Наибольшую популярность получила классификация оттисков по Е.И. Гаврилову. В ее основу были положены следующие основные принципы. 1. Принцип последовательности лабораторных и клинических приемов изготовления протезов. На этом основании различают оттиски предварительные (ориентировочные) и окончательные. Предварительные оттиски снимают стандартной ложкой. По ним отливают диагностические модели челюстей, позволяющие изучить взаимоотношения зубных рядов, альвеолярных гребней беззубых челюстей, рельеф твердого неба и другие особенности, имеющие значение для постановки диагноза, составления плана подготовки полости рта к протезированию и самого плана протезирования. Эта же методика позволяет определить приблизительно границу протезного ложа и изготовить индивидуальную ложку. По окончательным оттискам отливают рабочую модель.
2. Способ оформления краев оттиска, позволяющий протезу иметь замыкающий круговой клапан, обеспечивающий ту или иную степень его фиксации. В соответствии с этим различают анатомические и функциональные оттиски. По методу оформления краев Е.И. Гаврилов подразделяет функциональные оттиски, оформленные при помощи: а) пассивных движений; б) жевательных и других движений; в) функциональных проб. Между анатомическими и функциональными оттисками четкой границы провести нельзя. По существу, чисто анатомических оттисков нет. Получая оттиск стандартной ложкой, при формировании его края всегда пользуются функциональными (правда, недостаточно обоснованными) пробами. С другой стороны, функциональный оттиск представляет негативное отображение анатомических образований (небный валик, альвеолярный бугор, поперечные небные складки и др.), не изменяющих своего положения во время движений нижней челюсти, языка и функции других органов. Поэтому совершенно закономерно, что функциональный оттиск имеет признаки анатомического, и наоборот. 3. Степень давления или степень отжатия слизистой оболочки.
По степени ее отжатия функциональные оттиски делятся на:
1) компрессионные или полученные под давлением, которое может быть произвольным, жевательным, дозированным;
2) дифференцированные (комбинированные);
3) декомпрессионные или полученные при минимальном давлении.
При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует снимать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой.
Индивидуальные ложки могут быть изготовлены из: 1) металла (стали, алюминия) методом штамповки; 2) пластмассы: а) базисной (фторакса, этакрила, ярокрила) методом полимеризации; б) быстротвердеющей (редонта, протакрила) методом свободной формовки;
в) стандартных пластмассовых пластинок АКР-П; г) светоотверждающей пластмассы; 3) гелиоотверждаемых материалов с полимеризацией в специальных камерах или с использованием гелиолампы; 4) термопластических слепочных масс (Стенс); 5) воска. Индивидуальные ложки изготовливают лабораторным путем или непосредственно при больном.
Изготовление индивидуальной ложки из пластмассы лабораторным путем.
В этом случае стандартной ложкой снимают анатомический слепок и по нему отливают гипсовую модель. На модели зубной техник наносит границы будущей индивидуальной ложки. На верхней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя до самой глубокой точки ее свода на 1-2 мм. С дистальной стороны она перекрывает верхнечелюстные бугры и проходит по линии «А» позади небных ямок на 1-2 мм. На нижней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя на 1-2 мм до самой глубокой точки ее свода, обходя при этом тяжи и уздечку губы. В ретромолярной области она располагается позади слизистого бугорка, перекрывая его на 1-2 мм. С язычной стороны граница ложки перекрывает участок, соответствующий ретроальвеолярной области (безмышечному треугольнику), не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства на 1-2 мм и огибая уздечку языка. Из вышесказанного видно, что и на верхней, и на нижней челюсти граница индивидуальной ложки проходит на 2-3 мм меньше границ протеза. Это делают для того, чтобы осталось место для слепочного материала. Вытесненным слепочным материалом формируют края оттиска. И, наоборот, дистальные границы ложки должны быть больше границ протеза для того, чтобы анатомические образования, являющиеся ориентирами дистального края протеза, хорошо отпечатались при снятии оттиска.
После нанесения границ зубной техник покрывает модель изоляционным лаком «Изокол» и приступает к изготовлению индивидуальной ложки из быстротвердеющей или базисной пластмассы. Для изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы замешивают нужное количество материала до тестообразной стадии и делают из него пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков плас делают ручку перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины, почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска, когда будут удерживать его на челюсти После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и карборундовыми головками (индивидуальную ложку не полируют), следя за тем, чтобы края ложки соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, т.к. при более тонком крае трудно получить объемность края оттиска. Индивидуальную ложку можно изготовить из базисной пластмассы методом полимеризации. Для этого разогретую пластинку воска плотно обжимают по модели, придавая ей форму слепочной ложки, излишки воска срезают шпателем по отмеченным границам. Восковую форму ложку гипсуют в кювету обратным способом и заменяют воск пластмассой. При изготовлении ложки из пластмассы АКР-П стандартные пластинки размягчают в горячей воде и обжимают по модели. Излишки срезают ножницами после размягчения соответствующего участка. Ручку изготавливают из обрезков материала и приклеивают к ложке горячим шпателем (пластмасса от тепла расплавляется и сваривается).
Индивидуальные ложки из пластмассы относятся к жестким ложкам. Они могут быть использованы, равно как и ложки из термопластических масс, для снятия компрессионных слепков. Преимущества и недостатки индивидуальных пластмассовых оттискных ложек. Пластмассовые ложки — жесткие, не деформируются в полости рта, но, как и любые ложки, изготовленная лабораторным путем (в два посещения), требуют последующей коррекции в полости рта. Кроме этого, ложки, изготовленные таким образом, дает измененное отображение мягких тканей, т.к. они сдавлены и растянуты во время получения анатомического слепка.
Восковые индивидуальные ложки на верхнюю и нижнюю челюсть
Индивидуальные ложки из воска можно изготовить как лабораторным путем, так и непосредственно в полости рта. Восковые ложки по методу ЦИТО изготавливаются в одно посещение непосредственно на челюсти протезируемого. Такие ложки являются более точными, чем индивидуальные, изготовленные по анатомическому слепку, т.к. они отображают мягкие ткани протезного ложа в состоянии покоя. Недостатком таких ложек является то, что мягкий воск деформируется во время припасовки в полости рта и при снятии оттиска (не выдерживает давления), поэтому восковой ложкой можно только снимать является декомпрессионные оттиски. Индивидуальные ложки, независимо от того, каким методом и из какого материала они были изготовлены, должны быть припасованы в полости рта. Правильно припасованная ложка присасывается к челюсти и не отстает от нее при движениях губ и щек. В нашей стране широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб Гербста. Функциональные пробы Гербста рекомендуются при припасовке индивидуальных ложек и получении функциональных оттисков.
На нижней челюсти используют пять проб:
1) глотание и широкое открывание рта;
2) движение языка в стороны по красной кайме верхней и нижней губ;
3) дотрагивание кончиком языка до щек при полузакрытом рте;
4) движение кончика языка вперед за пределы губ по направлению к кончику носа;
5) вытягивание губ вперед. На верхней челюсти используют три пробы:
1) широкое открывание рта;
2) присасывание щеки;
3) смещение губ вперед (вытягивание).
Получение функционального оттиска.
После припасовки индивидуальной ложки приступают к получению функционального оттиска.
Получение оттиска состоит из следующих этапов:
1) припасовка индивидуальной ложки;
2) нанесение слепочной массы на ложку;
3) введение ложки с массой в полость рта;
4) формирование краев оттиска и проведение функциональных проб;
5) выведение оттиска и его оценка. Следует принять за правило, что функциональный оттиск, обеспечивающий хорошую фиксацию протеза, можно получить только в том случае, если на анатомическом оттиске отражены все структуры протезного поля и некоторые функциональные особенности тканей, окружающих протезное ложе. При получении функционального оттиска они только уточняются. Различают разгружающие или декомпрессионные и компрессионные оттиски. Обычно ценность компрессионного или разгружающего оттиска связывают с фиксацией протеза и его воздействием на слизистую оболочку протезного ложа. Однако ценность той или иной методики снятия оттиска определяется влиянием протеза на течение процесса атрофии альвеолярного отростка. Разгружающие (декомпрессионные) оттиски получают без давления или при минимальном давлении оттискной массы на ткани протезного ложа. Недостатком разгружающего оттиска является то, что буферные зоны твердого неба не подвергаются сжатию, и все давление от протеза передается на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию.
При получении декомпрессионного оттиска слепочный материал должен без искажения отражать каждую деталь слизистой оболочки полости рта так, чтобы микрорельеф базиса протеза точно соответствовал структуре поверхности протезного ложа. Поэтому такие оттиски можно получить лишь при помощи оттискных масс, обладающих высокой текучестью и не требующих для снятия оттиска большого усилия. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой вязкости: экзафлекс, ксантопрен, альфазил, а также цинкоксидэвгеноловые пасты. Оттиск, получаемый при использовании жидкого гипса (по Брахману), обычно обеспечивает именно такое восприятие рельефа поверхности тканей протезного ложа. Некоторые авторы полагают, что если в оттискной ложке просверлить несколько отверстий для оттока излишков слепочного материала, то тем самым можно уменьшить давление слепочной массы на слизистую оболочку. Известно, что фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, является слабой, но они могут быть использованы при наличии определенных показаний.
К таким показаниям относятся:
1) значительная или полная атрофия альвеолярных отростков и слизистой оболочки;
2) повышенная чувствительность слизистой оболочки;
3) равномерно податливая слизистая оболочка протезного ложа. Компрессионные оттиски рассчитаны на использование податливости слизистой оболочки, поэтому их снимают при большом давлении, обеспечивающем сжатие буферных зон. Когда говорят о компрессионном оттиске, то в первую очередь имеют в виду сжатие сосудов протезного ложа. Уменьшение объема ткани, ее вертикальная податливость находятся в прямой зависимости от степени наполнения сосудистого русла. Применение компрессионных оттисков рекомендовано при наличии рыхлой слизистой оболочки, обладающей хорошей податливостью.
Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, не нагружает альвеолярный гребень; вне жевания он опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. При жевании под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются от крови, протез несколько оседает и передает давление не только на буферные зоны, но и на альвеолярную часть. Таким образом, альвеолярный отросток разгружается, чем и предупреждается его атрофия. Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, обладает хорошей фиксацией, т.к. податливая слизистая оболочка клапанной зоны находится в более тесном контакте с краем протеза. Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения такого оттиска необходимо соблюдать определенные условия:
1) нужна жесткая ложка;
2) снятие оттиска должно проводиться при помощи массы с низкой текучестью или термопластической массы;
3) компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление). Но более удобно и правильно снимать компрессионный оттиск под жевательным давлением мышц, поднимающих нижнюю челюсть, т.е. под давлением прикуса, которое создается самим пациентом, либо с помощью специальных приборов, позволяющих создать строго определенное давление (дозированное) с учетом индивидуальных особенностей тканей протезного ложа и жевательной мускулатуры. Для получения функционального оттиска пользуются термопластическими массами, такими как дентофоль, отрокор, ортопласт и др.
Удобство применения термопластических масс объясняется следующими их свойствами: 1) они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет провести функциональные пробы, необходимые для получения качественного оттиска;
2) во время снятия оттиска у них всегда одна и та же консистенция; 3) они не растворяются в слюне; 4) равномерно распределяют давление; 5) позволяют неоднократно вводить оттиск в полость рта и проводить коррекцию, т.к. новые порции массы сливаются со старыми порциями, не деформируя оттиск. Однако термопластические массы обладают определенными недостатками. К ним относятся: неточный отпечаток вследствие низкой текучести; деформация при наличии ретенционных пунктов. При охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут деформироваться при выведении из полости рта. Следует признать, что при использовании вышеперечисленных методов получения оттиска в ряде случаев не удается обеспечить полного функционального отражения протезного поля. Ткани протезного поля и окружающих его активных мышц неодинаковы по рельефу, относительному объему, физиологическому статусу во время жевания или разговора, а также в течение суток. Большое влияние на состояние протезного ложа и окружающих его мышц оказывает также физическое и эмоциональное состояние человека. Какой бы метод снятия оттиска не был применен, в последующем необходимы дальнейшее приспособление базиса протеза к тканям протезного поля, соотношениям зубных рядов и силе жевательного давления, а также адаптация больного и припасовка протеза на протяжении определенного времени. Большое разнообразие встречающихся клинических условий для протезирования обусловливает необходимость использования дифференцированного оттиска. Следует исходить из общего положения о том, что единого метода, показанного во всех случаях, не существует. В связи с этим способ получения оттиска в каждом конкретном случае необходимо выбирать с учетом возраста больного, конституциональных и индивидуальных особенностей тканей челюстей, т.е. во всех случаях необходим дифференцированный подход. В тех случаях, когда ткани протезного ложа на разных участках не одинаковы по своему рельефу и строению, следует учитывать биофизические свойства каждого из элементов протезного ложа. При получении оттиска ткани, обладающие выраженными рессорными свойствами, должны находиться под большей нагрузкой, в то время как ткани разгруженных зон (в области торуса, резцового сосочка и пр.) не должны быть чрезмерно нагружены. Избирательное давление на подлежащие ткани в зависимости от их анатомических и функциональных особенностей и биофизических свойств может иметь значение в связи с необходимостью предотвратить преждевременную атрофию мягких и костных тканей беззубых челюстей путем перераспределения жевательного давления базиса протеза. Следовательно, в зависимости от анатомо-физиологических особенностей протезного ложа можно получать отображение слизистой оболочки в различных функциональных состояниях. При этом разгружающие слепки рекомендуется получать при тонкой, атрофичной и при избыточно податливой («болтающийся» гребень) слизистой оболочке. Компрессионные слепки показаны при рыхлой, хорошо податливой слизистой оболочке. Лучшего эффекта можно достичь, только применяя дифференцированные слепки, полученные с разной степенью компрессии слизистой оболочки, с учетом ее податливости в различных участках протезного ложа.
Выбор оттискного материала чрезвычайно важен при изготовлении всех видов конструкций зубных протезов. Он должен быть основан на соответствии свойств материала технике получения оттиска, избранной врачом в данной клинической ситуации.
Для начала мы обязаны дать несколько основополагающих определений, позволяющих в дальнейшем обсуждать столь важную тему.
Оттиск — негативное (обратное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.
Протезное ложе — комплекс органов и тканей, находящихся в непосредственном контакте с зубным протезом (Е.И.Гаврилов). Понятие протезного поля включает в себя также ткани челюстно-лицевой области, находящиеся в зоне опосредованного действия протеза.
По оттиску отливается модель, которая повторяет анатомические образования в полости рта и является позитивным отображением протезного ложа (рис.1). Модели имеют различное назначение.
Рис.1. Оттиск — негативное отображение протезного ложа, модель – позитивное.
Рабочие модели служат непосредственно для изготовления ортопедических конструкций. Они должны быть отлиты из прочного гипса и максимально точно воспроизводить протезное ложе.
Диагностические модели служат для уточнения диагноза в сложных клинических ситуациях, планирования лечения.
Контрольные модели необходимы для оценки эффективности проводимого лечения.
Вспомогательные модели нужны для отображения зубов-антагонистов, полноценного воспроизведения клинической ситуации в полости рта.
В зависимости от назначения модели, клинических условий в полости рта, необходимого уровня воспроизведения деталей протезного ложа, выбирают тот или иной вид оттиска (рис.2).
Рис.2.Классификация оттисков.
Анатомические оттиски являются статическим отображением протезного ложа и окружающих его тканей. Их получают при изготовлении всех видов ортопедических конструкций. В процессе снятия анатомического оттиска мягкие ткани, ограничивающие края оттиска, находятся в покое. Для получения анатомических оттисков используют как стандартные, так и индивидуальные ложки.
Функциональные оттиски снимают при изготовлении съемных протезов, когда нужно обеспечить их фиксацию методом функциональной присасываемости с созданием клапанной зоны. При этом используются жесткие индивидуальные ложки, тщательно припасованные в полости рта. В процессе снятия функционального оттиска, необходимо активное и пассивное формирование его краев мягкими тканями, находящимися в процессе функции.
По степени давления, оказываемого оттискным материалом на ткани протезного ложа, оттиски подразделяются на:
а) o компрессионные б) o разгружающие в) o дифференцированные
Выбор степени мукокомпрессии зависит от особенностей слизистой оболочки полости рта:
- В большинстве случаев рекомендуется снимать дифференцированные оттиски, так как в разных участках протезного ложа податливость слизистой оболочки, как правило, различная.
- Участки декомпрессии создают в зонах с атрофированной или излишне податливой слизистой оболочкой, а также при наличии «болтающегося гребня» — альвеолярного отростка, лишенного костной основы.
- При наличии слизистой оболочки с равномерным умеренно выраженным подслизистым слоем показаны компрессионные оттиски.
Различная степень компрессии достигается путем создания перфораций в оттискной ложке, а также использования оттискных материалов с разными мукокомпрессионными свойствами.
Требования к качеству оттиска:
- Качественный оттиск должен точно отображать все элементы протезного ложа и прилегающих к нему тканей. Это необходимо для четкого определения границ протезного ложа и формирования адекватного края протеза.
- На поверхности оттиска не должно быть пузырьков, пор, оттяжек и других дефектов.
- Отображение зубного ряда или альвеолярного отростка в оттиске должно располагаться посредине между бортами ложки.
- Края оттиска должны быть четко оформленными.
<<�назад
