Закись азота в стоматологии для лечения зубов у детей: отзывы, противопоказания

Как применяется закись азота в стоматологии?

Закись азота, или веселящий газ, как его называют в народе, был изобретен еще в конце XVIII века физиком Джоном Пристли. Долгое время изобретению не могли найти применения: газ с выраженным сладковатым вкусом на первый взгляд был абсолютно бесполезен, однако имел ряд интересных свойств. После вдыхания человек становился веселым, расслабленным и испытывал чувство, похожее на опьянение. Как это обычно случается, довольно быстро появились поклонники этого газа, а точнее, его эффектов. Закись азота использовали клоуны и цирковые артисты, чтобы дополнительно завести и рассмешить публику. Со временем открылось и еще одно интересное свойство: находясь под воздействием веселящего газа, люди словно не чувствовали боли и относились к ней вполне спокойно. Стоматолог Гораций Уэллс первым придумал использовать закись азота при лечении зубов. Несмотря на то, что первые опыты дали положительные результаты, публичные эксперименты оказались неудачными, а в одном случае пациент и вовсе чуть не умер. Его коллега Уэллс Мортон был более удачлив в применении закиси азота, поэтому именно он считается пионером в этой области. Разумеется, в прошлом формула газа и дозировка были далеки от совершенства, поэтому лечение с применением закиси азота было не столь прогнозируемым. В современном варианте седация закисью азота осуществляется с конца 40-х годов. Именно тогда врачи стали добавлять в смесь кислород и использовать специальные приборы, в том числе баллоны, ротаметр и маску.

Седация закисью азота: новые взгляды на эффективный метод

Смесь закиси азота и кислорода (N2O/O2) является полностью безопасной и успешно используется на протяжении уже более 160 лет для купирования болевых и тревожных ощущений. В начале 1800-х годов стоматолог Horace Wells посвятил всю свою жизнь распространению закиси азота как в общемедицинской, так и в стоматологической практике. Из-за того, что он пропагандировал применение закиси азота с целью контроля болевых ощущений, посмертно он получил звание «Первооткрывателя анестезии». С того времени метод седации закисью азота стал одним из наиболее распространенных в стоматологической практике, кроме того, его начали использовать в качестве премедикации в начале проведения процедуры общей анестезии.

Очень часто стоматологические пациенты обращаются за помощью уже с наличием определенных признаков боли или тревоги. Причем ощущение тревоги может быть связано непосредственно с самим посещением стоматолога. Следовательно, врачу приходиться купировать сразу этих два ощущения, поскольку они являются взаимосвязанными. Применение смеси закиси азота и кислорода при минимальных затратах позволяет эффективно и безопасно разобраться с эмоционально трудными клиническими ситуациями в стоматологической практике. В данной статье мы опишем основные характеристики закиси азота, показания к применению смеси N2O / O2, а также проанализируем основные факты и мифы, связанные с продолжительным действием закиси азота на организм, биологические эффекты данного газа, и подходы к минимизации риска контаминации пространства стоматологического кабинета посредством N2O.

Преимущества

Седация закисью азота/кислородом (N2O / O2) предлагает ряд преимуществ по сравнению с другими методами седации или альтернативными фармакологическими препаратами. Свойства закиси азота позволяют данному газу не только облегчать боль, но одновременно и уменьшать чувство беспокойства. Однако данное действие является ограниченным и наблюдается на протяжении короткого периода времени. Седацию азотом также можно использовать и при лечении пациентов с бронхиальной астмой, в таком случае роль газа сводиться лишь к тому, что он позволяет минимизировать действие провоцирующих стресогенных факторов. Закись азота можно титровать, что означает, что пациенту можно вводить дополнительные дозы в течение определенного времени, пока не будет достигнуто желаемого уровня седации. Выведение газа из организма происходит почти с той же скоростью, что и его накопление. Самая большая часть введенного газа выводиться через легкие в течении нескольких минут после прекращения его подачи и начала дыхания чистым кислородом. Способствовать выведению закиси азота из организма можно и посредством дыхания обычным воздухом, однако данная манипуляция займет несколько больше времени. Смесь N2O / O2 можно безопасно использовать среди пациентов всех возрастных групп. Кроме своих основных действий он позволяет еще и несколько подавить рвотный рефлекс, формируя, таким образом, условия для проведения рентгенологических обследований и получения оттисков. Существует лишь несколько противопоказаний к использованию закиси азота в стоматологической практике, поскольку его воздействие на организм человека в общем плане является скорее нейтральным, нежели негативным.

Противопоказания

В некоторых ситуациях применения седации смесью N2O/O2 следует отложить или избежать. При планировании проведения седации всегда следует обратиться за консультацией к Вашему лечащему врачу. Ниже приведены условия, при которых пациенту крайне необходимо проконсультироваться с врачом до проведения седации, а при невозможности проведения консультации – отложить процедуру до тех пор, пока нижеописанные условия не будут полностью купированы.

Применение лекарственных препаратов в течение первого триместра беременности является не рекомендованным, следовательно, необходимо избежать воздействия и закиси азота. Проводить какие-либо стоматологические вмешательства рекомендовано во втором триместре. Аналогично с полной безопасностью смесь закиси азота и кислорода можно применять во втором и третьим триместре беременности, но, конечно же, после консультации с Вашим лечащим врачом.

При инфекции верхних дыхательных путей (например, при синусите) часто отмечается заложенность носа, из-за которой газ попросту может не попасть в дыхательную систему. В подобных случаях к седации лучше приступать после разрешения основного заболевания. Проблемным является применение смеси N2O/O2 в случаях эмфиземы и хронического бронхита, при этих нарушениях применение седации запрещено по причине невозможности обеспечения надлежащей проходимости дыхательных путей. При наличие хронического обструктивного заболевания легких использование седации возможно только после консультации у своего лечащего врача. Учитывая, что закись азота характеризуется расширяющимися свойствами, его применение ограничено в случаях активного кистозного фиброза. Аналогично нежелательно использовать закись азота после оперативных офтальмологических манипуляций. Определенные осложнения после седации могут развиться у пациентов после восстановления барабанной перепонки. В результате феномена расширения газа осложнения при использовании закиси азота прогнозировано могут отмечаться у пациентов с пневмотораксом или запором.

С другой стороны, пациенты с подобными патологическими состояниями редко обращаются за стоматологической помощью до окончания лечения вышеупомянутых нарушений. У больных, принимающих блеомицина сульфат в качестве препарата для лечения определенных типов рака, повышается риск развития легочного фиброза. Подобный исход связан не так с влиянием закиси азота, как с влиянием самого кислорода (в концентрации более 30%). Но такие ситуации (использования блеомицина и проведение седации одновременно) являются скорее исключениями. По данным литературы, после выполнения пневмоэнцефалографии отмечается повышение внутричерепного давления за счет того, что закись азота замещает молекулы нитрогена. Таким образом, после проведения пневмоэнцефалографии процедуру седации закисью азота следует отложить, как минимум, на неделю. Следует крайне осторожно подходить к седации при психологических заболеваниях, и исключить возможность проведения данной манипуляции, когда пациент находится под действием наркотиков. Также нежелательно проводить седацию среди пациентов, не полностью понимающих суть манипуляции из-за нарушения сознания (например, при болезни Альцгеймера), а также среди пациентов, принимающих психотропные препараты. Но при этом следует помнить, что кроме седации закисью азотом, существуют еще и другие ее варианты, которые могут быть использованы в вышеупомянутых ситуациях.

Исходя из нашего опыта, мы также рекомендуем избегать седации закисью азота у пациентов, с которыми Вы не можете нормально общаться из-за языкового барьера, а также у пациентов, страдающих клаустрофобией, которым сложно одеть и удерживать маску в одном положении. Крайне важно, чтобы врач, проводящий седацию, был ознакомлен со всей доказательной информацией, касающейся аспектов реализации данной манипуляции.

Научно обоснованные исследования

Доказательная база является необходимой составляющей для реализации эффективного стоматологического лечения. В литературе отмечается несколько сообщений о действии закиси азота в качестве профессионального фактора риска. Исторически сложилось так, что действие закиси азота связывали со многими нарушениями, начиная от врожденных дефектов и заканчивая неоплазматическими поражениями. Однако последние исследования указывают на то, что низкие концентрации закиси азота, по типу таковых, которые были зарегистрированы в условиях стоматологического кабинета, являются полностью безопасными для врачей-стоматологов. Необходимо также отметить эффективность и безопасность новых типов аппаратов, применяемых для процедуры седации закисью азота. Из 800 стоматологических публикаций, в которых обсуждались влияние оксида азота, и которые были опубликованы в период до 1995 года, лишь около 25 соответствуют необходимым параметрам надежности и валидности. Многие из вышеупомянутых исследований проводились по дизайну ретроспективных, который сам по себе является не слишком статистически надежным, если в необходимой степени не придерживаться всех методологических критериев. Первое исследование закиси азота как профессионального фактора риска было опубликовано в 1967 году: русский исследователь указывал на проблемы с репродуктивной функцией, которые отмечались среди врачей-анестезиологов работающих в непосредственном контакте с данным газом. Аналогичные публикация были представлены и в США в конце 1970 – в начале 1980 годов. Но с тех пор методы хранения, поставки, дозировки и использования закиси азота существенно усовершенствовались. В нынешнее время все подобные системы работы с газами оснащены еще и специальными блоками забора и очистки окружающего воздуха от следов закиси азота. Кроме того, на рынке продолжают появляться уже совсем новые системы подачи закиси азота в качестве седативного агента, которые концептуально отличаются от старых аналогов.

В одном авторитетном исследовании от 1985 года Sweeney и коллеги использовали крайне чувствительную методику подавления дезоксиуридина, которая позволяла идентифицировать критические уровни концентрации закиси азота. Так вот, исходя из полученных результатов, видимый биологический эффект воздействия закиси азота наблюдается только при его концентрации в 1800 частиц на миллион (ppm). До сегодня не зарегистрировано ни одного клинически подтвержденного случая негативного биологического влияния оксида азота в рабочих стоматологических условиях при тех низких уровнях газа, которые отмечаются в воздухе во время и после проведения процедуры седации.

Биологические эффекты

Наиболее значимым биологическим эффектом, связанным с воздействием закиси азота, является его способность инактивировать витамин B12. Этот механизм влияет на фермент, называемый метионинсинтетазой. Метионинсинтетаза, в свою очередь, имеет важное значение для производства ДНК. Нарушения в развитии плода были обнаружены у животных, которые подвергались воздействию 60% закиси азота на протяжении 24 часов в сутки в течение 12 дней. Негативное хроническое влияние закиси азота на репродуктивную функцию человека было обнаружено лишь в условиях некорректно проведенных исследований, субъекты которых подвергались действию высоких концентраций газа при полном отсутствии очистки рабочих помещений. Что же касается нарушений синтеза ДНК, то подобный риск ассоциирован только с женщинами в период беременности, или с женщинами, планирующими забеременеть. Как бы там ни было, лучше всего знать точные уровни закиси азота в помещении перед тем, как начинать в них какую-либо трудовую деятельность. Токсичное влияние оксида азота на организм человека является предметом дискуссии в современной научной литературе. Несмотря на это, имеющиеся данные свидетельствуют о полной безопасности газа при его использовании в ограниченных терапевтических дозах. Неврологические симптомы поражений, связанные с влиянием закиси азота, включают онемение, покалывание, в отдельных случаях — парестезию конечностей, неуклюжесть, замедленную походку, изменение рефлексов и ослабление мышц. Логично, что выраженность данных нарушений ассоциированы с длительностью и дозой воздействия закиси азота. Описанные в литературе случаи передозировки оксидом азота предполагали воздействие газа на протяжении нескольких часов в день в течение двух недель подряд. При этом, некоторые люди, подвергавшиеся хроническому влиянию закиси азота, свидетельствуют о разрешении симптомов после прекращения действия газа, а некоторые – о постоянном характере таковых.

Контроль концентрации

Национальный институт безопасности и гигиены труда (NIOSH) и Американская конференция специалистов по промышленной гигиене (ACGIH) сыграли важную роль в разработке рекомендаций относительно пороговых уровней оксида азота в ходе трудовой деятельности человека на протяжении 8-часового трудового дня. В 1977 году эти организации установили предельные уровни концентрации оксида азота для медицинских работников. Было установлено, что в операционных и стоматологических кабинетах концентрация закиси азота не должна превышать 25 и 50 частиц на миллион соответственно. Эти уровни были установлены на основе результатов предварительно проведенных исследований Bruce, Bach, and Arbit, а также с учётом характеристик используемого оборудования. Данные критические уровни концентрации являются актуальными и на сегодняшний день. Администрация по охране труда и технике безопасности (OSHA) — это организация, которая уполномочена обеспечивать соблюдение этих рекомендуемых уровней; однако из-за разногласий относительно уместности таковых, OSHA признает, что подобные ограничения в концентрации желательно бы повторно валидировать.

Чтобы решить несколько актуальных вопросов, касающихся закиси азота, в октябре 1995 года Советом по научным вопросам Американской ассоциации стоматологов было созвано совещание. На нем были представлены сразу несколько заинтересованных сторон, включая уважаемых экспертов в этой области, преподавателей, производителей и государственных чиновников. Был сделан вывод, что истинный рекомендуемый предел воздействия закиси азота, не может быть однозначно установлен. Sweeney и коллеги предложили в качестве пограничного использовать уровень концентрации в 400 частиц на миллион. По их мнению, данный уровень является наиболее часто достижимым, и он гораздо ниже уровня в 1800 частиц на миллион, при котором впервые был зарегистрирован биологический эффект действия закиси азота. В других странах в качестве пограничных были приняты следующие показатели воздействия оксида азота: от 25 частиц на миллион в Франции и Дании, до 100 частиц на миллион в Швеции и Германии.

Оценка уровня концентрации закиси азота

Для того, чтобы определить присутствуют ли следы оксида азота в помещении, необходимо объективно измерить его уровень в показателях частиц на миллион. Для этого используют прибор – инфракрасный спектрометр, который позволяет установить концентрацию не только оксида азота, но и других газов в показателях частиц на миллиард (ppb). Покупать его целенаправленно, конечно же, смысла нет, но его можно арендовать или непосредственно у производителя, или же в местной больнице. Кроме того, спектрометр позволяет обнаружить участки утечки газа из содержащих его емкостей. Другой подход к оценке концентрации оксида азота состоит в определении количества его воздействия на организм человека на протяжении определённого периода времени. Для этого измерительное устройство просто одевают, как, например, дозиметр, и носят с собой на протяжении нескольких часов. Таким образом, определяют средневзвешенный по времени показатель (TWA) поглощения закиси азота по его количеству в собирательной емкости измерительного прибора.

Минимизация риска контаминации

Крайне важно уделять должное внимание мерам, направленным на уменьшение риска контаминации закисью азота. Утилизация следов газа может обеспечиться до, во время и после его использования в стоматологических целях. Утечка незначительных количеств закиси может происходить в области всех соединений оборудования, независимо от специфики использования переносных или стационарных аппаратов. Во избежание этого производители рекомендуют проводить периодический контроль используемого оборудования. Каждый производитель предоставляет необходимую информацию относительного того, с какой периодичностью нужно проводить контрольные измерения, в среднем – это дважды в год. Используя обычные мыло и воду, можно достаточно просто установить проблемные участки с точки зрения утечки газа в используемой системе. Кроме того, крайне важно обеспечить надежное функционирование систем экскавации остатков газа, которые образовываются вне носовой трубки в процессе его подачи.

Необходимо также помнить, что закись азота может попасть в организм врача не только по причине неполадок системы, но также непосредственно от пациента. Для минимизации подобного эффекта крайне важно ограничить разговор с пациентом во время манипуляции, ведь газ, который он вдыхает с легкостью выходит через ротовую полость. Кроме того, необходимо обеспечить плотную фиксацию маски с учетом ее надлежащего размера. Иногда же все, что требуется для плотного прилегания маски, – это просто сформировать необходимый изгиб проводящей трубки. Несмотря на то, что закись азота значительно тяжелее воздуха, и даже при его распространении вне маски и трубки, он сразу же «падает» на пол, данный газ еще и крайне экспансивный по своей природе. Другими словами, он очень быстро и легко распространяется по всей площади поверхности. С другой стороны, парциальное давление закиси азота в 31 раз больше такового у воздуха, что увеличивает шанс его попадания в дыхательные пути врача до того, как он достигнет поверхности пола в случаях подтекания.

Рекомендации по контролю примесей закиси азота в воздухе рабочего помещения

Ниже приведен список рекомендаций и профилактических мер, направленных на минимизацию уровня контаминации закисью азота в условиях стоматологического кабинета.

Необходимо предварительно установить базовые значения концентрации закиси азота в клинике и окружающем воздухе при помощи инфракрасного спектрофотометра.
Для оценки воздействия газа на персонал рекомендовано использовать приборы для измерения взвешенных во времени показателей.
Каждые 2 года отправляйте оборудование производителю для текущего обслуживания и оценки.
Обеспечить визуальный контроль за целостностью проводящих трубок и резервуаров.
Используйте принцип «мыльной пены» для проверки плотности соединений на предмет возможной утечки газа. Для этого добавьте несколько капель моющего средства в небольшое количество воды, и протрите этим раствором области соединений, резервуаров и проводящих трубок. При наличии утечек газа будут образовывать пузырьки.
Обеспечение эффективной эвакуации следов газа.
Необходимо провести оценку эффективности вентиляции помещения и воздухообмена. В определённых случаях могут потребоваться меры, направленные на усовершенствование имеющейся системы вентиляции для снижения уровня остатков газа в воздухе помещения. Некоторые системы кондиционеров вообще не обеспечивают воздухообмен, а работают по принципу рециркуляции имеющегося воздуха.
Обеспечить полную информационную поддержку рабочего персонала относительно возможных рисков осложнений, ассоциированных с хроническим воздействием закиси азота.

Резюме

Седативный эффект закиси азота позволяет оптимизировать процесс лечения пациентов с имеющимся страхом проведения стоматологических вмешательств. Применение данного газа аргументировано целым рядом преимуществ и лишь незначительным количеством недостатков. Понимание принципов снижения действия оксида азота на персонал клиники также является важным фактором его эффективного использования. Стоматологи должны быть полностью осведомлены о новых фактах и базовых понятиях применения «веселящего газа» в своей повседневной практике, при этом обращая особое внимание на мониторинг концентрации данного газа в воздухе рабочей среды. Если Вы хотите больше знать о местных ограничениях относительно критических значений закиси азота, актуальных для Вашей страны или региона, – рекомендуем обратится за информацией в соответствующие органы контроля качества предоставления стоматологический и медицинской помощи.

Авторы: Ann Brunick, RDH, MS Morris S. Clark, DDS, FACD

Показания к лечению под ЗАКС

Одним из главных преимуществ закиси азота является ее безопасность: газ выводится из организма в кратчайшие сроки и в неизмененном состоянии. Для выхода из состояния седации не требуется специальных антидотов, что очень важно при лечении зубов у детей. Через 10–15 минут маленький пациент возвращается к привычной жизни и не ощущает побочных эффектов. Лечение зубов с закисью азота детям проводится очень часто и имеет ряд показаний.

Боязнь стоматолога. Любое лечение под седацией позволяет уменьшить страх перед врачом. Мало кто из детей не волнуется перед приемом, поэтому седация является идеальной процедурой для снятия стресса.
Дошкольный возраст. В совсем юном возрасте запрещают или не рекомендуют применение сильнодействующих препаратов и транквилизаторов. В этом плане закись азота является более выигрышным решением.
Выраженный рвотный рефлекс. Веселящий газ не только не провоцирует, но даже подавляет рвотный рефлекс.

Специалисты рекомендуют использовать закись азота в стоматологии детям не более 1 часа. За это время можно выполнить довольно большое количество манипуляций, в том числе пролечить пульпит или периодонтит. Если же требуется более длительное или комплексное лечение, то его лучше разбить на несколько этапов.

Когда лечение под закисью азота будет эффективно?

1. Возраст старше 3-х лет. Малыши психологически не готовы к такому виду манипуляций и могут испугаться.

2. Ребенок садится в стоматологическое кресло сам — без панического страха и истерики, но при этом испытывает легкий дискомфорт. В этом случае кислородная смесь поможет расслабиться и отвлечься от неприятных ощущений.

3. Носовой тип дыхания. Маска должна находиться на лице на протяжении всей процедуры, плотно закрывая нос. Это обусловлено тем, что действие газа наступает постепенно. Сначала пациент дышит чистым кислородом, потом анестезиолог постепенно меняет соотношение газов, повышая концентрацию азота. Если периодически снимать или поправлять маску, нужного эффекта не будет.

Противопоказания

Сегодня закись азота применяется почти повсеместно, и отзывы о процедуре в основном положительные. Во многом это произошло потому, что для использования данного газа не требуется специальной лицензии, которая обязательна для других видов седации с применением психотропных веществ. Из-за этого ЗАКС порой воспринимают довольно легкомысленно. Между тем, эта процедура имеет внушительное количество противопоказаний и ограничений, которые необходимо держать в уме, чтобы избежать осложнений и побочных эффектов:

слишком маленький возраст пациентов — ЗАКС не рекомендуется детям младше трех лет;
болезни верхних дыхательных путей (простуда, насморк, ринит, синусит);
аденоиды;
отит в стадии обострения;
черепно-мозговые травмы (за 3 месяца и ранее до начала лечения);
судороги и эпилепсия;
отсутствие возможности контакта с врачом — при проведении ЗАКС врач должен понимать состояние и реакцию ребенка;
индивидуальные проявления реакции (судороги, аллергия, обратная реакция).

Побочные действия ЗАКС, как правило, связаны с индивидуальной реакцией организма ребенка на компоненты смеси. Случается, что вместо расслабленного и спокойного состояния мы получаем обратную реакцию: гиперактивность, резкие движения, панические состояния. В таком случае следует немедленно прекратить подачу газа, поскольку существует высокий риск нанести вред ребенку и только усилить его страх перед стоматологическим лечением. При проявлении аллергических реакций (одышка, кашель, покраснение) врач также должен прервать процедуру и дать пациенту антигистаминные препараты.

Технология проведения низкопоточной газовой анестезии

Аспекты низкопоточной анестезии активно обсуждаются специалистами на протяжении последних десятилетий. Интерес к данной проблеме появился вновь благодаря развитию новых технологий. Привлекает внимание исследователей и такие факторы низкопоточной анестезии, как экономичность, физиологичность и экологичность.

В последнее время в медицине стали использоваться весьма эффективные парообразные анестетики: десфлюран, изофлюран, севофлюран, этран. Появился и ксенон (медицинский) — газообразный анестетик последнего поколения. В связи с этим, применение высокопоточной анестезии, которая традиционно использовалась в медицинской практике, стало нецелесообразным.

Тем не менее повсеместное внедрение низкопоточной анестезии в российских клиниках осложняется из-за отсутствия современной наркозно-дыхательной техники. Как выяснилось, в нашей стране не производятся наркозные аппараты, которые могли бы обеспечить проведение анестезиологических мероприятий по минимальному газовому потоку. Справедливости ради стоит отметить, что и импортное наркозное оборудование не может обеспечить проведение анестезии с применением ксенона.

Согласно статистическим данным, в российских лечебных учреждениях за год проводится более 3 млн анестезий, большая часть из которых выполняется с использованием высокопоточных технологий, что крайне расточительно как в экономическом плане, так и нецелесообразно экологически. Более того, данный метод по своей сути противоречит физиологии человека. К тому же, большинство российских анестезиологов не владеют основами низкопоточной анестезии.

Рис. 1 Анестезиологическая рабочая станция Aisуs CS2

Немного истории

Попытки применения полностью закрытого контура в ходе анестезии предпринимались медиками уже давно, когда наркозные аппараты были далеки от совершенства. Но в полной мере оценить достоинства низкопоточного метода врачи смогли только в 70-ые годы прошлого века, с появлением более совершенного наркозного оборудования и технических средств, позволяющих осуществлять интраоперационный контроль концентрации парообразных и газовых анестетиков.

В нашей стране газовую анестезию по закрытому контуру впервые стал применять Т. М. Дарбинян, выполняя операции на сердце у детей, но более широкое использование метод получил спустя годы, в конце 90-х, и только в тех клиниках, которые имели наркозно-дыхательные системы зарубежного производства.

Минимально-поточный наркоз ксеноном впервые вошел в отечественную практику в 1992 году. Его использовали в ГКБ имени С. П. Боткина доктора Н. Е. Буров и Д. А. Джабаров. Применение ксенона показало несостоятельность отечественных наркозных установок, адаптированных исключительно к высокопоточной анестезии. До 2003 года в России сертифицированных наркозных аппаратов, пригодных для использования ксенона, не было вообще. И только к концу 2003 года такая аппаратура стала применяться.

С появлением изофлюрана, сневофлюрана, десфлюрана и других галогеносодержащих анестетиков, в России стали внедрять, хоть и не очень активно, низкопоточную анестезию с использованием аппаратов, как правило, зарубежного производства. Но сертифицированной техники под ксенон среди них по-прежнему не было. В последнее время в отечественной медицине появились и успешно используются наркозные аппараты, рассчитанные на анестезию по закрытому контуру на основе 4-х жидких и 2-х газовых анестетиков.

Серийное производство подобных наркозно-дыхательных установок в России позволит существенно сократить техническое отставание от развитых зарубежных стран в области анестезии.

Виды дыхательного контура

На основании решения Международной комиссии по стандартизации, дыхательный контур может быть реверсивным и нереверсивным. Исходя из функциональных особенностей, он бывает:

открытым;
полуоткрытым;
полузакрытым;
закрытым.

К реверсивному контуру специалисты относят: полузакрытый, маятниковый и полностью закрытый, к нереверсивному — открытый и полуоткрытый.

Самой оптимальной для проведения низкопоточной анестезии у детей и взрослых считается циркуляционная система. Ее разновидности определяет величина потока свежего газа. Если газовый поток выше метаболической потребности в кислороде и степени поглощения прочих газовых анестетиков, то наркозная система функционирует по закрытому контуру. Если же поток свежей газовой смеси более чем в 1,5 раза превышает значение МВЛ, то циркуляционная система работает по полуоткрытому контуру, что препятствует накоплению углекислого газа даже при отсутствии адсорбера.

Величина газового потока определяет следующие разновидности анестезии:

высокопоточная, с потоком газа более 6 л в минуту;
среднепоточная, с потоком газа более 3 л в минуту;
низкопоточная, с потоком газа более 1 л в минуту;
минимальная, с потоком газа менее 1 л в минуту.

Анестезия может выполняться по закрытому контуру, если поток свежего газа и его поглощение имеют равные значения.

Фармакокинетика газов

В организме человека закись азота не подвержена метаболизму. С момента поступления в контур она в течение 20 минут поглощается тканями. По мере насыщения тканей закисью азота, ее дальнейшее поглощение снижается, и останавливается на уровне пологой кривой. Поглощение закиси азота тканями рассчитывается по специальной формуле.

Ксенон имеет более низкий коэффициент растворимости, чем закись азота, поэтому он поглощается тканями в три раза меньше. Организм человека состоит из неоднородных тканей, и коэффициент растворимости у них разный, поэтому точно рассчитать объем растворимого ксенона достаточно сложно. Например, у больного 10 кг жировой ткани. В ней может дополнительно раствориться до 1700 мл ксенона, общий объем газа в этом случае составит 8400 мл. Предположительно, для достижения концентрации ксенона до 70% пациенту весом 80 кг требуется примерно 8400 мл ксенона. Затем произойдет динамическая стабилизация уровня анестезии. Данного объема анестетика будет достаточно для поддержания хирургической стадии анестезии по закрытому контуру на 2–3 часа. При этом герметичность контура не должна быть нарушена. Важно также отсутствие открытой раневой поверхности. Создается ситуация, уникальная по своей сути, когда поступивший в организм пациента анестетик удерживается в нем при стабильной наркотической концентрации и участвует в многократной рециркуляции в закрытом контуре.

Элиминация ксенона происходит достаточно быстро. По истечении всего лишь 5-ти минут через легкие пациента выделяется до 95% всего ксенона, растворенного в организме. Больной пробуждается через 2–3 минуты после прекращения подачи газового анестетика.

Важно отметить, что фармакокинетика ксенона при низкопоточной анестезии требует дальнейшего изучения и уточнения, исходя из особенностей органов и тканей. Следует учитывать их выраженную, среднюю и низкую перфузию, разную степень растворимости газа в тканях, быстроту элиминации анестетика и период его посленаркозного действия.

Особенности низкопоточной газовой анестезии

По окончании обычной премедикации и интубации выполняют денитрогенизацию чистым кислородом, общий объем которого составляет 50–60 л, концентрация альвеолярного азота снижается до 0,5%. После денитрогенизации газовый ток кислорода устанавливают из расчета 4 мл на каждый килограмм массы тела больного. Газоток анестетика (закиси азота или ксенона) рассчитывают в четырехкратном повышении по отношению к газовому току кислорода.

Спустя 15 минут, уровень закиси азота составит 65–70%, и наступит стойкая наркотическая концентрация данного анестетика. При ксеноновой анестезии стойкая наркотическая концентрация этого вещества достигается намного быстрее. На это потребуется около 5-ти минут.

Достигнув стойкой наркотической концентрации анестетика, производят коррекцию газового потока до минимальных потоков под контролем фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Его уровень не должен быть ниже 30%. Минимальный газовый ток сохраняется на протяжении всего периода анестезии. Минут за 15–30 до окончания хирургического вмешательства подачу ксенона прекращают, но подключают аппарат ИВЛ по закрытому контуру. После операции ксенон выводится из организма пациента с помощью чистого кислорода, который подается газотоком 3–4 л в минуту. Выдыхаемый ксенон поступает в специальный адсорбирующий блок, где он утилизируется. По истечении 2–3 минут после завершения подачи ксенона пациент приходит в сознание. Низкопоточная анестезия ксеноном обходится в десятки раз дешевле, чем среднепоточная анестезия.

Технические требования к наркозному оборудованию

Исходя из конструктивных особенностей, различают два вида респираторов, входящих в состав наркозных аппаратов ингаляционного типа:

с непрерывной подачей газа;
с прерываемой подачей газа.

Стоит отметить, что многие модели наркозного оборудования импортного производства не в состоянии обеспечить низкопоточную анестезию, если общий поток снижается до уровня 500 мл в минуту. Это обусловлено тем, что в период экспирации при недостатке газонаркотической смеси происходит подсасывание окружающего воздуха в дыхательный контур. Этим создается угроза опасного течения газовой анестезии.

В требованиях Международной Комиссии по стандартам отражено, что при эксплуатации респираторов обязательно нужно выполнять корректировку общего газового потока. Наркоз с применением ксенона становится при этом более дорогостоящим, поскольку используется большой объем газа. По этой причине экономически более выгодным будет такая наркозно-дыхательная установка, в которой предусмотрено поступление газа в дыхательный контур в период экспираторной фазы дыхательного цикла.

Лечение зубов у детей под закисью азота: как оно проходит?

Как уже было сказано, применение закиси азота происходит практически повсеместно. Несмотря на относительную простоту процедуры, проводить ее должен только лицензированный врач-анестезиолог. Кроме того, если клиника предлагает услугу седации, должен дежурить и врач-реаниматолог, который может оказать первую помощь в случае возникновения необходимости. Процедура начинается с подготовки. За 10 часов до седации нужно прекратить прием пищи и прийти в клинику на голодный желудок. Если ребенок маленький, то подготовка к седации идет в игровой форме, чтобы не напугать и не смутить его. Сам процесс седации с закисью азота начинается с того, что сначала подается стопроцентный кислород с определенной скоростью. Затем добавляется закись азота: его концентрация колеблется от 30 до 50 %. Затем врач вводит местную анестезию, так как ЗАКС призвана успокоить ребенка и убрать стресс, а обезболивание проводится отдельно. В процессе лечения врач общается с ребенком, контролирует его состояние и при необходимости просит совершать определенные действия. После окончания манипуляций подача закиси азота прекращается, и через 10–15 минут газ полностью выходит из организма.

Несколько рекомендаций перед использованием закиси азота-кислорода

Если Вам или Вашему ребенку предстоит процедура седации необходимо:

во-первых, нужно ограничить употребление пищи перед визитом (достаточно слегка перекусить), т.к. полный желудок может стать причиной головокружения или легкой тошноты;
во-вторых, следует предупредить стоматолога о заболеваниях дыхательных путей, если таковые имеются, поскольку они могут препятствовать достижению эффекта седации.

Врачи нашей клиники бережно и профессионально проведут седацию с использованием закиси азота-кислорода так, что посещения стоматолога станет для Вас приятной и желаемой процедурой!

Низкопотоковая анестезия представляет собой методику проведения ингаляционной анестезии (обычно в составе комбинированной), при которой фракция возврата газовой смеси в реверсивный контур составляет не менее 50% от изначально вдыхаемого объема. В этой связи некорректными представляются определения, в которых низкопотоковая анестезия рассматривается как ингаляционная анестезия с потоком свежего газа менее 2 л/мин (по другим — менее 1 л/мин), так как для пациентов с невысокой массой тела (дети младшего возраста) такой поток не приведет к рециркуляции дыхательной смеси, следовательно, низкопотоковой такая анестезия считаться не может.

Наряду с вышесказанным, для взрослых пациентов выделяют понятие минимально-потоковой анестезии (поток свежего газа 0,5 л/мин) и анестезии по закрытому контуру (поток кислорода 250 мл/мин).

Основной предпосылкой к распространению низкопотоковой анестезии послужило появление современных дорогих ингаляционных анестетиков, в частности, севофлюрана. Очевидно, что использование низких или минимальных потоков газа-носителя позволяет в десятки раз сократить использование ингаляционного агента. При этом фармакоэкономический эффект такая методика имеет только в том случае, если длительность анестезии составляет не меньше двадцати минут.

Все наркозно-дыхательные аппараты, предлагаемые нашей компанией (модели Ather 6, Ather 6D, Ather 7 и Ather 7D/C) позволяют проводить низкопотоковую и минимально-потоковую ингаляционную анестезию.

Одним из обязательных условий для проведения низкопотоковой анестезии является наличие полноценного газового мониторинга. Обязательно должны мониторироваться вдыхаемая и выдыхаемая концентрация кислорода, углекислого газа, ингаляционного анестетика и закиси азота (если она используется). Вторым условием для проведения низкопотоковой анестезии является герметичность дыхательного контура, так как при наличии сброса дыхательной смеси (обычно на уровне контур-пациент) проведение анестезии с низкими потоками свежего газа будет невозможным. В связи с последним требованием возможно использование только герметичных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей (интубационная трубка или ларингеальная маска).

Методика низкопотоковой анестезии без использования закиси азота включает в себя следующие этапы. Вначале идет фаза высокого потока (4–5 л/мин), которая может занимать около 10 минут, в зависимости от используемого анестетика и данных пациента. Соотношение концентраций кислорода и воздуха при этом обычно 1:3. Испаритель при этом ставят на высокие (но не максимальные) концентрации анестетика, до достижения целевого значения МАК. По их достижении поток свежего газа уменьшают до 0,5–1 л/мин, увеличивая при этом концентрацию анестетика на испарителе (для изофлюрана до 6 об. %, для севофлюрана — до 5 об. %). В дальнейшем ориентируются на показатели концентрации анестетика на выдохе. После окончания основного этапа вмешательства, примерно за 10 минут до окончания операции испаритель выключают и поддерживают прежний поток свежего газа. Пациента переводят на спонтанное дыхание русым способом или при помощи режима поддержки давлением (PSV). За 5 минут до экстубации остаток ингаляционного анестетика вымывают высоким потоком свежего газа (5 л/мин и более), после чего наступает пробуждение пациента.

Если используют закись азота, то методика несколько меняется. Начальная фаза высокого потока производится с использованием кислорода и закиси азота в соотношении 1:2. Испаритель при этом устанавливают на средние цифры концентрации ингаляционного агента (1,5–2 об. % для изофлюрана и 2–3 об. % для севофлюрана). Длительность данной фазы может составлять около 10 минут. По достижении необходимого значения МАК (или ориентируясь непосредственно на концентрацию ингаляционного агента на выдохе) поток свежего газа уменьшают до 0,5–1 л/мин, при этом соотношение закиси азота и кислорода меняется на 1:1. В дальнейшем анестезию ведут, ориентируясь на показатели концентрации ингаляционного агента и закиси азота на выдохе. Следует помнить, что концентрация кислорода на вдохе не должна падать ниже 50% при потоке свежего газа 0,5 л/мин. За 20-30 минут до окончания операции выключают испаритель, оставляя при этом поток свежего газа низким. Пациента переводят на спонтанное дыхание, а затем вымывают оставшиеся анестезиологические газы при помощи высокого потока (5 л/мин и более) за 5–10 минут до экстубации.

При потоке свежего газа 0,5 л/мин и менее необходимо учитывать объем газа, который забирается из контура с целью последующего анализа, так как его средняя скорость забора может достигать 200 мл/мин при использовании газоанализатора обходного потока. Поэтому для проведения минимально-потоковой анестезии желательно использовать аппараты, обладающие функцией возврата анализируемого газа в контур. Некоторые модели наркозно-дыхательных аппаратом самостоятельно возвращают исследуемый газ, другие же требуют присоединения дополнительной линии в контур для возврата.

Медицинские интернет-конференции

Цель: изучение возможностей новых методов анестезии в стоматологии

Задачи: 1. Изучить историю возникновения стоматологии как самостоятельной отрасли медицины 2. Изучить проблемы необходимости лечения молочных зубов 3. Изучение современных методов седации 4. Изучение показаний в использовании закиси азота в детской стоматологии 5. Изучение противопоказаний в использовании закиси азота в детской стоматологии.

Как отдельная самостоятельная дисциплина, стоматология сформировалась не так давно – в начале 20-го века. Это произошло благодаря слиянию таких направлений медицины, как зубоврачебная и челюстно-лицевая хирургия. Однако история стоматологии уходит корнями в Древний мир, когда предпринимались первые попытки лечения болезней зубов. В России стоматология получила свое развитие в эпоху Петра 1, который почерпнул много новых знаний во время путешествий по странам Европы и привез из-за границы разнообразные приспособления для лечения зубов. Хотя первая школа стоматологов в Петербурге открылась лишь в 1881 году. И уже спустя несколько лет из нее было выпущено несколько сотен квалифицированных зубных врачей.

В 20 веке стоматология, сформировавшись в отдельную науку, начала развиваться семимильными шагами. В итоге на сегодняшний день существует множество прочных и эстетический материалов, а врачи способны восстановить практически любой дефект твердых тканей или зубных рядов. Ортодонтия на сегодняшний день может исправить практически любые недостатки прикуса. Развитие местной анестезии и внедрение новых сильных анестетиков позволило сделать практически все манипуляции безболезненными, что очень сильно облегчает лечение. Больные зубы встречаются не только у взрослых, но и у детей. Поэтому детская стоматология одно из актуальнейших направлений современной стоматологии.

Некоторые родители считают, что нет никакой необходимости беспокоиться о заболеваниях детских молочных зубов. Ведь молочные зубы все равно выпадут, сменятся постоянными и не стоит с ними возиться. Это заблуждение. Плохие молочные зубы непременно приведут к проблемам с постоянными зубами. Если возникает вопрос — лечить больной зуб или удалять, ответ однозначен — лечить. Раннее удаление молочных зубов должно проводиться только в крайних случаях, так как это ведет к ряду серьезных нарушений. В первую очередь — к затруднению прорезывания основного зуба. Происходит нарушение развития прикуса, дикции, лицевого скелета, формируются косметические недостатки. Очень важно предупреждать разрушительные процессы и, при необходимости, удалять очаги инфекции из полости рта. Присутствие огромного количества гнилостных и других болезнетворных бактерий во рту ребенка снижает иммунитет, повышает риск возникновения многих заболеваний. И наоборот, если у ребенка здоровые зубы, он реже подхватывает всевозможные ОРЗ, снижается риск заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому так важно следить за состоянием зубов у ребенка. Но ребенка не так просто привести на прием к стоматологу и уговорить его дать возможность врачу сделать все необходимые манипуляции, тем более, если ребенок уже имел негативный опыт и в таких случаях на помощь приходят современные методы, широко используемые в стоматологии.

С появлением современных технологий седации стоматологи могут обеспечить своим пациентам по-настоящему бесстрессовое лечение.

На западе наиболее часто в детской стоматологии используется закись азота — кислородная седация (ЗАКС). Закись азота — инертный газ, с едва уловимым сладковатым запахом, в смеси с кислородом он обеспечивает самую безопасную и безвредную для пациента седацию. В стоматологии ЗАКС регулярно используется с 1948 года, а в настоящее время в 80 % случаев у детей применяется именно этот тип седативного воздействия.

Подача закиси азота осуществляется с помощью специального оборудования. Аппарат представляет собой ротаметр, позволяющий регулировать соотношение газов в смеси, резервный мешок, дыхательный контур с носовой маской и источник газов (баллоны или централизованная система). Выдыхаемые пациентом газы эвакуируются высокоскоростным отсосом.

Показаниями для использования ЗАКС в детской практике являются:

· Необходимость в снятии умеренного страха перед стоматологическим вмешательством у ребенка, способного к сотрудничеству. Обычно это дети старше 3 лет.

· Первое лечение у стоматолога, что позволяет сформировать стереотип нестрашного лечения.

· Повышенный рвотный рефлекс.

· Травматичные вмешательства (местная анестезия, удаление, препарирование кариозной полости).

· Длительное лечение.

Противопоказаниями к ЗАКС являются:

· Сильный страх у ребенка после полученного негативного опыта лечения у стоматолога и нежелание идти на контакт с врачом.

· Слишком ранний возраст ребенка, когда он не готов к сотрудничеству.

· Психические заболевания и интеллектуальные нарушения, препятствующие возможности договориться с ребенком.

· Нарушенное носовое дыхание (аденоиды, ОРВИ). Ребенок будет дышать ртом и не сможет пользоваться носовой маской.

· Переполненный желудок, так как возможно возникновение тошноты и рвоты. Последний прием пищи должен быть осуществлен за 2 часа до начала седативного воздействия.

· Гипервозбудимость, поскольку есть вероятность возникновения парадоксальной реакции на седацию.

Обладая определенным опытом, врач, анализируя поведение ребенка во время консультации, может прогнозировать, какое воздействие окажет ЗАКС на пациента. Важно помнить, что успешное применение ЗАКС возможно только в сочетании с применением техники управления поведением. В игровой форме происходит примерка маски. Врач объясняет ребенку в доступной форме, что с ним будет происходить. Важно получить добровольное согласие пациента на то, чтобы он надел маску: это первая составляющая успеха. В детской практике применяются ароматизированные маски, маски различных расцветок, что делает выбор и саму процедуру более приятными.

Введение в состояние седации начинается с подачи 100%-ного кислорода со скоростью 4—6 л/мин., с постепенным добавлением закиси азота. Допустимая концентрация закиси азота составляет 50 %. Наиболее оптимальное соотношение, при котором можно проводить запланированное лечение, — это 30 % закиси азота и 70 % кислорода. Однако регулировка концентрации закиси азота зависит от эффекта, и в каждом случае это индивидуальный показатель, который фиксируется в карте. После начала ингаляции кровь насыщается газом за 5—7 минут. Отличием ЗАКС от других седативных препаратов является быстрое наступление седации и отсутствие следового эффекта, закись азота полностью элиминируется из организма в течение 5—10 минут вдыхания.

Для проведения самых неприятных и болезненных процедур, таких как удаление зуба, с диагнозом «периодонтит», возможно временное повышение концентрации закиси азота до 50 %. Закись азота обладает анальгетическим эффектом и потенцирует действие местных анестетиков. Даже если ребенок испугался, почувствовал неприятные ощущения, после окончания манипуляции он быстро успокаивается и дает возможность спокойно продолжить лечение. Применение ЗАКС позволяет проводить сложное и достаточно длительное лечение. Например, лечение пульпитов с последующим восстановлением композиционными материалами или стандартными коронками в одно посещение. Завершение работы необходимо проводить на следах закиси азота. Выход из состояния седации должен быть плавным и завершается ингаляцией 100%-ного кислорода в течение 5—10 минут. В это время доктор может общаться с ребенком, закрепляя у него положительные впечатления от посещения клиники. Эффект ЗАКС обусловлен неспецифическим угнетением ЦНС.

Комфортное, расслабленное состояние; приятное настроение; мягкие, раскованные, заторможенные движения тела; отсутствие сопротивления; углубленное дыхание; снижение двигательной активности глаз, легко фиксируемый взгляд; сниженное восприятие звука — все это симптомы седации. Пациент может быть дезориентирован и легко поддаваться внушению. Применение ЗАКС существенно облегчает процесс прохождения лечения, как ребенку, так и врачу-стоматологу. У детей формируется позитивное отношение к стоматологическому приему, что прививает им культуру стоматологического здоровья. Перед детским стоматологом открываются новые перспективы проведения более качественного, объемного, спокойно протекающего лечения!

На сегодняшний день в Саратове зарегистрировано 103 стоматологические клиники, в 12-ти из них ведется детский прием. В стоматологической клинике «Практик» применяется закись азота.

Вывод: закись азота является одним из актуальнейших методов седации, помогающий облегчить прием, как врачу, так и пациенту. Этот способ анестезии распространен в США, Канаде, на Западе, в Центральных городах России, а в Саратове, к сожалению, применяется только в одной клинике.