.

Если им угрожают антибиотики пенициллинового ряда, микробы начинают разрушать пенициллины (вот бы нам так — нам что-то мешает, а мы это раз! — и стерли с лица земли).

Слабое звено пенициллинов — это так называемое бета-лактамное кольцо (вы не раз встретите в описании препаратов этот термин, поэтому его лучше запомнить). Вот это бета-лактамное кольцо микробы и научились разрывать. А инструментом для разрыва служат специальные ферменты, бета-лактамазы.

Так что, если говорить коротко, то антибиотики цефалоспориновой группы — все те же пенициллины, которые работают точно так же, но вот бета-лактамаз они не боятся. И значит, могут расправиться с микробами, с которыми не справляется все тот же ампициллин или даже амоксициллин с клавулановой кислотой.

«Гонка вооружений» между микробами и фармацевтами со временем породила второе, третье, а потом и четвертое поколение цефалоспориновых антибиотиков (при произнесении некоторых названий этих лекарств пугаются даже врачи, сразу представляющие, против какой флоры эти антибиотики предназначены).

КОГДА ВРАЧИ НАЗНАЧАЮТ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

При аллергии на обычные пенициллины.

Конечно, химическая структура пенициллинов и цефалоспоринов похожа, но шанс, что пациент не выдаст аллергической реакции на цефалоспорины, все же очень высок; Если пенициллиновые антибиотики не справляются с инфекцией. Такое часто бывает, если пациент заражается каким-нибудь стафилококком или стрептококком уже в больнице: микробы там травлены уже чем угодно, а потому особенно стойкие к таблеткам из обычной аптеки.

Микробы, к сожалению, быстро учатся и быстро эволюционируют. Оно и понятно: для смены поколений им нужно всего-то 20 минут.

И все же врачам всегда рекомендуют начинать лечение с антибиотиков из группы пенициллинов, чтобы не плодить антибиотикоустойчивую флору.

АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ МАКРОЛИДОВ

Пенициллин сделал революцию в лечении инфекций. Но очень скоро оказалось, что он способен и убить тоже. То там, то здесь пациенты стали погибать от вызванного пенициллином анафилактического шока (помните — на пенициллин бывают аллергические реакции?).

Что оставалось делать ученым? Только разрабатывать новые антибиотики.

Пенициллин начал массово применяться в 1943 году (в США и СССР, и почти одновременно). А уже в 1949 году Альберто Агилар на Филиппинах нашел новый (после зеленой плесени, из которой был выделен пенициллин) особый грибок, подавляющий рост бактерий.

В США год спустя другой ученый, МакГуир, выделил из него новый антибиотик — эритромицин (в Википедии почему-то упорно пишут, что его выделил Элай Лилли, но это не так — просто МакГуир на него работал).

Эритромицин работает до сих пор: оказалось, что к нему бактерии умеют приспосабливаться намного хуже, чем к пенициллину.

ЧТО УМЕЮТ МАКРОЛИДЫ?

Во-первых, бактерии действительно приспосабливаются к макролидам намного медленнее, чем к пенициллинам.

Но тоже приспосабливаются. Именно поэтому эритромицин сейчас оброс огромным семейством из «младших братьев» — полусинтетических макролидов и азалидов, которые некоторые фармацевты выделяют еще в одну отдельную группу — четвертую и последнюю группу антибиотиков, применяющихся в педиатрии.

Во-вторых, макролиды не убивают бактерий — они лишают их способности размножаться, в результате чего бактериальные клетки, не принося вреда человеку, очень быстро помирают своей смертью или становятся жертвами иммунной системы.

В-третьих, макролиды могут проникать внутрь клеток и настигать бактерий, которые так любят там селиться, — хламидий и микоплазм.

Хламидии и микоплазмы не имеют клеточной стенки, за счет чего неуязвимы для пенициллинов (пенициллины убивают только бактерий, имеющих клеточную стенку. Если клеточной стенки нет — получается задача задушить Колобка — вроде бы и надо за шею, да ее просто не имеется). А вот для макролидов отсутствие клеточной стенки не является препятствием: хламидии и микоплазмы при контакте с макролидами погибают, хотя и не столь быстро.

КОГДА ВРАЧИ НАЗНАЧАЮТ МАКРОЛИДЫ?

— у пациента есть аллергия на пенициллины;

Антибиотики перестают действовать: пневмония и сепсис наступают

Заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского Университета Сергей Авдеев рассказал, когда пациентам нужно давать лекарство, чтобы избежать летального исхода

По результатам опроса «Левада-Центра» в 2022 году, 34% россиян считают, что антибиотики убивают вирусы. Такая лекарственная неосведомленность стоит жизни: бактерии становятся все более и более устойчивыми к медикаментам. В результате ежегодно в мире от антимикробной резистентности (АМР, устойчивость бактерий к антибиотикам — прим. ред.) умирает около 700 тысяч человек.

Сепсис и антимикробная резистентность: актуальность для России

По словам Романа Козлова, члена-корреспондента РАН, доктора медицинских наук, профессора, президента Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), привыкание бактерий к антибиотикам ведет как к высокой смертности, так и к снижению экономических показателей.

«Мировые потери из-за резистентности антибиотиков в 2022 году составили порядка 400 млн долларов ВВП, к 2050 году они могут вырасти до 8 трлн долларов, — отметил эксперт. — Сегодня ежегодно в мире от резистентности умирают 700 тысяч человек, а от онкологии — порядка 8 млн 200 тысяч. К 2050 году количество смертей от последствий АМР возрастет до 10 млн человек в год».

При этом ежегодно на рынке появляется все меньше новых антибиотиков. Если в 1984 году их было 18, в 1998 году — 12, то к 2012 их количество сократилось до 4–5 в год. Чтобы изменить ситуацию с АМР, в 2022 году правительство России утвердило «Стратегию предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 года».

«Мы ведем активную борьбу с ростом АМР. И для этого информируем население о том, что антибиотики работают только при бактериальной инфекции и бесполезны при вирусных. Также был разработан и внедрен профессиональный стандарт „Медицинская микробиология“, на основании которого сейчас готовятся специалисты, работающие в этой отрасли», — рассказал Козлов. Кроме того, по словам эксперта, в России активно изучают механизмы возникновения антимикробной резистентности, есть специальный банк бактериальных штаммов.

Сепсис и пневмонии: профилактика и проблемы при лечении

По словам Козлова, в результате роста антимикробной резистентности увеличивается количество больных, например, пневмонией. При тяжелом случае течения этого заболевания происходит заражение крови (сепсис), тогда спасение жизни пациентов — дело нескольких суток.

Сергей Авдеев, профессор, заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского университета о.

Профессор кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета, президент «Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов» (Москва) Сергей Яковлев рассказал, как АМР может внезапно привести к смерти человека. Одним из таких случаев стала гибель 48-летней женщины, которая была доставлена в больницу из-за длительных болей в животе. Дома больная принимала «Но-шпу», «Анальгин», но безрезультатно, поэтому вызвала скорую. После госпитализации женщине диагностировали аппендицит и перитонит (воспаление брюшной полости — прим. ред.), ее прооперировали. Затем назначили курс антибиотиков. Но пациентке не становилось лучше, анализ показал наличие в организме клебсиеллы — бактерии, устойчивой к большей части антибиотиков. Единственный антибиотик, который мог помочь, был недоступен. Лечение антибиотиками по разным схемам толку не дало, и через четыре дня женщина умерла от сепсиса.

Если в 80-е годы ряд бактерий был устойчив к четырем группам антибиотиков, то эффективными все же оставались пять. Летальность составляла порядка 10–20%. С 2010 года по наше время к клебсиелле стали устойчивы практически все группы антибиотиков, кроме трех. В итоге у зараженных этой бактерией пациентами летальность составляет уже 40–60%.

АМР доставляет клиникам проблемы

Среди них — быстрое распространение пациентами с АМР полирезистентных бактерий в отделении, что существенно увеличивает риск смертности больных.

По мнению Сергея Яковлева, для изменения ситуации необходимо внедрить в практику работы медицинских организаций и программ рационального применения антибиотиков и сдерживания резистентности. Также следует быстро включить все необходимые антибиотики в перечень ЖНВЛП, пока они сохраняют свою эффективность.

Сергей Яковлев отметил, что еще одной важной мерой является пересмотр тарифов на оплату медицинской помощи в стационаре по лечению инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями в рамках территориальных программ ОМС. «Нужно обосновать постоянную доступность и неснижаемый остаток в стационаре всех антибиотиков для лечения полирезистентных инфекций (принцип „здесь и сейчас“)», — заявил Яковлев.

Проблемы доступа к эффективной антимикробной терапии сепсиса

По словам Сергея Зырянова, доктора медицинских наук, профессора, замглавврача по терапии ГКБ № 24 Москвы, при сложных случаях пневмонии пребывание в стационаре возрастает с 9 до 53 дней.

В России средняя курсовая стоимость современной антибактериальной терапии резистентных к антибиотикам инфекций (монотерапия инновационным препаратом или комбинацией из двух-четырех традиционных антибиотиков) обходится в более чем 300 тысяч рублей. Ожидаемая курсовая стоимость новых антибактериальных препаратов, которые ожидаются к регистрации в ближайшие два-три года (сейчас доступны к применению в других странах), составляет более 900 тысяч рублей.

«Сегодня тарифы на оказание медпомощи при АМР не покрывают расходы ЛПУ (ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение), в результате в больницах не оказывается во время нужных лекарств и пациенты гибнут», — рассказывает Зырянов.

Чтобы избежать этого нужно использовать комплексный подход. Это внедрение эффективной системы регистрации и учета инфекций, вызванных полирезистентностью бактерий. Такой учет поможет увидеть реальное количество смертей от сепсиса в России. Затем следует разработать и включить в стандарты оказания медицинской помощи системы дополнительного финансирования расходов ЛПУ на диагностику и антимикробную терапию АМТ.

Кроме того, перечень критически-важных антимикробных препаратов, обязательных для наличия в отделениях интенсивной терапии ЛПУ должен быть разработан и утвержден, модель оплаты инновационных жизнеспасающих антимикробных препаратов (АМП) для лечения инфекций, вызванных полирезистентных бактериями, должен быть оптимизирована.

Ссылка на публикацию: cityreporter.ru