Первичная диагностика и лечение миофасциального болевого синдрома лица в условиях амбулаторного стоматологического приема

Синдром Костена (патологического прикуса) был открыт в 30-х годах ХХ века отоларинголом Д.Костеном и является одной из разновидностей отклонений в работе височно-нижнечелюстного сустава.

Суть патологии заключается в некорректном распределении нагрузки между верхней и нижней челюстями, приводящей к воспалению хрящевого диска и его дальнейшей дегенерации в случае отсутствия необходимого лечения.

Главным осложнением синдрома Костена выступает резкое снижение либо полная утрата подвижности сустава.

Патогенез

Симптомокомплекс развивается при ослаблении связочного аппарата, скоплении воспалительного экссудата в полости сустава, из-за чего диск неплотно прилегает к суставной головке и при движении возникает хлопающий звук, в связи с деформацией суставных головок, вызванной отложением солей; при коллагеновых болезнях тугоподвижность сустава и сопутствующие этому явления обусловлены деструктивными процессами в соединительной ткани. По мнению Костена, при движениях измененной суставной головки возможно сдавление слуховой трубы, давление на ушно-височный нерв и барабанную струну.

Симптомы синдрома Костена

Характерная особенность симптоматики данной патологии является то, что нередко признаки синдрома Костена абсолютно не связаны между собой. В частности, к ним относят:

• трудности при открывании и закрывании рта, его неполное открывание;
• острые боли во время жевания;
• появление посторонних звуков при работе челюстей – хруста и щелчков;
• ощущения сухости и першения в области глотки и корня языка;
• появление сыпи на слизистых оболочках полости рта;
• невралгия тройничного нерва, которая приводит к острым болевым ощущениям, охватывающим одну из сторон лица;
• возникновение приступообразных болей в голове и ушах.

На начальном этапе развития патологии Костена, симптоматика может отсутствовать вовсе.

Лечение

Лечение направлено на устранение основного заболевания и нормализацию функции сустава. В случаях неправильного прикуса применяют ортодонтические методы лечения (см.), зубное протезирование. Если развился привычный вывих, рекомендуются зубные протезы со специальными приспособлениями.

Прогноз

зависит от исхода основного заболевания.

См. также Прикус.

Библиография:

Рабухина Н. А. Распознавание дегенеративных поражений височно-челюстного сочленения методом послойной рентгенографии, Стоматология, № 2, с. 27, 1960; Рубин Л. Р. и Шаргородский Л. Е. Синдром патологического прикуса, там же, № 2, с. 75, 1965; Costen J. В. Syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of temporomandibular joint, Ann. Otol. (St Louis), v. 43, p. 1, 19 34; он же, Mechanism of trismus and its occurrence in mandibular joint dysfunction, ibid., v. 48, p. 499, 1939.

В. Д. Шорин.

Классификация

Синдром Костена имеет четыре стадии развития:

• первая стадия проявляется постепенным сужением суставной щели, расшатанностью связок;
• на второй стадии значительно снижается способность височно-нижнечелюстного сустава к движению, наблюдается окостенение мышелкового отростка нижней челюсти;
• третья стадия характеризуется дегенерацией хрящевого диска и возникновение склероза поверхностей суставов, при этом постепенно теряется подвижность нижней челюсти;
• четвертая стадия характеризуется активным ростом фиброзной ткани, практически полным обездвиживанием нижней челюсти.

Последствия синдрома Костена

Эта патология может приводить к значительным последствиям в работе многих систем организма человека:

• скопление жидкости в суставной полости, как следствие – неплотное прилегание диска к головке и возникновение неприятных звуков при жевании;
• ослабление связок ;
• нарушение пищеварения, являющееся следствием неполноценного переваривания пищи.

Диагностика и лечение

Для диагностики синдрома Костена гнатолог производит визуальный осмотр Пациента, а затем назначает фаланговый тест, тимпанометрию уха и снимок челюстей.

Для лечения патологии используют:

• медикаментозный метод – заключается в назначении обезболивающих и противовоспалительных средств, а так же препаратов, активирующих обмен веществ в тканях. Некоторым Пациентам дополнительно выписываются витаминные комплексы и успокоительные средства;
• физиопроцедуры – электрофорез и УВЧ-терапия;
• хирургическое вмешательство – является довольно рискованным методом и используется исключительно в запущенных стадиях заболевания.

При любом дискомфорте в области челюсти необходимо сразу же посетить гнатолога, чтобы предотвратить развитие такого неприятного заболевания, как синдром Костена.

Диагностика

Для определения синдрома Костена стоматологу необходимо провести ряд обязательных процедур, поскольку присутствие разнообразных симптомов часто усложняют постановку диагноза:

1. Осмотр пациента и выяснение имеющихся жалоб.
2. Фаланговый тест на выявление синдрома Костена. Суть метода заключается в том, что при отсутствии заболевания во время открытия полости рта между зубами противоположных челюстей должны беспрепятственно располагаться фаланги трех пальцев.
   Если это является проблематичным, и в образовавшуюся щель проходит только два пальца, стоматолог делает вывод о наличии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
3. Тимпанометрия уха. Обследование позволяет выявить наличие либо отсутствие патологий среднего уха, чтобы правильно диагностировать заболевание.
4. Рентгенографическое исследование проводится для определения состояния зубочелюстного ряда и имеющихся в нем аномалий строения.
5. Консультация профильных специалистов. Для исключения заболеваний со схожими симптомами может потребоваться осмотр отоларинголога, ортодонта, невропатолога.

Показания к компактостеотомии и техника проведения операции.

В этой публикации смотрите фото протрузии зубов.

Пройдите по ссылке https://orto-info.ru/zubocheliustnye-anomalii/zubov/kolichestva/skuchennost-i-sposobyi-ustraneniya-problemyi.html, если интересуют методики лечения скученности нижнего ряда зубов.

Причины развития

Стоматологи до сих пор не сошлись во мнении, что может спровоцировать развитие синдрома.
Наиболее часто факторами, способствующими развитию заболевания, называют следующие явления:

• неправильная конструкция зубного протеза, вызывающая неравномерное распределение нагрузки в процессе жевания;
• различные травмы челюсти;
• врожденный или приобретенный патологический прикус;
• чрезмерно сильные разовые или постоянные нагрузки на челюстной сустав;
• бруксизм;
• коллагеновые болезни.

К развитию синдрома Костена может привести как совокупность нескольких факторов, так и одна из названных причин.

При обнаружении каких-либо проблем в действии зубочелюстного ряда необходимо проконсультироваться со стоматологом.

Как может соска влиять на прикус ребенка,советы по выбору и использованию.

Читайте здесь все самое важное о мелком преддверии полости рта.

По этому адресу https://orto-info.ru/zubocheliustnye-anomalii/chelyustey/krivaya-ne-prigovor.html мы расскажем о методах исправления кривой челюсти.

Факторы риска

Стоматологи отмечают, что чаще всего развитие синдрома Костена наблюдается у пациентов старше 50 лет. Как правило, вероятность его возникновения у женщин выше, чем у мужчин.

В категорию риска также попадают люди, в анамнезе у которых присутствуют такие проблемы:

• травмы височно-нижнечелюстных суставов;
• неустраненное нарушение строения зубочелюстных рядов;
• отсутствие последних моляров в каждом ряду;
• остеоартроз.

Некоторые стоматологи предполагают, что генетическая предрасположенность также может стать фактором развития патологии, однако, такое допущение не доказано.

В чём заключается проблема

Сустав, соединяющий нижнюю челюсть с основанием черепа, образован головкой нижнечелюстной и ямкой височной кости, поэтому называется височно-нижнечелюстным. Внутри него есть диск, разделяющий полость на два отдела. Благодаря ему, сустав движется в трёх направлениях и осуществляет следующие функции:

• открывание и закрывание рта (движение по фронтальной оси);
• смещение нижней челюсти вперёд и назад (сагиттальное направление);
• боковые движения при жевании (вертикальная ось).

Хотя крайние границы движений нижней челюсти контролируют одна большая и две малые связки, при пережёвывании пищи, разговоре и мимике на сустав ложится слишком большая нагрузка. Из-за этого он может перестать нормально выполнять свои функции, и тогда развиваются различные заболевания. Это может быть артрит, артроз, хронический подвывих нижней челюсти или миофацильный синдром, но чаще возникает отоневрологический синдром.

Отличие здорового сустава от поражённого артрозом

Результаты

Длительность течения заболевания до момента постановки диагноза составляла от 2 мес до 16 лет. Боли в области уха/виска/нижней челюсти характеризовались как ноющие, давящие и иногда стреляющие, провоцируемые жевательной или речевой нагрузкой и купируемые НПВП или местными тепловыми процедурами. Заложенность в ухе носила позиционно-зависимый характер у 12 (27%) больных — по 4 пациента в каждой группе; позиционно-зависимый шум в ухе имелся у 3 (7%) больных в 1-й группе и 1 больного в 3-й группе. Системное головокружение возникало приступообразно, было связано с воздействием сустава на височную кость или миофасциальным триггером в мышцах шеи, несистемное, обусловленное асимметричным тонусом мышц шеи, — с движением головы. Треск в ухе, щелчки в ВНЧС (см. таблицу) при движении нижней челюсти отмечали у всех больных.

Жалобы и объективные симптомы обследованных пациентов до и после лечения
Примечание. * — различия достоверны по сравнению с 1-й и 2-й группами (p<0,05).

Пусковым фактором развития КВС у 24 (53%) больных явились различные стоматологические пособия (экстракция, реставрация зубов, установка пломб, брекет-систем, коронок или имплантатов), осуществленные в сроки от 2 нед до 6 мес до дебюта заболевания. Частым триггером КВС отмечена острая психотравмирующая ситуация с негативным эмоциональным фоном в дальнейшем (n=10; 22%).

Патологии внутреннего или среднего уха не выявлено ни у одного больного, у 17 (38%) отмечено одно- или двустороннее нарушение проходимости слуховой трубы. Скрытый одно- или двусторонний асимметричный спонтанный горизонтальный нистагм выявлен у 36 (80%) больных (см. таблицу). Обследование позволило зарегистрировать у всех больных одно- или двусторонний асимметричный горизонтальный нистагм. При МРТ головного мозга не выявлено очаговых изменений в вестибулярных нервах и ядрах, мозжечке и мостомозжечковом углу.

Неврологический осмотр не выявил двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функций черепных нервов. Координаторные пробы все пациенты выполняли уверенно, однако в пробе Ромберга 11 (24%) больных были неустойчивы, при пробах с поворотами головы неустойчивость зарегистрирована у 17 (38%). Мануальное тестирование позволило выявить болевые триггеры в мышцах шеи и жевательной мускулатуре у всех пациентов (см. таблицу), а триггеры, компрессия которых вызывала появление ушного шума, изменение его интенсивности или тональности, головокружение системного или несистемного характера, обнаружены у 21 (47%) и 27 (60%) обследованных соответственно. В 16 (36%) случаях определен восходящий или смешанный тип постуральной дисфункции, в связи с чем пациентам выполнено индивидуальное ортезирование стоп.

В результате проведенного курса лечения в 1-й группе отмечено снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ, уменьшение частоты возникновения ушного шума при сохранной интенсивности, головокружения и нистагма, признаков дисфункции ВНЧС (все различия достоверны, р<0,05) (см. таблицу). Были инактивированы все виды мышечных триггеров, но степень дезадаптации, связанной с головокружением, и личностная тревожность существенно не изменились. Симптоматика возобновлялась через 1,5—2,5 мес, что, по-видимому, определялось сохраняющимися патологическими соотношениями элементов ВНЧС и окклюзионного несоответствия зубных рядов.

Во 2-й группе терапия приводила к уменьшению интенсивности болевого синдрома (см. таблицу), тиннитуса и головокружения, признаков дисфункции ВНЧС, однако в меньшей степени, чем в 1-й группе. Сохранялись болевые мышечные триггеры, а также триггеры, связанные с шумом в ухе и головокружением. Скрытый спонтанный нистагм выявляли с прежней частотой, в то же время нистагм при проведении теста со встряхиванием головы регистрировали в 2 раза реже, чем до лечения. Степень дезадаптации, личностная и ситуационная тревожность сохранялись практически на исходном уровне. Достижению эффекта препятствовало сохранение гипертонуса жевательной мускулатуры.

Комбинированное лечение в 3-й группе позволило добиться существенных результатов, достоверно отличающихся не только от исходного уровня, но и от итоговых показателей в 1-й и 2-й группах (см. таблицу): у всех 15 пациентов купированы лицевая и околоушная боль и головокружение, регрессировал спонтанный нистагм, полностью инактивированы все типы триггеров в жевательной мускулатуре. Лишь у 1 пациента сохранялись тиннитус (меньшей интенсивности, чем до лечения) и нистагм при пробе с встряхиванием головы, в этом случае оставались признаки дисфункции ВНЧС. До нормальных значений уменьшились степень дезадаптации, связанной с головокружением, и ситуационная тревожность (p<0,05).

По данным контрольной МРТ ВНЧС, в 1-й группе не было зарегистрировано изменений состояния ВНЧС. Во 2-й группе полное восстановление соотношений суставных структур было достигнуто в 3 (20%) случаях, частичное — в 8 (53%); и лишь в 3-й группе полный эффект был достигнут у 14 (93%) пациентов.

Цена

Стоимость устранения синдрома Костена зависит от степени тяжести патологии и способов лечения:

Большая разбежность цен объясняется расположением клиники, профессионализмом персонала и средней стоимостью подобных услуг в различных городах страны.

Дополнительная информация об аномалии височного сустава представлена в видеоматериале.